国内失语症患者的语言韵律研究进展

郑 晨 郑力瑾 肖永涛

浙江中医药大学医学技术与信息工程学院听力系，浙江杭州 310053

失语症，是由于脑部器质性损伤，导致大脑语言区域及相关区域（语言中枢）受到损伤，而造成原语言功能受损或者丧失、缺失的一种语言障碍综合征，包括对语言的感受、表达等某一方面或几方面的功能障碍[1]。常见原因有脑血管病变、脑外伤等。失语症患者大多都存在口语表达障碍，表现为语量少、发音不清、错语、语法错误和韵律异常问题。语言韵律异常会影响失语症患者言语表达的清晰度和可懂度。

1 韵律的概念及功能

韵律是语言学的一部分，是言语的整体特性，研究整个言语链成分中的音调、强度和（或）高于音素（音节、词组、句子）水平的言语组合长度变化[2]。词组中的韵律信息也被称为超音段信息，可以通过超音段的协调变化体现韵律特征[3]。韵律特征主要包括语调、节奏和重音特征，这些特征可以在汉语的多个层次中得以体现。在音位层面表现为区分语义的汉语四声调；在语句表达中，连续的声调组合成若干音节调型，即语调。它能够体现语句的连贯性、节奏起伏和抑扬顿挫等整体特征。

韵律包括口语韵律和情绪韵律，言语信息通常通过口语韵律传达。运用语调能传递出表达者的语义和态度；重读可突出语句中的重点内容，语义深度伴随着重读程度而加深；停顿则用来切分语流，保持说话者节奏。情绪韵律倾向于表现情绪状态，是韵律中更容易被感知的部分。我国的失语症韵律研究目前主要集中在口语韵律部分。

韵律在社交沟通中的功能有三种：语法功能、语用功能和情感功能。语法用来组织句子，表达层次；语用通过重音等方式强调信息；情感功能通过改变语调和语速，传递说话者的情绪。失语症患者的韵律异常是由于不能按其功能要求控制发音的韵律，即在发音时，对语调、强度和持续时间等方面的控制不足或不协调[4]，从而使患者信息传达不到位，对失语者的日常交流构成阻碍，需要及时进行有效干预。

2 失语症患者的韵律特征相关研究

汉语韵律特征在多个语音水平上具有差异化的体现。在音节水平上，主要为汉语四声调的变化；在音节组合层，表现为语调旋律模式的起伏变化。因此汉语的表达理解与韵律密不可分。国内学者对于失语症患者的韵律特征主要从四声调、语调、重读、语句表达与理解等方面进行研究。

汉语是一种典型的声调语言，汉语的声调可以区分语义、体现频谱的变化。20世纪90年代，高素荣[5]提出了声调错语的概念，认为布洛卡失语症患者表现出比韦尼克失语症患者更严重的言语韵律的控制障碍。其对一组左颞顶损害的失语者复述障碍研究中发现，有少数患者出现声调异常，但单纯的声调错误相对于音位性错误较少。那么存在声调障碍的患者中声调错误分布情况如何？崔刚[6]使用“汉语失语症患者检查表”分别对传导性失语者和布洛卡失语者的语言功能进行对比，发现二者均为音位性错误出现较多，仅有17%的语音错误中出现声调异常。细分声调错误发现，布洛卡失语者和传导性失语者均表现为上声错误次数最多，其次为阴平，而阳平与去声无明显区别。然而另有研究[7]对1例左顶叶、左顶深部梗死的失语症患者研究发现，患者阳平、上声出现错误次数最多，大部分被阴平代替。虽结果略有不同，但说明了不同声调的发音难易程度不同，上声发音错误率高，阴平发音难度较小，且人与人之间有差异。不同类型失语的韵律障碍同样存在区别，有学者研究发现布洛卡失语对比韦尼克失语，韵律失常，语调平淡较显著[8]。田鸿等[9]使用词汇对16例失语症患者四声调进行检查发现，流畅性失语症朗读正确率好于非流畅性失语症患者。除了有四声调表达障碍外，同时还存在四声听理解障碍。且四声调朗读正确率好于听理解正确率。

失语症患者使用不同地区的方言也可能影响其韵律特征。例如闽南语方言患者倾向于用较平的语调代替起伏的语调[10]。这一结果印证了阴平声调对于患者相对简单，并与上述使用普通话的患者结果一致，且患者出现了字的本调与变调分离现象。粤语的语调系统相比汉语要复杂一些，对粤语传导性失语症患者的评估显示，患者的声调与韵律的保留比声母和韵母多，这个结论与普通话传导性失语者的韵律研究得出相类似。粤语声调的保留与声调、声母及韵母的感知障碍有关，感知错误引起的语言理解问题，最终导致声调异常发音[11-12]。另一方面，张妍[13]通过比较正常人与以维吾尔语为母语的左脑损伤失语症患者的双音节词重音韵律参数特征，发现失语症患者存在重音损伤。在患者与重音相关的韵律参数中，音长与双音节词第一和第二音节的音强表现基本一致。基频波动起伏较小，但基频整体偏高且主要集中在220 Hz以上。音节与音节之间界限不清，提示停顿节奏异常。停顿常常指示语调单位边界的存在[14]，随着重读程度加深，语义深度会有提高，上述患者停顿、重读异常具体表现为声音平直、无抑扬顿挫，无法突出语句重点。总结以上，汉语方言大多同样是声调语言，语言加工的机制相似，在声调加工部分，都倾向于用无起伏、易发音的声调代替其他声调，且都存在因声调感知障碍引发的发音问题。

为了考察韵律在句子理解和表达中的损伤程度，学者们[15]对汉语失语者句法保留进行检查，发现其存在句法的表达与理解障碍，理解较表达保留完好，基础的句法结构可得以保存。即大部分患者基本结构句功能无异常。另有研究[16]令受试者对每个陈述句的主语和宾语分别进行提问，分析其疑问句的提问表达能力，并根据《汉语失语量表》制定标准进行评分。结果显示失语法组患者对疑问句的理解与表达功能损伤程度明显高于正常组，表达能力损伤更甚。据此推测失语症患者语法结构和功能受到损伤，对语法成分的组合能力障碍。

3 失语症患者韵律障碍的机制与定位

在对语言韵律的加工中，不同信息的加工需要两个半球的分工协作，大脑也因此在加工中存在偏侧化现象。失语症患者韵律的损伤机制较复杂，涉及到加工的各个层面。对于韵律在大脑中的通过什么线索进行分工协作，目前仍存在不同的理论假说，包括功能单侧化假说、声学线索假说、整合假说以及两阶段模型。

韵律中的语调加工同样有两种观点，一是基于声学线索的假设：根据韵律特征如时间、频谱、语速来区分位于哪一半球。右半球主要处理音调变化及基频信息，左半球负责加工时长。二是基于功能的假设，功能假设存在两种观点：①句子水平的语调加工位于大脑右侧，词汇水平语调加工则位于左侧。②当较多的言语信息附着于声调时，大脑具有左脑优势；若言语信息较少，语调侧重于声调作用，则偏向于右脑。武惠香等[17]采用BOLD-fMRI对卒中后运动性失语者进行定位研究发现，左侧颞上回、左侧顶下小叶、左侧颞中回，可能参与了语音的编码、语义的提取过程。失匹配负波（mismatch negativity，MMN）是考察听觉信息和口语韵律神经机制的重要指标，其可以反映听觉信息早期加工的主要脑成分。任桂琴等[18]使用MMN分析的结论部分支持“功能假设”，研究发现，当疑问语调跟随在二声调字词后时，MMN无法被明显识别，即语调变化难以被自动识别。齐佳凝[19]的研究印证了这一结论，并补充认为声调变化位于陈述语调上更容易被受试者感知。根据MMN分布部位，推测额叶和中央区域受损的失语症患者疑问句语调较陈述句表达困难。其认为，当言语中存在与词语有关的语调信息时，汉语加工主要由左脑负责。由于汉语加工属于语言加工过程，有一定右脑优势，二者结合呈现出双侧激活。另有研究[20]同样支持“功能侧化假说”，他们对布洛卡氏失语患者的疑问句语调采用语音片段辨识检查，认为失语症患者语调相对正常，音段保留较多，但声调损伤相对严重。说明声调与音段由不同区域进行处理，且声调或是具有语言区别性特征的音高，可能与布洛卡区有更紧密的联系，由此推测失语症患者可能存在语调处理障碍，而不是基层结构受损。

那么汉语声调表达机制是否也会出现大脑偏侧化现象呢？刘丽等[21]采用双耳分听的方法检查汉语被试者的结论显示，左脑相对来说倾向于普通话声调处理，但处理声调信息同样在右脑的工作范畴以内。通过ERP对声调知觉检查发现，相比之下四声调中阳平和上声右脑优势略明显。由此推测音高变化的差异会影响声调的加工机制[22]。戴华浩[23]两两对比普通话和粤语左脑损害组和右脑损害组及正常对照组，发现左右两侧半球损伤导致的普通话和粤语声调表达障碍相类似，粤语损伤组与普通话损伤组相比较也无差异，提示粤语和普通话在大脑内的声调加工处理机制类似。非流利型失语者声调错误较流利型多，结合不同失语症类型的损伤部位，推测声调表达与左额下回后、中或前部、额中回后部或额上回等区域关系密切。其认为声调并不具有明显的大脑左侧或右侧优势，是大脑综合感知和表达的结果。

由此可见，韵律作为语调、重音、节奏等相互作用的结果，其损伤的机制比较复杂。韵律受左右脑共同作用，韵律信息加工在大脑的处理是多层次的、动态的过程。汉语的声调处理与语调处理机制存在相似性，同时由于声调加工相对具有左脑偏侧化，两者综合体现为双侧激活。目前国内对左右半球韵律加工机制研究中，较多研究从语言声调激活部位进行实验。对于其他角度，如语调加工持续时间、停顿与节奏以及汉语声调与连续语调如何相互作用等还需深入发现。

4 失语症患者韵律异常的干预措施

失语症患者的心理健康也会因日常沟通障碍而存在隐患，对失语症患者韵律的干预不仅能够改善失语症患者语言的流畅度，也可以提高患者与他人交流的信心。

言语常规训练中的韵律部分，包括但不限于重音训练、声调训练等。重音训练可以通过练习不同语调起伏类型的语句来恢复情绪韵律，如感叹句、疑问句等。声调练习针对声音低平且起伏小的患者，可配合使用乐器的音阶旋律变化来进行训练。肌无力或过度紧张的患者，经常出现发音气流弱、停顿异常，因此需要控制其言语的节奏与速度，如跟随乐器的节奏，并鼓励其逐字逐句完成发音过程。

除了常规干预手段之外，目前音乐疗法也逐渐成为一种公认有效的物理干预措施。音乐疗法[24]主要是通过音乐的节奏感、旋律性加强患者对声音的感知。现如今失语症常用的音乐治疗包含定向音乐支持训练（directed music-supported training, SIPARI）、旋律语调疗法（melodic intonation therapy, MIT）以及语音音乐治疗（speech-music therapy for aphasia, SMTA）。国内以MIT较为多见。李舜等[25]研究结果显示旋律语调治疗后患者表达、听理解、复述和阅读能力有明显改善。结合言语训练还可改善自发言语和命名能力[26]。对于非流畅性失语症患者，旋律语调疗法能促进其语言和表达流畅性，且在不同的治疗阶段选择适应该阶段的音乐及治疗方法会有更好的效果[27]。音乐疗法不仅在言语表达方面改善显著，在听理解、阅读方面也有明显的效果[28]。有研究对同时给予音乐疗法和语言训练的实验组和给予单纯语言训练的对照组进行对比发现，非流畅性失语患者治疗后较治疗前实验组与对照组AQ值都有显著的增长[29-30]，但结果表明对照组自发言语能力与听理解能力改善情况较实验组不明显。

国内学者将旋律音乐疗法融合进传统的中医针灸形成音乐电针疗法。将音乐电流通过毫针通入穴位，同时给患者播放产生音乐电流的音乐，结果显示音乐电针组干预效果较对照组更加显著。对于小儿失语症患者采用音乐治疗配合语言训练，其康复护理效果同样优于传统语训组，同时还发现音乐治疗可以提高患儿的发声练习频率、发声质量以及语言功能[31]。

除了以上较为普及的方法，还有一些干预措施经试验证明对失韵律者有效。如李薇薇等[32]测试非流畅性失语症患者对四字叠词成语和非叠词成语的表达敏感性并对齐进行成语朗读训练，发现成语作为训练素材有更好的韵律感、节奏感和运用的广泛性。叠词成语使该字发音被延长，发音速度减慢以及重复发音，能够增加吐字的清晰程度，更好的分辨每个音节。对朗读速度有一定的调节作用，可以提升患者的信心，达到训练目的。小组治疗结合常规言语治疗对非流畅性失语症患者的生存质量、语言交流能力、抑郁情绪均有改善[33]。孙伟铭等[34]尝试对运动性失语症患者进行工作记忆刷新功能训练，干预结束后，其言语流畅性得到了较好的改善。

5 小结

汉语是全世界使用人口最多的语言，大约有1/5的人口使用汉语。汉语的韵律既与其他语言存在一定的相似性，也有其独特性。但是目前有关韵律及韵律损伤方面的研究，大多是针对英语体系来进行的，不能完全体现汉语韵律的特征。汉语失语症患者韵律损伤的相关研究相对较少，已有文献多是对汉语声调表达及其发生部位机制的研究，且由于韵律与句法的复杂关系使得现有的研究缺乏深入，而对于汉语韵律损伤后的重音、节奏以及情感韵律方面的研究尚有欠缺。因此关于失语症患者的韵律研究还有待于更多学者从不同角度，采用不同方法，进行深入系统的研究。