囊周神经阻滞在髋关节手术中的应用

田 源，赵国庆，李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

近年来，高龄患者髋关节手术的围术期疼痛管理受到了越来越多的关注。髋关节的神经支配丰富，骨折和手术引发的疼痛较为严重，如何为患有合并症的高龄患者实施安全而有效的镇痛是一种挑战。区域阻滞具有缓解疼痛、麻醉效果优良、血流动力学稳定等优势[1]，因此被广泛推荐应用于此类手术的麻醉与镇痛。最新报导的囊周神经阻滞是一种可以阻滞股神经、闭孔神经的感觉分支，用于髋部手术镇痛的新型区域阻滞技术。尽管已有报道表明其临床效果，但有效性、安全性及对运动的影响方面仍在研究中[2-3]。

1 髋关节神经支配的解剖研究

支配髋关节的主要神经包括股神经(FN)、坐骨神经(SN)及闭孔神经(ON)及其分支。其中股神经的耻骨肌支进入耻骨肌后分成2-3支分布于肌肉及髋关节囊前侧，髋关节支在L4-L5水平进入髂肌，在支配髋关节囊之前走形于髂前下棘和髂耻隆起之间腰大肌肌腱的深面。坐骨神经的股方肌支于梨状肌下缘自坐骨神经深面发出，至股方肌上缘发出髋关节支，分布于髋关节囊后内侧。闭孔神经前支及后支主干均发出髋关节支，分布于关节囊前内侧[4-5]。此外还有臀上神经关节支支配髋关节后外侧，坐骨神经另一关节支支配后上侧[6]。Short团队发现，髋关节的感觉纤维主要分布在髋关节囊的前部[7]，尤其是股神经(FN)和副闭孔神经(AON)在发挥了重要作用。AON于L5水平穿出腰大肌内侧肌层，然后在髂耻隆起附近走行于腰大肌深面，之后进入髋关节前内侧囊[5]。有53.8%的病例会出现AON支配，其支配范围是髋关节的内侧[8]。这些解剖学研究，提示了上述神经可以作为髋关节镇痛的重要靶点，同时提示了可识别的骨性标志，为PENG阻滞奠定了理论基础。

2 PENG阻滞的提出及相关实验

Philip Peng等人于2018年根据腰丛分支神经发出的髋关节支的走行和分布特点，以及相应的骨性标志，提出了关节囊周神经(Pericapsular Nerve Group,PENG)阻滞的概念，即以阻滞股神经和副闭孔神经感觉纤维为目标、用于髋部镇痛的PENG阻滞技术[9]。其分别将10 ml和20 ml亚甲蓝注射到尸体标本中，发现注射液在髂腰肌和前髋关节囊之间的特定囊腔内扩散，浸润了股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节分支，呈现了囊周神经阻滞的体征[10]。在临床试验中，该团队对5例不同类型的髋部骨折患者，应用PENG阻滞均有效缓解了髋关节疼痛。操作方法为患者仰卧位，低频凸阵超声探头水平放置在髂前下棘处，逆时针旋转探头约45°,与耻骨支对齐。由外向内进针，针尖到达腰大肌肌腱和耻骨支之间的肌筋膜间隙后，缓慢给药20 ml。结果患者在髋关节屈曲和直腿抬高至15°时的数字评分量表(NRS)疼痛评分(0-10分)，平均减少了7分，而没有出现股四头肌无力。以上实验证明，PENG阻滞能有效阻滞髋关节前侧感觉，并保留运动能力，具有动静分离，有效镇痛的效果[9-10]。

3 PENG阻滞的临床研究现状

PENG阻滞提出后，国内外即开始了对其临床效果的实验研究，将其应用于围术期的不同阶段，取得了进一步的研究成果。现总结如下。

3.1 PENG阻滞的术前应用

国内研究者于2019年共收集了22例拟在腰麻下行髋关节置换术的老年髋部骨折病人，均于腰麻前接受超声引导髋关节囊周神经阻滞，注入0.5%罗哌卡因 10 ml。结果为阻滞后5分钟、翻身侧卧时的静息与运动NRS评分均较阻滞前明显降低[11]。Utsav Acharya[12]等报告了10例患者，PENG阻滞前均有明显疼痛，阻滞10分钟后，主动运动时NRS评分降低到1-3分，完全可以配合医生进行腰麻体位的摆放，证明PENG阻滞是髋部骨折体位性疼痛镇痛的绝佳选择[12]。1例患者在术前接受了持续PENG阻滞镇痛，首次注射20 ml局麻药，5 min后视觉模拟疼痛评分(VAS)由10/10降至3/10，7 ml/h的速度连续输注，静息和运动VAS分别为0/10和2/10，无需阿片类药物，持续镇痛120 h，直至手术[13]。以上研究显示出PENG阻滞令人满意的术前镇痛效果，但试验病例数较少，且均缺乏对照组以阐明该技术相对其他阻滞镇痛技术的优越性。

3.2 PENG阻滞的术中及术后应用

国外报道了2例髋关节置换术病例，即在全身麻醉后使用20 ml 0.25%布比卡因完成PENG阻滞，术中平稳，未追加静脉镇痛剂，仍达到了满意的镇痛效果[14]。有团队在骨盆区域的手术中，选用大容量(30 ml 0.25%布比卡因)PENG阻滞通过扩散显示出腰丛阻滞效应，替代了股外侧皮神经(LFCN)、臀上皮神经阻滞，同时复合全身麻醉，术中顺利，2例患者术后24 h的NRS评分分别为2/10和3/10，仅使用对乙酰氨基酚而未用阿片类药物镇痛[15]。也有病例报道了全麻后，30 ml PENG阻滞联合5 ml 0.25%布比卡因LFCN阻滞。术中血流动力学稳定，术后未使用除乙酰氨基酚以外的镇痛药，24-48 h疼痛评分满意[16]。

除了上述辅助全麻外，PENG阻滞联合局部浸润麻醉(LIA)，为全髋关节置换术提供术中麻醉也是可行的。10例ASA I-II级的全髋置换术患者，采用PENG阻滞及关节周围组织的LIA，顺利完成手术麻醉，出血量100-600 ml，无术中并发症或局麻药中毒症状，术后仅需酮洛芬镇痛，与之前报道的常规全身麻醉相比，可促进髋关节功能恢复，减少术中失血和不良事件的发生[17]。由此可见，PENG阻滞可减少术中及阿片类药物的用量及相关副作用，但以上试验样本量小，且缺乏与其他技术的对比，以及最佳剂量的研究。

4 与其他阻滞方法的对比

在PENG阻滞提出之前，腰丛阻滞、髂筋膜阻滞、以及股神经阻滞均可有效地缓解高龄患者髋部手术疼痛。

腰丛阻滞对呼吸、循环等生理状态影响轻微，故在髋关节置换术中亦得到临床关注。有国外学者提出大容量PENG阻滞是否能达到腰丛阻滞效果的问题，并根据PENG阻滞实验总结了相对于腰骶丛阻滞的优点：可在仰卧位使用；注射点距离神经血管组织较远；在使用抗凝剂的患者更安全；双侧阻滞的可能性几乎为零[18]。但PENG阻滞是否可以替代腰丛阻滞以及可以在哪些手术和新适应症中使用，尚无文章进行对比研究，需要在解剖学，放射学和随机对照研究后得出答案。

髂筋膜阻滞操作简单安全，可不同程度阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，被广泛应用于髋关节手术辅助镇痛。Diakomi等[19]发现，对髋部骨折病人腰麻前的镇痛效果，髂筋膜阻滞组的镇痛效果优于使用芬太尼组。但髂筋膜阻滞的局麻药容量和总剂量偏大(0.5%罗哌卡因 40 ml，共计200 mg)[19]，可以推测与PENG阻滞相比，局麻药中毒的风险也更大。Kumar 等[20]发现相比传统FIB，在腹股沟韧带上髂前上棘的改良，疼痛评分更低，所需局麻药物容量相对较少，减少了局麻药物引起的不良反应[20]。但FIB会阻滞到运动神经， 导致股四头肌、内收肌无力，降低患者运动功能，且依靠扩散作用间接起效，故推测其与PENG阻滞相比，存在起效时间、作用、运动能力的差异。

5 PENG阻滞的问题

由于阻滞髋关节囊前部的疼痛靶点，而且避免了对运动能力的干扰，PENG阻滞的出现为髋关节的围术期镇痛提供了新的改进方向，但仍有问题有待研究。

首先，有报道[21]表示在进行PENG阻滞后，2例患者无法进行直腿抬高，出现股四头肌无力的现象，获得了与Philip团队不一致的结果。表明，尽管该技术针对感觉分支，具有保留肌力的优势，但由于髂筋膜和股神经均位于PENG阻滞目标区域的上方，存在大剂量用药后，无意间影响运动功能的风险。第二，髋关节骨折患者，往往合并使用抗凝药物，PENG阻滞是否同样安全，还有待证实，需要在临床环境中个性化评估风险和收益，不能过度简单化。此外，PENG阻滞的目标深度约为4-6 cm，通常需要使用凸阵探头提供充分更宽的视野范围帮助定位骨性标志，有学者建议使用该探头先扫查更为远端的髋臼或股骨头的弯曲轮廓，然后再返回近端定位髂耻隆起的线形轮廓[22]。其次是使用局麻药的容量问题，在Philip Peng 的试验中描述的区域阻滞靶点是AON和FN的关节分支，尽管通过理论推测以及标本染色实验表明，局麻药可以向内侧扩散到耻骨肌和闭孔外肌之间的平面，即闭孔神经髋关节支所在位置，但具体多少容量可以实现对闭孔神经的阻滞，达到更加完善的镇痛效果，仍有待进一步实验研究。同时，PENG阻滞靠近股骨头，需要更为严格的无菌技术，避免灾难性的感染。若为前入路的手术方式，连续PENG阻滞置管，也会干扰手术视野。

6 总结及展望

PENG阻滞可以阻滞髋关节囊前部的感觉纤维及副闭孔神经，而不影响股神经、闭孔神经主干。已有的临床病例报道，都表明其在术前、术后镇痛，辅助全身麻醉或硬膜外麻醉，减少阿片类药物的使用及不良反应等方面的优势。但尚缺少大样本，前瞻、对比实验，明确其在使用抗凝剂的患者的安全性，最低有效容量、起效时间等问题。相信通过不断研究与完善，PENG阻滞将会更好地应用于髋关节手术的麻醉与镇痛。