9例原发乳腺淋巴瘤临床分析并文献复习

于焕欣，吴淑艳，王 兮，王亚兰

(包头市肿瘤医院肿瘤内科，内蒙古 包头 014030)

原发乳腺淋巴瘤少见，仅占原发性乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.53%，占恶性淋巴瘤的0.38%～0.70%，占结外非霍奇金淋巴瘤的1.70%～2.20%［1］。乳腺正常情况下无淋巴组织，原发性乳腺恶性淋巴廇往往与炎症引起的淋巴细胞定植及转化存在一定的相关性［2］。本研究收集2013年1月至2020年1月包头市肿瘤医院收治的9例原发乳腺淋巴瘤患者的临床病理资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2013年1月至2020年1月包头市肿瘤医院收治的原发乳腺淋巴瘤患者9例，均为女性，年龄23～69岁，中位年龄41岁，均以无痛性乳腺肿块就诊，其中左乳5例、右乳4例，2例出现局部溃烂、渗流，经化疗后缓解。

1.2 病理资料9例原发乳腺淋巴瘤患者均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤6例、滤泡型2例、大细胞免疫母细胞型1例。

1.3 免疫组化结果瘤细胞弥漫强表达CD20、PAX-5、CD79a等B细胞标志物，Ki-67阳性指数均超过50%，均为B细胞来源的恶性淋巴瘤［3］。

1.4 治疗9例患者中，5例采用手术治疗，均为根治性切除术，4例未行手术；2例只行手术治疗，7例行靶向及化疗、放疗结合的综合治疗方案。化疗首选利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松(R-CHOP)方案，不能耐受者给予环磷酰胺、长春新碱、泼尼松方案化疗，对复发转移后病例给予硼替佐米和(或)改用依托泊苷EP、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松方案或异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷方案，全部病例随访至2020年1月，无失访病例。

2 结果

所有9例原发乳腺淋巴瘤患者均为女性，年龄23～69岁，中位年龄41岁，且匀为非霍奇金淋巴瘤。6例为弥漫大B细胞淋巴瘤，2例为滤泡型，1例为大细胞免疫母细胞型，弥漫大B细胞淋巴瘤是原发乳腺淋巴瘤的常见病理类型。5例采用手术治疗，其5 a总生存率为40.00%；4例未行手术，其5 a总生存率为50.00%，提示手术并没有给原发乳腺淋巴瘤患者带来生存获益。2例只行手术治疗者5 a生存率为 0.00%，7例行靶向及化疗、放疗结合的综合治疗者为57.14%，提示靶向及化放疗结合的综合治疗可以给原发乳腺淋巴瘤患者带来生存获益。

3 讨论

原发乳腺非霍奇金淋巴瘤比较罕见，约占结外非霍奇金淋巴瘤的2%［4］。病理类型主要为弥漫大B细胞淋巴瘤,其次为黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋瘤［5］，少数为霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤。临床表现最常见为迅速增大的无痛性肿块。30%～50%的患者出现腋窝淋巴结肿大，易累及中枢神经系统和卵巢［6］。原发乳腺非霍奇金淋巴瘤的诊断标准［7］：1)乳腺为首发部位；2)病理证实为非霍奇金淋巴瘤；3)无淋巴瘤继往病史；4)无同时存在广泛播散的淋巴瘤病灶；5)胸腹部计算机断层扫描检查和骨髓穿刺检查结果均正常。

原发性非霍奇金淋巴瘤尚无标准治疗方案。原发乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方法包括手术、放疗、化疗及免疫治疗。免疫治疗、化疗治疗联合巩固放疗是原发乳腺非霍奇金淋巴瘤的主要治疗方案。由于该病是全身性疾病，单纯行肿物切除可明确诊断并达到减瘤作用，扩大切除甚至全乳切除对患者无益且不延长患者总生存。Jennings等［8］在其研究中纳入了465例原发乳腺性非霍奇金淋巴瘤患者，结果发现乳腺切除并不能给患者带来生存获益，反而与更高的全因死亡率及疾病相关死亡率相关。Caon等［9］的研究也证实单纯手术治疗的ⅠE期和ⅡE期原发乳腺性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的5 a生存率分别为40.5%和20.5%。故目前建议采用保留乳房的单纯肿物切除术［10］。化疗方面，原发乳腺非霍奇金淋巴瘤大多为B细胞淋巴瘤，而B细胞淋巴瘤在循证医学角度均有较好的化疗方案和指南，故原发乳腺非霍奇金淋巴瘤的治疗应遵循这些指南所推荐的一线和二线治疗方案。CHOP方案或以蒽环类药物为基础的化疗联合利妥昔单抗的治疗目前被认为是弥漫大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案［11］。

关于原发乳腺非霍奇金淋巴瘤的治疗，国际结外淋巴瘤研究组建议行包块切除术+3个周期以上化疗+放疗，认为这样可使患者获得较好疗效［12］。放疗方面，国际节外淋巴瘤研究组强调了巩固性放疗在原发乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤患者中的重要作用［13］。放疗在预防原发乳腺非霍奇金淋巴瘤的局部复发方面意义显著，因此受累及乳腺局部放疗也是一种治疗选择，另外，原发乳腺非霍奇金淋巴瘤中枢神经系统复发风险与所有弥漫大B细胞淋巴瘤相同，虽然美国NCCN指南中未规定原发性非霍奇金淋巴瘤常规进行中枢神经系统淋巴瘤预防，但Ribrag等［14］认为恶性程度较高的原发乳腺非霍奇金淋巴瘤易出现远处播散，故在治疗中应考虑到预防其受累的问题，就目前而言中枢神经系统淋巴瘤预防是有其必要性的。

在预后因素方面，目前的研究［15］对于原发乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤的预后因素存在争议，大多认为年龄、淋巴瘤国际预后指数评分、肿瘤长径、基线乳酸脱氢酶水平、Ann-Arbor分期等是患者的独立预后因素。患者一旦复发，预后极差，应当在重新诱导缓解后尽快进行自体造血干细胞移植。

在新的进展方面，近年来，来那度胺联合R-CHOP方案治疗初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者可以明显改善非生发中心B细胞样弥漫大B细胞淋巴瘤的预后。原发乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤患者中以非生发中心B细胞样类型居多，来那度胺在原发乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤中能否带来显著的生存获益，还需要更多的研究。另外，伊布替尼单药治疗弥漫大B细胞淋巴瘤已经显示出良好疗效。

本研究结果显示：弥漫大B细胞淋巴瘤是原发乳腺淋巴瘤的常见病理类型；5例采用手术治疗，其5 a总生存率为40.00%；4例未行手术，其5 a总生存率为50.00%，提示手术并没有给原发乳腺淋巴瘤患者带来生存获益。2例只行手术治疗者5 a生存率为0.00%，7例行靶向及化疗、放疗结合的综合治疗者为57.14%，提示靶向及化放疗结合的综合治疗可以给原发乳腺淋巴瘤患者带来生存获益。

总之，弥漫大B细胞淋巴瘤是原发乳腺淋巴瘤的常见病理类型，乳房切除术对原发乳腺淋巴瘤的生存并没有显示其优势，靶向及化疗、放疗结合的综合治疗为原发乳腺淋巴瘤患者带来生存获益。因病例数较少，此结论需进一步的临床研究证实。