冠状动脉非阻塞性心肌梗死1例

袁景昊，汪雁博，谷新顺

作者单位：1 050000 石家庄,河北医科大学第二医院心血管内五科

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是由冠状动脉（冠脉）痉挛、斑块破裂、冠脉夹层、冠脉微循环障碍等原因引起的一类疾病，表现为急性心肌梗死，但造影结果显示非阻塞性病变。临床中MINOCA的鉴别诊断与治疗均需引起重视。

1 病例

患者女性，70岁，既往高血压史10年，血压最高200/140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），不规律服药。1年前诊断脑梗死，未遗留后遗症。2019年9月10日因“间断发热4 d，加重伴胸闷13 h”来我院就诊。入院4 d前患者无明显诱因出现发热，最高38.9℃，无寒战，伴少量呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地输液治疗。13 h前再次发热，体温最高39.7℃，伴寒战、胸闷，无肩背部放射痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，经休息后不缓解。查心电图示：V3～V6导联ST段弓背抬高。心梗三项：超敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）：11.877 ng/ml，肌红蛋白（MYO）：1644.44 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：50.63 ng/ml。D-二聚体＞12 mg/L，脑钠肽（BNP）：846.1 pg/ml。给予阿司匹林、氯吡格雷片300 mg嚼服，肝素4000 IU静脉注射，持续以3.5 ml/h泵入，普佑克50 mg静脉溶栓，溶栓后心电图ST段未见明显回落，遂转入我院。入院查体：体温37.1℃，脉搏113 次/min，呼吸18 次/min，血压115/70 mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率113次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，心室率113次/min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6、V7导联ST段抬高0.05～0.2 mV，Ⅱ、aVF导联T波导致，aVR导联ST段压低。BNP 103 pg/ml。初步诊断：①冠心病 急性下壁、后壁、侧壁心肌梗死 KillipⅠ级；②高血压3级（很高危）；③陈旧性脑梗死。给予双联抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压、扩冠等治疗。行急诊冠脉造影术示：右冠优势型，左主干散在斑块浸润，局限性狭窄约40%；前降支散在斑块浸润，近端长段不规则狭窄最重约40%；回旋支散在斑块浸润，自钝缘支发出后局限性狭窄约50%；右冠散在斑块浸润，第二转折处局限性狭窄约50%。超声心动图：升主动脉增宽，左室壁增厚，主动脉瓣及三尖瓣轻度关闭不全，左室节段性室壁运动异常，肺动脉压力增高，肺动脉收缩压约45 mmHg，LVEF：55.68%。考虑入院前D-二聚体较高，肺动脉收缩压估测值较高。肺动脉CT：肺动脉及其分支未见明显栓塞征象。双下肢静脉超声：双侧腘静脉及双侧胫后静脉结构未见异常。肌间静脉超声：双侧小腿部分肌间静脉内血栓存在。复查D-二聚体：0.58 μg/ml。结合超声及CT结果排除肺栓塞。

血常规：WBC 18.2×109/L，嗜酸性粒细胞百分率26.3%，嗜酸性粒细胞绝对值4.8×109/L。考虑轻度冠脉阻塞，嗜酸性粒细胞较高，骨髓病理：送检骨髓阻滞伴出血，无法准确评估增生程度，粒红巨三系可见。不排除嗜酸性粒细胞性心肌炎，予以查左室心内膜活检示：心肌间质纤维化，伴局灶心肌缺血性坏死，未见淋巴细胞性或嗜酸性粒细胞性心肌炎改变，考虑局部微循环障碍，儿茶酚胺加压损伤待排。出院前复查血常规嗜酸性粒细胞值正常。考虑冠脉非阻塞性心肌梗死可能性大，给予硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔、尼可地尔、曲美他嗪及抗感染、支持治疗后，患者好转出院。半年内定期电话随访，患者规律服药，血压控制稳定，偶发轻度胸闷气短，未再就诊。

2 讨论

2016年，欧洲心脏病学会工作组提出了MINOCA的诊断标准：①确诊为急性心肌梗死：心肌损伤标志物阳性，或明确的心肌梗死证据（至少一项）：心肌缺血症状；新发心肌缺血的心电图改变；病理性Q波；②新出现的存活心肌减少或室壁运动异常引起的影像学改变；③血管造影或尸检发现冠脉内血栓；④血管造影显示非阻塞性病变，包括正常冠脉、轻度管腔不规则（狭窄＜30%）和中度冠脉狭窄（狭窄30%～50%）；⑤需排除其他可能引起心肌缺血及心肌酶升高的疾病，如败血症、心肌炎、肺栓塞等[1,2]。结合检查及随访，患者最终诊断为MINOCA。

针对MINOCA不同的病因，需不同的治疗方案，对于诊断不明者，应进一步检查，已明确治疗[3]。排除性诊断是其重要一环。本例患者心肌酶升高，心电图出现ST段变化，但冠脉造影无明显狭窄，结合出现外周血中嗜酸性粒细胞细胞增多，应与嗜酸性粒细胞性心肌炎鉴别。嗜酸性粒细胞性心肌炎由嗜酸性粒细胞产生的颗粒物质对心肌的损伤导致，表现为嗜酸性粒细胞计数增多及心肌损伤表现。其诊断金标准是心内膜活检，表现为弥漫性心肌坏死伴广泛心肌间质嗜酸性粒细胞浸润、局灶性心肌细胞溶解、血管周围浸润和心肌间质纤维化[4]。本例患者心肌活检未发现心肌嗜酸性粒细胞浸润，出院前复查嗜酸性粒细胞计数正常，考虑为感染所致。儿茶酚胺心肌病多发生于嗜铬细胞瘤患者，以高儿茶酚胺血症为主要特征，表现为胸闷、胸痛、左心功能不全、心律失常，症状与心电图表现均类似于急性心肌梗死。心肌病理表现为心肌细胞间质充血、炎性细胞渗出。诊断需有明确的嗜铬细胞瘤诊断，血、尿儿茶酚胺阳性，常有血压升高[5]。本文中，患者半年内回访血压平稳，故予以排除。

本例患者考虑为感染并发冠脉非阻塞性心肌梗死，前驱感染诱发炎症因子增多，促使微循环血管舒缩功能异常、组织水肿，影响冠脉微循环。首先考虑钙离子通道阻滞剂类药物预防血管痉挛发作及β受体阻滞剂减慢心率。曲美他嗪等药物可减少心肌耗氧减轻心肌缺血程度。针对冠脉微循环阻力指数较高的患者，尼可地尔效果更佳[6]。

综上所述，MINOCA作为近年提出的一种综合征，在诊断、鉴别、治疗上均需引起注意。总结经验：①嗜酸性粒细胞增多为特点的心血管疾病并不一定是嗜酸性粒细胞性心肌炎，需活检或核磁鉴别；②感染时出现胸痛、胸闷等症状，除考虑脓毒性心肌病外，微循环及心肌梗死也应考虑，治疗采取针对病因治疗。