青岛市长期照护服务发展问题初探

姜 红

(青岛市社会科学院 城市研究所，山东 青岛 266071)

据第七次全国人口普查数据，青岛市60岁及以上人口为2042649人，占20.28%，其中65岁及以上人口已占14.20%。与第六次全国人口普查数据相比，60岁和65岁及以上人口的比重分别上升5.53和3.94个百分点，人口老龄化程度进一步加深，近两年老龄化率已超过22%。与此同时，平均每个家庭户人口为2.55人，较第六次全国人口普查减少0.24人。高龄人口的增长和家庭结构的小型化，使得老年人对于长期照护的需求逐步增加。青岛作为全国首批长期护理保险改革试点城市，对于长期护理服务进行了有益的探索和实践，但也存在城乡护理服务差距较大、部分护理机构护理质量堪忧等问题。需要进一步加强政策扶持，推动长期照护服务高质量发展。

一、青岛市长期照护服务发展概况

2018年，青岛市护理保险基金支出3.3亿元，其中支付职工生活照料费2874.4万元。自2012年护理保险制度实施以来，全市共有近6万老人成为长期照护的受益人。

(一)长期护理规章制度陆续出台

青岛市作为我国的老工业城市，老龄退休产业工人数量较多。2012年,青岛在全国率先试行“长期医疗护理保险制度”。2014年9月，发布《青岛市社会医疗保险办法》。2015年，配套实施《青岛市长期医疗护理保险管理办法》《青岛市长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》和《关于规范长期医疗保险经办管理有关问题的通知》等文件。同年，覆盖范围扩大到农村。2017年将重度失智老人纳入保障范围。2018年，印发《青岛市长期护理保险暂行办法》，升级为长期护理保险。以建立多元化筹资机制为前提，将生活照料纳入护理保障范围，“全人全责”长期护理保险制度初步形成。2019年和2020年，有关长期护理的地方标准体系逐步建立完善，已出台涉及机构管理、照护需求等级评估操作、考核等标准规范。申请5个省级地方标准立项。

(二)受益人群分布情况

青岛市失能、半失能老人得到专护和院护照护的比例较低，大致每年5000多位老人，再加上得到居家照护和巡护照护的老人,目前享受照护待遇的老人为2.95万,多为居住在城镇的老人。而未能纳入照护体系的失能老人大部分居住在农村社区。由于长期照护机构特别是主城区以外的长期照护机构不足，长期照护服务的供给不能够适应日益严峻的人口老龄化、高龄化和长寿化趋势和随之而来的不断增长的失能老人的照顾需求。①从青岛长期护理保险的受益人区域分布来看，截至到2018年底，市北区、李沧区、市南区享受长期护理人员最多高，占全市享受护理人员的84.2%。①针对农村失能失智老人照护难题，青岛市于2019年出台《关于进一步完善长期护理保险政策推进居民护理保险工作的意见》，提高参保居民护理保险待遇，侧重支持农村开展护理保险业务。

(三)护理费用资金来源与支出水平

2019年、2020年青岛市筹资基本在每年14亿元左右(主要来源于职工，职工每年支付4亿—5亿元，结余较多)。2021年起，每年12.5亿元左右(减少职工筹资，做实居民筹资，增加职工居民调剂金，将来主要用于支付居民费用)。青岛发展长期护理服务的空间仍然很大，现在所能提供的长期护理服务距离实现长期照护服务的全覆盖、保基本、多层次、可持续发展目标还相差很远，应以多层次服务提供为突破口，以缩小城乡照护服务差距为出发点，提升照护服务的资金支撑水平，开拓更加多元化的照护服务项目。

二、青岛市长期照护服务体系建设存在的主要问题

青岛市失能、半失能老人得到长护险专护和院护照护的数量较少，大致每年5000多人，再加上得到居家照护和巡护照护的老人,共计3万人左右。据相关部门测算，青岛市重度失能失智老人有6万—8万人。也就是说,只有不到半数的重度失能失智老人享受到了长护险照护服务。长期照护服务的供给不足，难以适应日益严峻的人口老龄化、高龄化和长寿化趋势，无法满足不断增长的失能失智老人的照顾需求。

(一)护理员多数未经过系统护理培训，数量不足，难以满足市民多层次护理服务需求

庞大的失能失智老人群体中，9成以上选择居家照护服务。由于专业照护人员明显不足，能够提供专业居家照护、巡护的护理人员缺口很大，有消费能力但却购买不到专业的照护服务已成为亟待解决的问题。至2019年底，青岛市共有护理保险服务人员近1.67万人。其中，医师和护士人数总额超过1.38万人，而护理员不足3000人。从机构护理员来看，多为农村妇女和城市退休工人，普遍学历低，绝大多数未经过照护专门培训。护理员月基本工资在4000元左右，工作辛苦程度与工资水平不匹配，招聘缺口大且流动性较大的问题一直存在。当前的护理队伍建设无法满足百姓日益增长的多层次护理照料需求，迫切需要进行长期护理需求评估，并相应推出护理人员培训教育规划。

(二)部分机构护理质量堪忧

按照国际惯例，一个护理员原则上照护3位失能失智老人。然而，事实上，部分养老照护机构一个护理员甚至照顾8—10位老人。由于劳动强度大，导致照护质量严重下降。这一点从辅助老人进餐和个人清洁来看十分明显。对于具备吞咽功能障碍的老人，本应加强其吞咽功能训练，有的照护机构却较早给老人插胃管，因为没有足够多的护理人员花费较多时间帮助老人慢慢进餐。有的护理员夜间对老人疏于照顾，不仅不能及时给老人翻身，而且不能及时给老人清洁卫生，缺乏基本的责任心。以上这些现象表明，照护的最关键点在于护理员的素质，这是决定照护质量的最核心要素。因此，制定严格的服务规范并加强监管十分必要。

(三)城乡发展差距大，农村失能失智老人难以就近获得照护服务

农村医疗照护资源短缺，服务能力跟不上，留守老人特别是失能失智老人面临诸多生活困境。由于医疗卫生网络结算程序尚未延伸到乡镇卫生院，影响了农村失能失智老人获得巡护及其他服务，农村老人及其子女的获得感明显不足，而他们中多数人经济状况较差，是最需要整个社会给予关爱的重点群体。

三、推动照护服务高质量发展的建议

党中央、国务院高度重视养老服务。2019年4月，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》印发，为打通“堵点”，消除“痛点”，破除发展障碍，健全市场机制，持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，确保到2022年在保障人人享有基本养老服务的基础上，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求，老年人及其子女获得感、幸福感、安全感显著提高，从六个方面提出了相应的举措。从青岛市来看，要着重从以下几个方面提升照护服务质量和百姓获得感。

(一)加大政策支持力度

1.加快青岛市长期照护机构地方标准的制定。着力提升长期照护机构服务标准化、规范化水平，设定24小时规范化服务流程、服务标准，明确进行医疗干预、使用医用耗材的种类、数量、操作规范及使用的前提，最大限度地预防并延缓失能失智。确定入住老人的饮食标准，食材进行统一采购，严格限制改变老人的进食方式，保证更多老人保留自我进食的权利；护理员工作时间应科学安排，限定每个护理员服务失能失智老人人数上限，规定夜间最低服务次数，以及规定保证老人卫生清洁生活环境的其他事项等。明确长期照护机构监管牵头部门及相关部门的职责，对监管事项、频率、方式等作出具体规定，并通过社工、志愿者的经常化探视，提出护理改进意见，以使机构管理更加规范，督促机构提升照护水平。对于数次督导检查不合格的养老照护机构，要强制永久退出，不再具备进入行业的资格。

2.制定鼓励家庭内部照护服务提供政策。政府相关部门以及长期照护保险管理方应重视家庭内部的照护服务提供，并在此基础上设计相应政策，鼓励支持家庭成员提供长期照护服务。尤其是对于低收入家庭失能失智老人，如果其子女能够承担照护老人的服务，或者雇佣保姆照顾老人，建议给予他们参照院护照料补贴30%—50%的资金补助。如果是农村失能失智老人，则应坚持实物配给和现金补贴并举。对于其他家庭子女，建议提供带薪陪护假期，可以从机关事业单位及国企开始试行，包括每周半日假期、临终关怀假期15天等。此外，对于居家照护的70岁以上失能半失能老人，建议三年内在城乡分步推进，给予老人家里加装护手、厕所进行适老化改造的资金补贴，对于失能失智老人购买轮椅、护理床等费用进行适当比例的补贴。

3.加快推进制定居家社区照护服务可及性相关政策。社区医疗卫生服务的可及性差，老年人难以在社区获得合适的医疗服务问题较为突出。居家社区照护的主要服务内容是提供社区医疗服务，但区域卫生规划严格限制社区医院等医疗机构的开办，使得其他医疗护理资源难以进入到居家社区照护急需的服务项目中，需要从政策方面尽快破题。由于现有日间照料室照料功能被弱化，多仅仅保留娱乐功能，且缺少运营资金，建议以长期护理保险制度建设为契机，在提前对周边居民进行临时照料需求调研的基础上，选取部分日间照料中心改为全天候照料中心，拓展服务功能，增建医务室，使之成为社区失能失智人员专业照护服务机构，从而为居家照护家庭的非正规照护服务人员提供休息的机会。在他们外出、生病或其他情况不便于照护老人时，提供接力式照护服务。此外，长期照护服务在青岛市农村尚未真正展开，表面上看是医疗卫生网络结算程序尚未延伸到乡镇卫生院和村卫生室、巡护补贴标准低的原因造成，但还有另外的原因，就是收支两条线使得基层卫生院没有积极性。建议适当增加基层卫生院工作人员，尽快将医疗卫生网络结算程序延伸到乡镇卫生院和村卫生室，对于增加的工作量进行绩效考核，给予基层卫生院和村卫生室工作人员一定的补贴，增强其获得感，从而为推动长期照护服务惠及农村失能失智老人作出贡献。

(二)大力推进护理队伍建设

一是在给机构的资金补贴中单独列支护理员补贴，提升护理员工资待遇，提高他们的社会地位，在全社会提升护理人员受尊重程度。二是加快推动护理员教育培训制度建设，对于设立护士、护理员专科培训学校加大财政支持力度。通过学历教育，鼓励更多人系统学习护理知识、技能，为未来储备一定规模的拥有全面护理资格证书的护理队伍；设立培训学校，如各项护理技能包括康复训练、一般照护技能训练、医疗项目训练以及其他具体照护项目选择性培训等。此外，应就服务意识、服务责任心、服务态度等加强培训，设定更加细化、人性化的服务标准，如精神慰藉、临终关怀等服务。三是设立护理员按工龄和服务技能、服务态度、服务实效进行绩效考核和职业等级认定的制度。对于初级、中级、高级护工的考核，不能仅评比赛等考核方式来确定，而是要通过和其服务年限和服务实效挂钩，真正让那些辛勤工作、爱护老人的护理员获得职业尊重、待遇提升。四是利用其他服务队伍培训护理人员，壮大护理员队伍。如青岛爱心大姐服务社成员作为一个规模大的家政服务群体，转向护理队伍具有可行性。特别是进行护士专科培训，可以增加劳务输出渠道。

(三)多方筹措资金

支付体系作为长期照护体系的核心，是服务体系赖以发展的基础。

1.增加个人缴费。当前，青岛市尚未开展退休人员护理保险缴费，由于缴费覆盖面窄，资金筹集来源少，影响了支付标准的提高和支付范围的扩大。建议启动退休人员缴费，因为他们是享受长期护理保险的主体。为避免出现工资波动，建议缴费可以与涨工资一起推进，使得退休人员工资不至于有账面减少。目前，青岛市约有90万退休职工，测算每年缴费6000万元。鉴于青岛市长期护理保险费占GDP比重过低，可以适当提高在职职工缴费比例。至于居民缴费，特别是农村居民缴费困难较大，提升难度也比较大。建议通过财政补贴、社会捐助等形式，补齐资金短板。

2.寻求其他资金支持。要加大福彩公益金的申请使用力度。青岛在销售福利彩票方面成绩突出，但却在申请福彩支持项目方面较为落后。由于福彩基金为全国统筹使用，各地都在积极争取民生改善项目，青岛做得不够。几年前，上海按国家规范普查养老机构，对所有养老院进行消防安全检查，把改造全市养老机构消防设施打包成一个项目，申请第二年福彩基金，取得了较好的实效。青岛多年来极少在养老领域申请福彩基金，仅仅在提升长期照护人员专业化、职业化水平方面申请福彩公益金的支持。建议对所有养老机构(包括医养结合和非医养结合的养老机构)食堂改造问题打包申请明年福彩公益金，或可以将全市养老照护机构加装电梯等规范化改造打包捆绑成一个项目，申请福彩公益金支持，切实提升青岛市养老照护机构适老化水平，使之更人性化，并节约地方投入。此外，通过举办公益活动，加大社会宣传，以吸纳更多社会捐助。

注释：

① 数据来自浙江大学、青岛市人力资源和社会保障局、青岛市财政局共同编写的《长期护理保险蓝皮书2018：青岛长期护理保险研究》。