甲状腺手术切口入路的发展

邬一军 朱峰 田赫迪

人类对甲状腺疾病的诊治历史悠久，早在公元前2700年，《神农本草经》已经有通过海草治疗甲状腺肿的记载，公元前300年的《山海经·东山经》中就有用砭针治疗甲状腺肿的记载。纵观甲状腺外科的发展史，可以发现其与社会科技的发展同步，甲状腺手术的历史见证了现代外科技术的发展。笔者根据特定历史时期的标志性事件，将甲状腺外科手术切口的发展分为4个阶段，以下为便于陈述，初冠其名。

1 启蒙阶段（公元500年至1500年）

早在公元500年左右，巴格达医生 Abdul Kasan Kelebis Absi完成了人类历史上有文字记载的第一台甲状腺手术。公元961年，出生于西班牙的阿拉伯外科医生Abul Kasim进行了甲状腺肿块的手术。1170年，意大利人Roger Frugardi较详细地记录了使用线结扎、铁烫、腐蚀液以及手指甲等方法切除较大的甲状腺肿块[1]。从有限的文字记录可以发现，由于没有解剖的概念，当时手术的切口和入路和现在差异较大，由于没有专用的手术器械，患者常常因为术中的出血、感染以及其他的原因死亡，手术死亡率接近100%[2]。这一阶段仅仅是尝试着去治疗，因此发展缓慢，虽没有实质性的突破，但甲状腺手术开始从无到有出现了萌芽。

2 开拓阶段（公元1500年至1870年）

与现代外科学同步，现代解剖学的出现是甲状腺外科发展的基石。1500年，现代外科解剖学的开拓者Leonardo da Vinci对甲状腺进行了系统解剖[3]，标志着甲状腺外科开拓阶段的开始。1606年德国外科学之父Wilhelm Fabricus进行了首例由解剖刀实施的甲状腺手术[4]，但患者最终还是死亡。1791年，现代医学教育之父法国外科医师Pierre Joseph Desault开展了部分甲状腺切除术[5]。1808年，Guillaume Dupuytren首次尝试了“全”甲状腺切除术[6]。到19世纪50年代，甲状腺手术已较为广泛地开展，但均在无麻醉的条件下实施，也没有无菌和灭菌的观念，加上手术器械的限制，手术的死亡率高达40%。进入近代，随着医学理念和技术的突飞猛进，甲状腺外科的发展才进入轨道。1846年Morton首次在外科手术中使用乙醚，标志了现代外科麻醉的开始[7]。1867年Lister首次提出了无菌的观念[8]。1870年Schiebervorrichtung首次将带铰链的止血钳引入外科手术中。1878年Buclhtier提出了蒸煮灭菌的观念。这些现代外科学理念诞生以及技术的进步，为甲状腺外科的发展提供了坚实的基础，大大减少了甲状腺手术的死亡率，到1877年，Theodor Billroth描述的甲状腺手术死亡率降到8%。当时甲状腺手术切口种类繁多，如Albucasis的颈部十字切口、Desault的颈部正中竖一字切口、Tillaux提出的U型切口、Rose提倡的V型、T型切口以及Kocher在早期曾使用过的/型、Y型切口等等，绝大多数手术有切口但无入路描述。而在Billroth设计的沿胸锁乳突肌内侧的斜切口的记载中，切口打开后需要切除胸锁乳突肌，这是人类第一次对手术操作步骤进行的描述。这些丰富多样的切口使当时的外科医生们有机会从各个角度的入路进入甲状腺术区，从而获得了第一手的实践经验并进行交流评估，为接下来的经典切口和经典入路打下了基础。

3 经典阶段（公元1870年至1990年）

Theodor Kocher是现代甲状腺外科的奠基人，其在1870年设计的低位横弧颈前正中切口颈白线入路，标志着经典阶段的开始，“Kocher切口”也成了迄今为止甲状腺手术最常见的切口选择[9]。依循颈部天然解剖间隙，从颈白线入路，保留带状肌，并第一个提出术中进行下血管的结扎。因为这些改变，使得手术更加精细，甲状腺外科手术的死亡率从1870年的12.6%降到了1898年的0.2%，同时使“Kocher切口”成为甲状腺主流手术切口。由于器械的发展以及技术的进步，“Kocher切口”也逐渐演变至成熟。受制于术中暴露及上级血管结扎，早期的“Kocher切口”位置较高，长度较长。1926年美国发明了第一台外科高频电刀并首次用于外科手术，“Kocher切口”的位置也逐渐向胸骨上切迹靠近，长度越来越短。

经典阶段的另一个重点是颈侧区清扫的演变。早期曾错误地认为甲状腺乳头状癌转移至颈侧区是胚胎迁移异常，被命名为侧方迷走甲状腺，因此这些患者被错误地认为不需要行甲状腺手术。随着甲状腺乳头状癌颈部淋巴结高转移率最终被重视，医生们才开始实施根治性颈部淋巴结清扫术。1880年Kocher最早提出了淋巴结清扫的概念，1906年Crile首次系统性地描述了根治性颈侧区清扫[10]，1932年Ward进行了第一例颌颈部淋巴结清扫，1965年Bocca首次提出了功能性颈侧区清扫的概念，倡导在术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉以及副神经，到20世纪90年代，在功能性颈侧区清扫概念的基础上又提出保留颈丛，使颈侧区清扫对患者的损伤大大减少。同时，颈侧区淋巴结清扫也有多种切口和入路可供选择。最初的颈侧区清扫使用Crile 1906年提出的L形或Y形切口，其优势在于暴露充分，可干净彻底地完成清扫，缺点在于切口垂直于颈部的皮纹而不易隐藏，且容易引起较大的瘢痕组织。1953年MacFee设计了由他名字命名的双弧形切口[11]，该缺口较为隐蔽，美容效果较好，但术中暴露较差，操作较复杂，现已少用。2004年Uchino提出了颈部低领式切口[12]，相较于L形切口，低领式切口隐蔽效果明显较好，缺点是对Ⅱ区淋巴结清扫暴露较差，手术较为困难。

4 多元化阶段（公元1990年至今）

进入20世纪90年代，甲状腺手术切口进入多元化阶段。其出现的原因，首先是新技术、新器械的出现使甲状腺癌手术效果以及安全性得到保障。其次是手术理念的变化，小切口微创以及功能保护的重要性得到重视，患者对切口美观舒适及生活质量的要求不断提高。1993年超声刀进入临床使用，使甲状腺外科进入新时代。

与其他外科手术一样，影像视频系统的应用促进了甲状腺腔镜手术的发展。1996年和1997年，Gagner等[13]和Huscher等[14]分别开展了首例甲状旁腺和甲状腺腔镜手术，随着外科技术的不断发展以及手术器械的改良创新，腔镜甲状腺手术得以快速的发展。在腔镜发展的早期，Huscher等[14]和Bellantone等[15]选择较为简单的胸骨切迹入路；1999年，Shimizu等[16]开始尝试锁骨下入路腔镜甲状腺手术；2000年，Ohgami等[17]对5例甲状腺腺瘤患者开展了经胸前壁-乳晕入路腔镜手术；同年日本外科医生Ikeda等[18]首次报道了经腋窝全腔镜下甲状腺手术，2003 年和 2007 年，Shimazu 等[19]以及 Choe等[20]分别开展了单腋窝双乳晕入路和双腋窝双乳晕入路腔镜甲状腺手术；2010年，Wilhelm等[21]成功进行了世界首例经口底入路甲状腺腔镜手术；2011年，Terris等[22]首次完成经耳后机器人甲状腺手术。经过近30年的发展，已形成10余种不同的全腔镜或腔镜辅助甲状腺手术切口入路。不同入路利弊不一，与传统开放手术相比，腔镜手术的最大优势在于保存了颈部皮肤和颈阔肌的完整性，做到术后颈部“无”瘢痕，大大增加了患者的私密性和自信感，但腔镜手术会额外增加前胸部、锁骨区或者下颌区的感觉异常。同时，由于手术难度增加，为良好暴露，可能会损伤或部分离断带状肌，这也将影响颈前区的运动功能。因术者技术、手术径路及切除范围等的差异，全腔镜手术对患者颈部中长期的感觉及运动功能的影响尚未明确。1997年Miccoli等[23]首先报道颈部小切口腔镜辅助甲状腺手术，可认为是传统手术的微创版。虽然都是颈白线入路，但Miccoli术式不必广泛游离皮瓣，颈白线切开也较短，可以减少组织损伤，颈部瘢痕大为缩短，手术创伤也相应减少，但术后颈部仍会存留瘢痕，不能真正做到无瘢痕化。此外，为了良好的术中暴露和操作，高强度悬吊可能造成皮肤肌肉的撕裂，手术时间的延长会加重这种损伤，增加术后瘢痕增生和肌肉协调性失衡的风险，影响颈前美观和运动。

颈部甲状腺开放切口除了经典的“Kocher切口”外，是否有其它的解剖间隙可以利用，既保证手术的安全性和根治性，又能减少不适感觉？所幸的是，颈前仍有诸多自然解剖间隙可供选择。2009年，韩国学者Kang等[24]报道腋窝腔镜下甲状腺手术中经胸锁乳突肌与带状肌肌间入路仍存在手术角度过大的问题，提出了经胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间的入路方法。同年，陈志强等[25]报道了锁骨上切口经胸锁乳突肌前缘入路行甲状腺手术。2017年，王超等[26]提出经带状肌间入路处理甲状腺上极，可以更好地暴露及保护喉上神经。笔者团队在2000年提出经锁骨上切口胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术，以胸锁乳突肌肌间处为切口内点，向后延长4～5 cm来完成甲状腺切除术，同样是一种安全、可行的手术径路[27]。由于胸锁乳突肌肌间入路是从侧方暴露切除甲状腺，术中并未分离带状肌间及其前筋膜间隙，因此术后不会导致该区的粘连。同时，锁骨上皮肤张力低，皮下组织平整，无明显脂肪垫，术后切口愈合会更平整且不易形成瘢痕，此外切口较其他术式更远离中线，易被衣领等遮挡，可获得更佳的美观效果[28]。但胸锁乳突肌肌间入路也有其局限性，仅适用于单侧甲状腺良恶性肿瘤和单侧甲状旁腺肿瘤手术，在开展初期术者需重新适应颈部的解剖径路和暴露视野。

5 小结

甲状腺手术切口入路的变化，其实与外科手术核心理念的变化是一致的。首先，外科手术的操作出现了从巨创到微创的演变，随着手术技术的提高以及器械的进步，以前需要巨大创伤才能达到根治效果的外科手术，现在微创就可以达到同样的目的。其次，是功能外科理念的变化，外科手术的理念从不顾一切的肿瘤切除，到了肿瘤切除和功能保护同等重要的地位。最后，是外科手术精神的变化，现在的外科手术已从原先的技术医学时代变为人文精神时代，外科医生在手术切除肿瘤、治愈疾病的同时，也需要更加关注患者术前、术后的心理变化。