桥臂病变的临床病因学研究进展

王 娟综述， 张美娇， 王剑锋审校

桥臂又称小脑中脚(middle cerebellar peduncle,MCP)，是3对小脑脚中最大者，是连接大脑皮质和脑桥、小脑的中继站。近年来，关于桥臂病变的病例报道及研究明显增加，本文主要对桥臂病变的临床病因学研究进展进行探讨及总结。

1 桥臂的解剖及血供特点

1.1 桥臂的解剖特点 桥臂位于桥脑被盖部外侧，由连接桥脑和小脑的纤维束组成。纤维的排列分为横向和纵向，纵向由皮质脊髓束、皮质脑桥束、皮质延髓束组成，穿过桥脑中央腹部，桥脑核与纵向纤维形成桥脑小脑束，向后延伸并从桥脑后方横向穿过桥脑中线进入小脑，呈扇形至小脑半球和桥旁，同时桥脑核通过内囊和大脑脚接受大脑皮质的非交叉投射，调整躯体动作的协调、精准[1,2]。

1.2 血供 桥臂的血供主要由小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉(SCA)供应，AICA和SCA的末端在此连接成网，形成供血分水岭区域。由于该部位变异多，小脑后下动脉(PICA)也可参与分水岭供血，75%的AICA起源于基底动脉(BA)，少数源于椎动脉(VA)，也可见AICA和SCA共同起源于VA，极少数由BA发出的小血管代替，几乎没有侧支循环。

2 临床病因学

2.1 脑血管病 桥臂梗死约占脑梗死的0.12%[3]，可能与其特殊的组织结构及血供相关。梗死机制并不完全明确，单侧桥臂梗死多见，约占所有桥臂梗死的94.4%，且66.7%合并后循环其它部位梗死，孤立单侧桥臂梗死和双侧桥臂梗死相对少见[4]。孤立单侧桥臂梗死大多见于AICA梗死[5]，占所有AICA梗死的的0.9%[6]。眩晕和小脑性共济失调是AICA梗死的突出特征，且常伴有听力受损，还可有外展神经、面神经麻痹、Hornor征等。Katsuhiko等[5]认为AICA的主要梗死机制是AICA或其分支动脉粥样硬化导致近端血栓形成或心源性栓塞，当狭窄位于BA近端或VA远端时，大动脉粥样硬化是主要原因，当狭窄位于VA的近端时，动脉到动脉栓塞为主要机制。此外，孤立的AICA支配区梗死的发病机制可能是基底动脉粥样硬化斑块延伸至AICA阻塞管腔，AICA合并其它部位梗死的发病机制可能是颅内外大动脉狭窄或闭塞导致的低灌注[7]。双侧桥臂梗死大多以个案报道为主[8,9]，临床表现与单侧桥臂梗死的症状无明显差别。学者们对双侧桥臂梗死的机制进行了几种思考：其一是VA狭窄或闭塞导致BA血流减少，AICA和SCA灌注不足，导致栓子清除障碍；其二是BA血栓延伸至AICA开口处阻塞其分支；其三是当BA严重狭窄后，后交通动脉开放，侧支循环形成，而桥臂位于分水岭区域可能出现代偿不足，选择性累及单侧或双侧桥臂。此外，亦有其它少见病因如椎动脉夹层、大动脉炎、CADASIL等相关的双侧桥臂梗死病例报道。

2.2 中枢神经系统脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病是神经轴突横断或受损后，出现髓鞘脱失、崩解的过程，可见于华勒氏变性、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化等。华勒氏变性(wallerian degeneration,WD)是桥臂最常见的脱髓鞘疾病，常继发于脑桥梗死后[10,11]。其病理生理过程包括物理和化学分解[12]：第一阶段发生在前4 w，轴突发生物理降解；第二阶段发生在第4周～第14周，髓鞘蛋白发生分解，髓鞘脂质保持完整，组织处于疏水状态；第三阶段，髓鞘脂质分解、胶质增生，组织处于亲水状态；第四阶段，数年后组织体积逐渐萎缩，在影像上表现为脑干萎缩。急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一组免疫介导的、多灶性、弥漫性的中枢神经系统白质脱髓鞘为主要特点的急性炎症性脱髓鞘疾病，临床主要表现为意识障碍和精神行为异常，也可出现局灶神经功能缺损，影像学可见颅内弥漫性多灶性病灶，增强可见环形和结节样强化，病灶多分布于皮质下、脑干、小脑和脊髓等，桥臂常受累。多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病，表现为反复发作的神经功能障碍，病情多次缓解、复发，每次复发后加重，最常见的病变部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，亦可累及桥臂，表现为听力下降、急性前庭综合征[13]。

X-连锁肾上腺脑白质营养不良(X-ALD)是一种X连锁隐性遗传病，临床表现为精神症状、运动障碍、视力及听力下降、肾上腺皮质功能低下等，头部MRI表现为双侧顶枕叶对称分布的蝶翼样T2及FLAIR高信号，可累及双侧桥臂[14]。渗透性脱髓鞘综合征(ODS)又称脑桥中央髓鞘溶解症(PM)，通常认为是严重低钠血症纠正过快导致的脑桥髓鞘损伤，不少学者认为糖尿病性高渗也可继发。2019年，Machado等[15]报道一位由糖尿病性高渗导致的PM患者，以步态及上肢共济失调和左侧偏瘫为首发症状，头部MRI显示桥脑中央病灶和双侧桥臂对称病灶，T2及FLAIR高信号，经过严格控制血糖及物理治疗后病情改善。原发性胼胝体变性(MBD)是一种罕见的脱髓鞘性疾病，常见于慢性酒精中毒患者，临床主要表现为精神异常、认知障碍、步态异常、癫痫或情绪障碍等，影像学主要表现为胼胝体的对称性改变，累及桥臂的病例罕见。2018年Yaoyao Shen等[16]报道了一位累及双侧桥臂的MBD患者，2017年吴杰等[17]入组的57例MBD患者中，只有1例累及双侧桥臂。获得性肝脑变性(AHD)是由各种进行性肝病引起的以帕金森综合征、共济失调和其它运动障碍为特征的进行性神经系统综合征，病变可累及桥臂，头部MRI表现为T2、FLRIR、DWI桥臂高信号，Kazuhiro Ishii等[18]认为这可能是血管源性水肿导致的脱髓鞘改变。

2.3 中枢神经系统变性疾病 累及桥臂的中枢神经系统变性疾病以多系统萎缩(MSA)最常见，临床上分为以帕金森病症状为主的MSA-P和以小脑和自主神经症状为主的MSA-C。MSA-P患者头部MRI脑桥基底部高信号明显低于MSA-C，壳核外侧缘高信号和壳核后外侧低信号明显高于MSA-C，桥臂对称高信号和大脑皮质广泛低信号在两种分型上没有明显差异[19]。脆性X相关震颤/共济失调综合征(FSTAX)是X智力发育迟缓1(FMR1)基因的5’非编码区的预突变范围(55Y200)中的CGG重复扩展所致，主要表现为小脑共济失调、意向性震颤、执行功能障碍、脑萎缩，桥臂可受累[20]，头部MRI显示桥臂T2高信号，其它典型影像学表现为大脑、小脑、胼胝体和脑桥萎缩。伴有视神经萎缩的Charcot-Marie-Tooth病即遗传性运动感觉神经病变VI型(HMS，VI)，是由MFN2基因突变引起的，表现为双眼视力下降、四肢近端肌肉萎缩，该病可能累及双侧桥臂[21]，是因为MFN2基因参与线粒体运输，突变后导致线粒体运输不足，脑白质由相对较短的细胞体轴突组成，因此与脑白质相比，病变可能只发生在桥臂。克雅氏病(CJD)是一种遗传易感性疾病，特征性表现是痴呆、肌阵挛，脑电图中可见周期性同步放电，头部MRI可表现为T2基底节区、双侧桥臂高信号，小脑及皮质萎缩[22]。另外，有报道MT-CYB基因缺失的线粒体脑肌病患者可合并桥臂病变[23]。

2.4 中枢神经系统占位性病变 桥臂的原发肿瘤临床并不多见，主要有多形性黄星细胞瘤、中枢神经系统淋巴瘤、脉络丛乳头瘤(CPPs)等。多形性黄星细胞瘤是一种罕见的胶质源性肿瘤，治疗一般以手术为主。2018年，Shruti Gupta等[24]报道了一位16岁多形性星黄细胞瘤患者，症状表现为渐进性视力下降、头痛，头部MRI显示左侧桥臂囊实混合性肿块，术后患者预后良好。中枢神经系统淋巴瘤的典型表现为头痛及认知功能下降。2018年，姜委委等[25]报道了1例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者，前两次入院头部MRI可见双侧桥臂对称性高信号，诊断为中枢神经系统脱髓鞘疾病，第3次复查头部MRI显示右侧桥臂呈团片状，T1、T2高信号、FLAIR高低混合信号，周围可见水肿带，脑桥受压，增强扫描可见“握拳样”强化，病理活检确诊为中枢神经系统淋巴瘤。脉络丛乳头瘤(CPPs)大多数起源于脑室系统，桥臂罕见累及。Christian Saleh等[26]报告了1位CPPs患者，表现为恶心、呕吐6个月，间歇性眩晕、食欲减退，第一次头部MRI提示第四脑室占位，行手术治疗及病理学检查，诊断为Ⅱ型非典型CPPs，7 y后再次出现阵发性眩晕伴眼震，复查头部MRI提示左侧桥臂占位性病变，再次手术并行病理活检结果同第一次。

2.5 中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统感染性疾病是病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管引起的急性或慢性炎性疾病。结核感染累及桥臂的病例罕见，发病机制不明确，有学者认为[27]是感染继发脱髓鞘改变。胶质病和脑萎缩是神经梅毒病理学的常见现象[28]，也可能导致桥臂病变[29]，被认为是胶质改变，可能是一种神经脱髓鞘改变。另外，EB病毒、呼吸道合胞病毒累及桥臂的病例也有报道。

2.6 其它 随着MRI影像技术的广泛应用，有关桥臂的不明性质病变的报道逐渐增多。2020年，Joon等[30]报道了因食用樟脑丸导致双侧桥臂对称性病变的病例，可能是毒素超载导致的非特异性的退行性改变。此外，海洛因脑病也可累及桥臂，被认为是海洛因中毒继发的脑脱髓鞘改变[3]。

综上所述，桥臂病变的病因复杂多样，可涉及脑血管病、脱髓鞘疾病、神经系统变性疾病、肿瘤、感染、中毒、代谢等，临床表现相似，需要在临床上仔细询问病史、结合查体、影像学检查等，谨慎做出诊断。