治疗中盆腔缺陷的盆底修复手术方式研究进展

徐婉婉 赵小峰

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）是指阴道前壁、阴道后壁、子宫（宫颈）或阴道顶端（阴道穹窿或子宫切除后残端）的下降，往往同时影响控便、控尿及性功能，严重影响患者的生活质量。POP 患病率随年龄增长，发病率约50%[1]。POP 患者不一定存在明显症状，但当脱出物超出阴道口后，往往引起明显症状。治疗POP 的方法包括观察、子宫托、手术等，而大部分妇女可以使用子宫托治疗。有研究表明，妇女一生中约有13%的风险接受POP 手术治疗[2]，而接受过POP 手术治疗的妇女又有约30%～50%的风险接受二次手术[3]。

中盆腔缺陷主要表现为子宫脱垂和穹窿脱垂，是由于支撑子宫及穹窿的筋膜和韧带组织缺陷所致。盆底修复手术主要有经阴道的全子宫切除、阴道前后壁修补、曼氏手术及阴道闭锁术、经腹或腹腔镜骶骨阴道固定术、经阴道骶棘韧带固定术、经阴道高位宫骶韧带悬吊术、经阴道合成网片或植入物盆底修复手术等。中盆腔缺陷的修复是主要围绕顶端的修复，顶端修复是盆底修复的核心步骤之一，该部位解剖复杂，手术并发症常见，手术效果不容易保障，是目前手术方式最多，争议最为广泛的部位。本文对治疗中盆腔缺陷的盆底修复手术方式研究进展作一综述。

1 早期采用的子宫脱垂盆底修复手术

1.1 经阴道子宫切除术 Esslman 于1843 年开展了第1 例经阴道子宫切除术，用于子宫脱垂的治疗，至今仍广泛应用于临床。但随着手术的推广应用，随访效果却不尽如人意。事实上单纯的经阴道子宫切除术并没有对阴道顶端的缺陷进行确定的修复或替代，因此复发率较高。现代理论的发展和观念的改变，认为子宫本身并不是导致脱垂的原因，切除子宫对脱垂相关缺陷组织的修复并无意义，且术后发生阴道穹窿脱垂的风险较高。单纯经阴道子宫切除术逐渐被新的盆底修复手术代替。

1.2 曼氏手术 1859 年Huquer 首创了宫颈截除术；1888 年Donald 提出曼彻斯特手术，其内容包括：宫颈部分截除、主韧带缩短及阴道前后壁修补术，简称曼氏手术。曼式手术适合Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴宫颈延长者。曼氏手术操作简单、损伤小、手术范围小、患者恢复快，至今仍广泛应用于临床；但宫颈部分截除，主韧带缩短，并没有修复顶端韧带的缺陷部位，而且宫颈延长的机制复杂，预后并不理想，目前主要用于宫颈延长患者的治疗或作为整体盆底修复的一个部分。

1.3 阴道闭锁术 1877 年Lefort 提出的阴道闭锁术主要用于缓解脱垂的症状，但不能修复盆底解剖的缺陷。该手术方式一度被认为是落后的，且术后新发尿失禁率较高。但在随后的临床应用中发现，该手术同时行抗尿失禁手术效果良好。该手术现仍应用于年老无性生活要求的伴有重度子宫脱垂且无法耐受大手术者。但是实行阴道闭锁术的患者将基本失去阴道功能，对于年轻或者有性生活需求的患者需要谨慎。

1.4 其它早期手术方式 1886 年，Olshausen 报道了经腹子宫腹壁固定术。1899 年，Watkins 和Wertheim 分别报道了子宫阴道膀胱间置术治疗盆腔器官脱垂。然而早期对盆底解剖了解有限，这些手术并不符合生理解剖，临床效果也不理想，临床接受度有限。

2 传统的盆底修复手术

2.1 经腹阴道骶骨固定术 1957 年Arthure 报道了经腹阴道骶骨固定术，1962 年Lane 报道了将人工合成网片应用于该手术，其后该种术式逐渐广泛应用于临床，之后又发展出了保留子宫的子宫骶骨固定术。阴道骶骨固定术适用于子宫或阴道穹窿中重度脱垂患者及希望保留子宫的年轻患者。经腹阴道骶骨固定术是将修剪成“Y”形的网片或自体筋膜的两头分别缝合于阴道顶端的前后壁，另一头缝合于骶骨（S）1、2水平的前纵韧带，以维持阴道轴向，恢复正常解剖位置。经腹阴道骶骨固定术成功率约74%～98%，因其手术相对简单，治疗效果确切，一度成为治疗顶端脱垂的“金标准”。但是严重并发症报道越来越多，如骶前血管破裂出血、感染、网片相关并发症（网片暴露、侵蚀、疼痛）等，而且处理比较困难。目前手术大多经腹腔镜完成，但是相应的并发症仍然存在。

朱兰等[4]报道了一种经腹子宫骶骨固定术，是在子宫后壁中部造一创面，缝合于S2～4前面的骶骨棘间韧带，固定在骶前水平，做到了子宫的解剖复位。该手术无需合成网片，避免了网片的侵蚀、暴露、疼痛等问题发生。这类手术的长期效果及适应证仍需要进一步评估。2.2 骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF） 1951 年Amreich 提出了将脱垂的阴道顶端缝合在骶结节韧带上，1958 年Sederl 提出了将顶端固定在骶棘韧带上，即SSLF。该手术要点是把宫骶韧带缝合固定于距离坐骨棘2.5 cm 以内的骶棘韧带上，可基本恢复阴道的正常解剖学位置，且保持足够长的阴道长度。SSLF 适用于中、重度子宫或穹窿脱垂、阴道前后壁膨出患者。该手术疗效较为确切，患者生活质量明显改善，是最常用的盆底修复手术之一，主观治愈率约70%～98%，客观治愈率约67%～96.8%[5]。SSLF 主要为经阴道入路，该术式对手术医师要求较高，缝合过深或者过浅，均不能达到预期手术效果。医师经验丰富，术后并发症发生率较低，反之骶棘韧带周围神经血管较丰富，损伤概率较大。该种手术方式至今仍广泛应用于临床并进行新的研究探索。

2.3 McCall 后陷窝成形术及子宫高位宫骶韧带悬吊术1927 年Miller 描述了将子宫或阴道残端悬吊于子宫骶骨韧带（坐骨棘水平）。1957 年McCall 报道了在子宫切除术同时行后陷窝成形术，预防肠膨出。后经Mayo 改良，将子宫切除后的阴道残端悬吊于子宫骶骨韧带上，恢复阴道顶端向后的正常解剖位置。该方式可应用于重度脱垂且效果显著。Silva 等[6]的一项研究显示，在5 年的随访时间里，子宫或阴道穹窿宫骶韧带悬吊术治疗子宫或阴道穹窿脱垂有很好的疗效。该方法对于需保留生育功能者适用，但对于宫骶韧带薄弱者需谨慎。

2.4 髂尾肌筋膜悬吊术 1963 年Inmon 提出，将阴道顶端缝合固定于坐骨棘前下方、直肠侧方的髂尾肌筋膜上，操作过程与骶棘韧带悬吊术相似，但相对简单。对于骶棘韧带薄弱患者，可采用该种方式来治疗。Maher 等[7]研究表明SSLF 主客观治愈率分别为94%及53%，膀胱膨出率为33%；髂尾肌筋膜悬吊术的主客观治愈率分别为91%及67%，膀胱膨出率为25%；两种术式的结果均无统计学差异。髂尾肌筋膜悬吊术的主要并发症包括出血、膀胱及直肠损伤等。髂尾肌筋膜周围没有大的神经、血管，但因其较薄弱，缝合时需注意避免缝合过深，损伤深部的阴部血管和神经；缝合位点需在坐骨棘前下方1 cm 处，位置过低会导致阴道长度缩短，以及有损伤肛提肌神经的可能。髂尾肌筋膜悬吊术不会明显改变阴道的轴向，理论上可较SSLF 降低术后阴道前壁脱垂的风险。

2.5 经阴道后路悬吊带术 1997 年，Petros 基于整体理论，创造了经阴道后路悬吊带术来治疗穹隆脱垂，即用阴道后路悬吊带术助推器针经直肠旁间隙，于阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹窿间送入聚丙烯吊带，形成新的“韧带”加强萎缩的子宫骶骨韧带。该术式适用于重度子宫脱垂及穹窿脱垂的患者，但没有充分的数据证明其安全性和有效性，且吊带的并发症较多，该种手术方式现已较少使用。

2.6 全盆底重建术 2004 年Cosson 等提出了全盆底重建术，主要是应用网片的Prolift 术。该术式方便、有效、经济、快捷，可修补整个盆底缺陷，承托盆腔器官，使各脱垂部位恢复其正常解剖位置，达到整体治疗目的。该术式曾风靡全球，广泛应用于临床，但随着时间的推移，网片的并发症问题日益凸显，美国FDA 对网片的使用两次发出警示。2017 年美国妇产科医师协会指南指出合成网片可用于前盆腔缺陷，相对于传统前壁修补，增加解剖学复位率，但同时网片相关的严重并发症发生率也有所增加，因此初次手术不建议使用网片[8]。而后壁网片并不会改善疗效，反而会使并发症发生率增加，一般不建议使用。2019 年4 月，FDA 又发通知停止前壁网片的使用[9]。目前对于网片的使用仍存在较大的争议，对新型网片的探索也在持续研究中。

2007 年，朱兰等[10]结合中国国情，对Prolift 术进行了改良，提出了改良全盆底重建术，即使用一种预先修剪好“蜻蜓”形状的聚丙烯网片进行全盆底修复。2018年艾方方等[11]报道了应用轻型钛化聚丙烯网片的“协和式”改良全盆底重建术，与用传统的聚丙烯网片相比，轻型钛化聚丙烯网片与组织有更好的相容性，随访10.9个月，无网片相关并发症发生，客观治愈率100%，主观满意度94.1%。目前暂无大样本的长期随访数据。基于网片本身具有的修复优势，通过网片材料的改良，降低其并发症率，可望获得较大的收益。

3 盆底修复手术的新进展

随着高清腹腔镜的发展，盆底无血自然间隙解剖手术已广泛普及，推动了对盆底解剖的理解，同时推动了盆底修复手术的发展。

3.1 腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊及阴道前后壁修补手术 上世纪90 年代，随着腹腔镜手术的兴起，早期的腹腔镜先驱对女性盆腔器官脱垂的腹腔镜下相关解剖进行了研究。CY Liu 等在经阴道的高位宫骶韧带悬吊手术基础上，利用腹腔镜下可视解剖及相关尸体解剖证据，首先开展了腹腔镜下的高位宫骶韧带悬吊手术，并同时行腹腔镜下耻骨宫颈筋膜（阴道前壁筋膜）及直肠阴道隔（阴道后壁）或阴道旁缺陷的修补。随访研究发现该手术的复发率不超过使用网片的盆底修复手术[12]。但是腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊及阴道前后壁修补手术并没有解决输尿管及神经并发症问题，且镜下缝合较多，手术学习难度较大，长期以来并未广泛开展。

3.2 CY Liu 式系列盆底修复术 赵小峰等[13]学习了CY Liu 的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊及阴道前后壁修补手术，针对其相关的神经及输尿管并发症进行了解剖学上的思考及研究；并基于腹腔镜下宫颈癌间隙解剖手术及相关的文献证据[14]，提出了肛提肌之上盆底支持的“双层吊床”结构模型为核心的几个观点。基于这些观点，改良了CY Liu 开展的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术及阴道前后壁修补手术。手术可以经腹腔镜[15]、机器人辅助腹腔镜、经阴道[16]或经腹[17]完成，这个系列手术命名为CY Liu 式系列盆底修复手术。这类手术基于新的盆底支持解剖模型，将解剖理论和手术直接统一起来，对于盆底手术的理解、培训、手术的同质性及疗效保障可能具有重要的意义。基于明确的解剖也容易避免输尿管损伤及神经损伤问题。2019 年有研究报道，腹腔镜及经阴道CY Liu 式系列盆底修复手术短中期随访发现均具有良好的成功率，但是长期效果仍需要进一步的数据支持[15-16]。

3.3 腹腔镜下骶棘韧带固定术 Wei 等[18]报道了腹腔镜下阴道残端骶棘韧带固定术，切除子宫后在骶韧带外侧分离暴露骶棘韧带，直接在骶棘韧带进行缝合固定，具有确切的顶端固定效果。但该术式对前后壁缺陷的关注不足，骶棘韧带的暴露并非经自然间隙，该位置血管、输尿管等结构复杂，学习存在一定难度。

3.4 髂耻韧带固定术 髂耻韧带又叫耻骨梳韧带或Cooper 韧带，2011 年Banerjee 等[19]报道了腹腔镜下髂耻韧带固定术，替代骶骨固定术，为中盆腔缺陷修复提供了新思路。该术式主要是在腹腔镜下将宫颈/阴道残端利用网片缝合固定于两侧髂耻韧带外侧（S2水平），恢复盆腔解剖结构。陈飞等[20]报道了32 例患者，随访时间3 个月，主观满意度100%，大样本长期随访数据值得期待。

3.5 经阴道自然腔道内镜盆底修复手术 2008 年有学者首次报道了经阴道自然腔道内镜盆底修复手术，其后开始了对该手术的探索。2019 年，符华影等[21]报道了33 例经阴道自然腔道内镜阴道骶骨固定术，其中3 例中转经脐部手术，术后随访6～21 个月，30 例患者术后成功率100%，未见复发及网片不良反应。

3.6 其他手术方式 近年来，临床对盆底修复手术进行了积极的探索，开展了一些新的手术，如腹腔镜下子宫腹壁悬吊固定术、腹腔镜下腹直肌悬吊术、Vnote 骶棘韧带固定手术、利用吊带的宫颈的双侧腹壁悬吊术（类似髂耻韧带悬吊，只是固定位置为双侧腹壁筋膜）等。这些手术的开展拓展了思路，对盆底缺陷的治疗提供了更多的选择，但是其适应证及临床效果需要进一步评估。

4 小结

治疗POP 的手术方式历经多年发展，临床曾经认为网片的出现给POP 的修复带来革命性的变化，然而事与愿违，网片相关的并发症严重且并不罕见，终究引来广大医生及管理部门对网片的忧虑。随着对盆底解剖结构认识的深入，基于自体组织的修补可能会获得更为可靠的疗效并具有更好的功能恢复，值得期待。当然，随着材料学的进步，高人体相容性的替代物修补仍是不可或缺的一个方向。治疗中盆腔缺陷的盆底修复手术方式的研究仍任重而道远。