丛慧芳教授酒煎仙方活命饮灌肠法治疗寒凝血瘀型痛经的临床观察

赵佳琪，高强，刘凯莉，丛慧芳

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

痛经是临床常见病，又称“经行腹痛”，是指女性每逢月经期间及其行经前后而出现的周期性的小腹疼痛、拒按，或腰骶部酸胀痛楚难忍，或痛甚昏厥。中医古籍里对痛经有着独到见解。《景岳全书·妇人规》有云：“经行腹痛，证有虚实”。《诸病源候论·妇人杂病诸候》有“……故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”。现代医学又把痛经分为原发性痛经和继发性痛经两种。其中原发性痛经(primary dysmenorrhea)又称PD，前列腺素与白细胞介素的增高是PD的主要发生机制[1]。继发性痛经则与子宫腺肌病密切相关，由于腺肌病患者多伴有激素水平紊乱，若前列腺素、缩宫素、雌激素两两相互作用，则会刺激子宫平滑肌剧烈收缩[2],或致痛因子使中枢感觉神经更加敏锐，都会进一步让痛经加剧[3]。

寒凝血瘀证型乃各类疾病的常见病机。机体本身存在气血运行不畅，凝滞不通，加之经前、经期气血下注冲任，使得胞脉气血更加壅滞，简而言之，就是本应顺时而下之经血，未按时排出胞宫，最终停滞于体内，气血运行不畅或阻滞不通，出现经行腹痛(痛经)。由于该证型在临床中很常见，现代临床亦采用中医症候动物模型的研究方法对症候更深入了解，liu采取注射肾上腺素联合冰水的方法成功建模[4]，从而进行研究与探讨[5]。

导师丛慧芳教授认为灌肠是中医特色疗法的优势体现，早在《伤寒论》中曾记载，“阳明病，自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻,当须自欲大便，宜蜜煎导，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导也。”张仲景提出土瓜根加上猪胆汁等药物来灌肠的方法用来治疗阳明病的便秘，可知我们古人很早之前就已把灌肠疗法应用在实际临床当中，不过那时提出的是清肠清宿便的方法，我们现代又提出一种保留灌肠的新理念，让药液在尽可能的在体内保留。灌肠有着不经过消化道，避免胃酸对药的影响的优势[6]；也可以在直肠黏膜吸收药液后，促进血液循环，改善局部组织的营养；局部给药的浓度更高，让人体吸收更好[7]。而且真正可以从全身调节的角度，让汤药流注全身，直至病灶。中医古籍《类经附翼》中论述子宫“居直肠之前，膀胱之后”，且《医经精义》里绘制其图形，明确指出它位于“总束诸经”的带脉之下，乃小腹之正中，且它前直邻膀胱，后下通于直肠，最下口又连接阴道。灌肠可以真正的直达病所，对症治疗。从现代医学角度分析，女性的生理结构有其特殊性，直肠临近子宫，根据直肠静脉丛壁薄，缺乏外鞘，中小静脉没有瓣膜和静脉丛多等特点，使盆腔脏器的静脉系统像一个水网相连的沼泽，而且子宫和直肠阴道静脉丛相吻合[8]。故保留灌肠的方法对治疗女性疾病有着特殊优势。

仙方活命饮选自《校注妇人良方》，主治疮疡肿毒初起,功用为清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。此方可治疗肺炎、尿频、廉疮、疽证、痤疮或肛周脓肿、肝脓肿、阑尾脓肿、盆腔炎性包块、化脓性扁桃体炎及糜烂性胃炎等病证[9]。我们巧用此方活血止痛，祛瘀通经之疗效，用于临床当中。

酒，为米、麦、黍、高粱等和曲酿成的一种饮料，我国各地均产。《本草纲目》言：“酒，天之美禄也。曲面之酒，少饮则和血行气，壮神御寒，消愁遣兴，痛饮则伤神耗血，损胃亡精”[10]。

2018年10月—2019年3月，丛慧芳教授采用中医特色疗法——灌肠方法使用酒煎仙方活命饮，在黑龙江中医药大学附属第二医院妇科一门诊收治患者，选用治疗寒凝血瘀型痛经的患者42例，现汇报临床观察效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年3月于黑龙江中医药大学附属第二医院妇科一门诊治疗的寒凝血瘀型患者42例，随机分为治疗组、对照1组、对照2组,各14例，进行有差别灌肠治疗或经期口服洛芬代因缓释片两个疗程(3个月经周期为一个疗程)。嘱患者治疗前填写年龄﹑体重及自行按照VAS标准，对自己的痛经指数进行评分等基本资料。治疗结束后询问患者进行灌肠后有无肠道不适的治疗经历。并在治疗结束后的第一个月、第二个月、第三个月各组患者对自己的痛经程度重新进行VAS评分。治疗前三组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.5)，见表1。

表1 基本资料比较

1.2 病例选择

病例诊断标准：西医诊断符合《实用妇产科学》(第四版)[11]中痛经的诊断标准。中医诊断符合马宝璋教授主编的《中医妇科学》(第九版)[12]的诊断，确诊为寒凝血瘀型，经期小腹冷痛且拘挛成团，得温痛减，畏寒肢冷，舌暗，苔白，脉沉迟。病例准入标准：①符合中西医诊断标准;②排除否认其他脏器病史;③年龄在20到35岁的青壮年女性;④自觉已经影响正常的工作、生活;⑤自愿主动参与治疗。脱落排除标准;①治疗期间频繁肠胃不适后拒绝治疗;②服药间断，不遵循医嘱;③好转后拒绝继续治疗;④其他不可抗拒性因素。

1.3 观察指标与疗效评定标准

1.3.1 观察指标

①经系统不间断治疗，观察各组在治疗三个月后，对痛经疾病是否起到改善作用，治疗是否有效。②观察各组治疗三个月后，各自的治愈率;③治疗结束后的第一个月、第二个月、第三个月，患者根据VAS标准，对自己的痛经程度进行重新评估，两两比较差异性；④综合疗效比较。

1.3.2 疗效评定标准

参照中医药管理局发布的《中医妇科病证诊断疗效标准》相关标准[13]。治愈：疼痛消失，连续3个月经周期未见复发。好转：疼痛减轻或疼痛消失，但不能维持3个月以上。无效：疼痛未见改善。

1.3.3 VAS评分标准

全称视觉模拟评分法，主要在临床上用于疼痛的评估。使用一根10 cm的标尺，上面刻有10个刻度，标尺两头分别为0和10，0代表无痛，10代表无法承受的最剧烈的疼痛。

2 治疗方法

嘱患者治疗期间服从医嘱，中途不得间断治疗，亦不可进行其他口服药物治疗或物理治疗。治疗组和对照1组的患者在排空二便后均给予保留灌肠药物。治疗组若酒煎草药，则先采用医院统一购买的酒水将药物先进行浸泡，再进行常规煎煮草药。对照2组则直接常规水煎草药法煎煮灌肠药，其余同治疗组。备注：人体肠道耐受吸收药效的最佳温度为37～40 ℃，故应严格控制灌肠药温度，温度不可过高或过低。治疗组和对照2组的灌肠治疗时间选择在月经干净3天时进行，连续灌肠治疗14天。对照1组不进行灌肠治疗，仅在月经期间，每日规律服用洛芬代因缓释片，每日两次，一次两片。

2.1 治疗组治疗方法

首先确定患者参与治疗时间，选择在月经干净3 d时，开始进行治疗，连续14 d不间断；治疗3个月经周期为1个疗程，连续两个疗程治疗。科室统一选用从超市购买的桶装42°以下度数的白酒或黄酒，将未煎煮的草药完全浸泡在白酒或黄酒中，于阴凉处放置六小时以上，直至酒力完全渗入中药之中，最后把带有酒液的药物和酒一同下锅，按照常规灌肠药煎煮方法进行煎煮。随后再将带有酒液的药物连带酒液一起进行煎煮，煎煮方法同常规煎煮草药法。将煮沸后的药液放凉至40～42 ℃，每次取煎煮好的灌肠药液300 mL左右，药液滴至手背部温热且无不适感为佳。将一次性灌肠管打开挂在高处，将阀门关紧，将煮好的灌肠药物快速倒进灌肠袋内，防止液体温度下降过快，故此操作应迅速。嘱患者排空二便。此时在灌肠管头部15～20 cm的距离抹上润滑油或者香油，起润滑的作用，减轻患者的不适感。再将灌肠管插入肛门约15cm的长度，嘱患者侧卧位，最后打开阀门，使药液在30 min内滴完。主张患者保留灌肠的时间在30 min以上，保留时间越长，吸收效果越显著。

2.2 对照2组治疗方法

患者采用月经期间服用思为普·洛芬代因缓释片(西南药业股份有限公司，国药准字H20010516，每片含布洛芬0.2 g)，磷酸可待因12.5 mg来缓解疼痛。按照说明书剂量服用。在月经期间服用，晨起及晚饭后，温水送服。

2.3 对照1组治疗方法

仅按照常规灌肠药煎煮方法进行煎煮灌肠药物。其他治疗时间、灌注方法、注意事项与治疗组相同。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 脱落患者情况

治疗过程中3例患者脱落，治疗组有1例患者在病情有所好转后拒绝进一步治疗，对照1组中有2例患者因短期内治疗无效放弃治疗，39例患者顺利完成治疗并自愿进行回访。

3.2 治疗前后VAS评分比较

如表2。以上整体比较采用方差分析结果显示，治疗1个月差异均无统计学意义(P>0.05),治疗两个月和治疗3个月均有统计学意义(P<0.05)。

3.3 各组临床疗效比较

治疗组与对照1组、对照2组的总有效率，如表3。

表3 治疗结束后三组患者临床疗效比较(例)

4 典型病例

郭婷，女，33岁，于2019年1月7日于黑龙江中医药大学附属第二医院初诊。自述因3年前工作压力大后，经期小腹疼痛拒按。病人既往月经规律，月经血色紫暗有块，量少，常年小腹微凉，经期小腹疼痛难忍，伴腰酸加重、墜胀难忍，月经第一、第二日无法进行正常工作、生活，需卧床休息，须服用洛芬待因缓释片方可缓解。平素手足不温，畏寒肢冷，喜温拒按，口唇青白，食欲不振，形体消瘦，皮肤甲错，腰酸乏力，便溏，舌紫暗，有瘀斑瘀点，苔白，脉沉细。西医诊断：继发性痛经。中医诊断：痛经，证型寒凝血瘀。治疗：四诊合参患者口服痛经停方加减，及其他常规治疗，采取酒煎仙方活命饮加减灌肠。2月13，复诊，自述痛微减，手足回温，嘱继续同上治疗。4月7日，三诊，自述可以脱离服用待因缓释片，遂口服汤药调方，酒煎灌肠药加五灵脂10 g，去水蛭5 g,去地龙5 g。后再就诊，自述基本痊愈，不影响工作、生活。

5 讨论

5.1 痛经之寒凝血瘀型

妇女的经带胎产均以血为用，且寒邪易与血相搏而致病。寒邪分为内寒、外寒，外寒则是寒之邪气由阴户(即女性的阴蒂、大小阴唇、阴唇系带及阴道前庭)上客，与血相搏结，使胞脉阻滞，而致痛经；内寒是命门火衰，肾火不旺，故脾阳失于温煦，进一步运化失职，开合失司，则阳不化阴，瘀血内停而致痛经。

正值经期或行经之前后，出现小腹的周期性疼痛，或痛引腰骶，甚剧痛昏厥者，严重影响正常的生产、生活者，称“痛经”“经行腹痛”。而疼痛疾病又有“不通则痛”“不荣则痛的说法”，可分为虚实两型，痛经亦分虚实。经期或经前小腹疼痛难忍，排除其他脏器因素及妇科疾患，经色紫暗有块，血下痛减，畏寒肢冷，口唇青白，得温痛减，舌紫暗，苔白，脉沉迟，可提示为气滞血瘀之征象，此类型之痛经在临床治疗中很常见。

男属阳，女属阴，女子形体本不如男子强壮，抵抗外邪之正气难免不足，故阴寒之邪更易攻袭女性。寒邪犯头颈，则“头项强痛而恶寒”；寒邪犯肢体关节，则四肢活动不利伴疼痛；寒邪犯女子之小腹，则直侵胞宫，妇人腹痛、经行腹痛、产后腹痛等。北方地处寒冰之地，寒邪猖獗，易袭人体正气，北方女性痛经因寒邪侵袭更为多见。

5.2 仙方活命饮加减运用中配伍与用药

仙方活命饮选方出自《校注妇人良方》，本方虽有清热解毒之功，但却采其消肿溃坚，活血止痛之效。故在此应用时采取了原方去金银花、贝母、天花粉等清热类药物，倍用当归、黄芪以补气行血，加鸡血藤15 g,艾叶15 g,炮姜10 g增其温经散寒之功要，水蛭(烫)5 g,地龙15 g力擅走窜，破血力强，通经力大。

5.3 酒在中医治疗里的作用

事物具有两面性，过度饮酒与依赖当然有害健康，对心血管、肝肾脏器等可以产生不可逆转的损害，酒依赖在内的药物依赖在国际医学界被定性为一种慢性复发性脑病[14]；但适度饮酒或将它应用于中药汤剂之中，它又对人体有相当的益处或增加方剂的疗效，事半功倍。《白虎通义》曾记载，商代已有药酒出现。除了“酒”“醴”(li)之外，殷商时期还曾有“鬯”(chàng)。“鬯其酒”，可以解释为芬芳的药酒，可口的药酒，《白虎通·考点》是有文字记载的最早药酒[15]。

古方中提示酒煎用法“用酒一大碗，煎五七沸服”，现代临床研究中很多人化繁为简直接使用水煎，这极大降低此方之药效。在《说文》中记载：“醫，治病工也。殹，恶姿也；醫之性然。得酒而使，从酉。酒所以治病也。《周禮》有醫酒。”[10]且《汉书·食货志》也记载：“酒，百药之长”。酒是用谷物和曲所酿成的流质，其气悍，质清，味苦甘辛，性热，具有散塞滞、开方瘀结、消饮食、通经络、行血脉、温脾胃、养肌肤等功用。可见，对于治疗寒凝血瘀型痛经的治疗有很大帮助。

5.4 反思与思考

水煎仙方活命饮灌肠和酒煎仙方活命饮灌肠均对治疗寒凝血瘀型痛经疗效显著，但酒煎方法比水煎方法在治疗过程中效果更加显著。现代临床灌肠方法使用酒煎仙方活命饮除了应用于寒凝血瘀型痛经，亦可用于治疗慢性盆腔炎(凌氏、余氏观察其治疗过程中总有效率为97.5%)[16]、子宫内膜异位症(薛氏、马氏自拟方口服加灌肠)[17]，可见对妇科其他疾病的治疗影响深远。在其他学科的治疗也有独特长处，如溃疡性结肠炎、慢性便秘[18]，我们要在各疾病间和学科间融会贯通、互相学习。