亚急性期血压变异性与缺血性脑卒中相关性研究进展

刘贝贝 曹文慧 吴艳艳 张鑫淼 邝笑笑 康婷婷 武玉芝 张婷婷 安 宁 杨印东▲

1.牡丹江医学院，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院神经内科，黑龙江牡丹江 157000

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是脑卒中最常见的类型，约占我国脑卒中的70%，发病后的致死、残疾率高达33%[1]。高血压不仅是IS的主要危险因素，也和IS患者的预后直接相关。卒中发生时大脑自我调节功能受损，血压过低可能会减少侧支循环流向缺血半暗带的血流，血压过高则可能会促进脑组织水肿的发生[2]以及出血转化的增加[3]，可见动态血压波动与梗死后病灶的动态发展关系密切。目前国内外主要使用血压变异性（blood pressure variability，BPV）来表示血压波动的程度，但引起卒中后血压变异性的原因仍有争议，可能涉及到压力感受器的敏感性[4]、自主神经系统的调控、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性及高盐负荷[5]等因素的影响。

1 血压变异性

BPV指在各种生理及病理因素影响下血压波动的程度，通常通过24 h动态血压监测获得，BPV最常用的指标有标准差（standard deviation，SD）及变异系数（coefficient of variation，CV），CV通过平均血压除血压平均值的标准差乘以100%（CV=SD/平均血压×100%）获得。根据IS发病进展时期，血压变异性的监测分为急性期血压变异性和亚急性期血压变异性。

2 血压变异性与缺血性脑卒中目前研究进展

2.1 不同类型血压变异性与缺血性脑卒中患者预后相关性研究进展

2019年，Wang等[6]通过荟萃分析发现，收缩压变异性（SBPV）可能在增加卒中风险中具有重要的额外作用。同样Havenon等[7]对1891名IS患者随访90 d后，发现急性期SBPV对卒中后神经功能恶化的影响较舒张压变异性（DBPV）更为明显。然而，Minhas等[8]研究发现IS患者3个月的不良预后不仅与急性期SBPV相关，与卒中后24 h的DBPV同样显著相关，且坐姿时更为明显。可见目前关于急性期不同类型血压变异性与IS患者预后的议点较多，但具体到哪种亚急性期BPV与IS患者预后的关系更为密切，目前国内未见报道。

2.2 血压变异性与缺血性脑卒中不同梗死部位相关性研究进展

目前关于BPV与IS梗死部位的研究也有些许差别。Lundholm等[9]通过对406名IS患者入院后前24 h动态血压监测结果进行分析，发现左半球梗死的IS患者的BPV更高。同样，Dicker等[10]对IS患者的BPV与卒中部位的相关性进行分析后，也发现左半球梗死的IS患者的BPV较右半球梗死的BPV更大。2018年，Kitamura等[11]对岛叶梗死和非岛叶梗死的IS患者的BPV进行研究分析，结果发现非岛叶梗死的IS患者的BPV更大。李宝丽等[12]通过对IS患者入院后3 h血压监测所获得的BPV与梗死部位的相关性进行研究，发现皮质下梗死的IS患者的BPV更大。以上都是基于急性期BPV与卒中不同梗死部位的相关研究，但对于亚急性期BPV与IS患者梗死部位关系的相关研究目前未见报道。

3 亚急性期血压变异性与缺血性脑卒中相关性分析

3.1 入院前期的血压可能存在误导性

目前关于急性期BPV与IS相关性的研究较多，但部分观点存在分歧。有研究[13-14]表明IS患者发作72 h内的BPV与早期神经功能恶化的发生独立相关。同样Kim等[15]通过对2173名具有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者进行BPV分析，发现BPV也是患者卒中复发的预测指标。然而，一项荟萃分析发现，入院后24 h内的血压变异性与卒中结局之间没有关联[16]。Zhang等[17]对592名IS患者入院后的前24 h进行动态血压监测后，也发现BPV与IS功能结局无关。相同的研究因素却出现矛盾的结果，部分原因可能是入院前期的血压具有误导性。住院前期患者的意识水平[18]、体力活动[19]以及库欣反应[20]、头痛[21]、感染[22]和入院相关压力所导致自主神经系统的失衡、交感肾上腺髓质通路的激活[23]、炎症细胞因子浓度的升高[24]等均可引起IS患者入院后血压水平的短暂波动。

3.2 亚急性期血压变异性与缺血性脑卒中关系更为密切

有研究[25]发现高达80%的IS患者在卒中后24 h内会出现反应性高血压。并在卒中后4～7 d内自发下降[26]。并且这种反应性高血压也可以作为IS患者预后的独立预测因子[27]。Tikhonoff等[28]对104例IS患者住院的第1天和第7天分别进行了24 h动态血压监测，发现血压从第1天的（150.5±19.5）/（85.7±11.3）mmHg降低到第7天的（139.6±19.3）/（80.0±11.7）mmHg，进 一 步 验证了卒中后血压的自发性下降。由此可以看出，在卒中发病一周内的血压不仅受固有血压和卒中的共同影响，也受到机体应激相关反应及反应性高血压的影响。

Naito等[29]对497例IS患者平均发病9 d时的24 h动态血压监测指数和出院后3个月的功能结局进行回顾分析，发现卒中后机体应激和反应性高血压消失，血压恢复平稳后，亚急性期BPV可以作为IS患者出院后3个月的预后指标。

同时Ye等[30]对动脉粥样硬化型IS患者的亚急性期BPV进行分析，结果发现较高的亚急性期BPV可能与大动脉粥样硬化的高风险相关，而大动脉粥样硬化恰恰是发生IS的独立危险因素。Fukuda等[31]通过对IS患者发病后4～10 d的血压资料进行回顾分析后，发现亚急性期BPV与患者的不良功能结局独立相关。同时一项回顾分析也表明亚急性期BPV可能会增加IS患者1年内卒中再发的风险[32]。

4 结论

以上研究表明，亚急性期BPV可能是IS发生、复发及预后的重要且潜在可改变的危险因素，但目前亚急性期BPV与IS患者预后之间的关系缺乏一定样本量的前瞻性研究。若证实亚急性期BPV与IS梗死部位或亚型相关并影响预后，可以提示临床医生在降低IS患者风险时不仅要考虑日间控制血压，还要考虑24 h控制血压，减少血压波动，为亚急性期脑梗死的预防和治疗提供指导，为临床提供更多循证医学证据。在实际工作中，鼓励家庭动态监测血压，开展个体化治疗改善患者的BPV，使更多的患者获益。