不同采血点对血液透析患者尿素下降率及护患满意度的影响

曾蜀春 简讯 叶丽 吴宁

慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，尿毒症属于慢性肾衰竭的终末期。维持性血液透析是治疗尿毒症的主要手段之一，透析充分性评估是检测血液透析患者透析质量的重要指标，主要采用尿素下降率（urea reduction rate,URR）及尿素下降指数（Kt/V）进行评估[1]，通过检测透析前、透析后尿素氮（BUN）水平能计算出URR。为避免血管通路、再循环等因素影响检验结果，四川绵阳四O四医院血液透析中心既往抽取透析后血液样本采用下机后另择外周静脉采血点的方式。但笔者发现患者的URR平均值及合格率均长期处于较低的水平，这期间通过规范送血时间、提高血流量[2]、更换透析器、改变血液净化治疗模式[3]等方式来试图提高URR合格率，效果均不明显，且下机后另择外周静脉采血点护士操作不便，患者依从性较差，又增加患者再次采血疼痛感。故于2019年6月开始本院血液透析中心更改透析后采血点，于血液透析结束后在透析管路动脉端采血点直接抽取透析后血液样本，不再另择外周静脉采血点，患者URR平均值及合格率均大幅度上升，且护患满意度也明显升高，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年3至10月在本院血液透析中心行维持性血液透析的患者100例。纳入标准：（1）符合尿毒症诊断标准[4]，有长期维持性血液透析指征；（2）血管通路情况稳定，均为自体动静脉内瘘患者；（3）规律透析3次/周；（4）病情相对稳定，一般情况较好，无凝血功能异常、心力衰竭、感染、出血、严重高血压、脑梗死、营养不良等并发症。其中男58例，女42例；年龄19～78（43.36±9.28）岁；原发病为糖尿病肾病 38 例，慢性肾小球肾炎26例，高血压肾病15例，梗阻性肾病5例，多囊肾5例，其他疾病11例。

1.2 方法 采用自身前后对照研究方法。2019年6月前，患者采取透析结束后另择外周静脉采血点抽取血液样本检测透析后肾功能指标，为对照组。2019年6月开始，患者采取透析结束后停止超滤，适当减慢血流量维持15 s后在透析管路动脉端采血点直接抽取透析后血液样本检测透析后肾功能指标，为观察组。

1.3 观察指标 血液标本均在1 h内送检，比较两组URR平均值及合格率。通过问卷调查方式评估护患满意度，并进行两组比较。单次URR≥0.65视为合格。护士满意度包括操作难度、操作时间、操作效率、工作量、护患沟通5个方面，患者满意度包括主观意愿、疼痛感、采血点出血风险、操作方便性、依从性5个方面，分为不满意（5分）、满意（10分）、比较满意（15分）、非常满意（20分），总分为100分。本调查问卷效度为0.89，重测信度为0.90。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用配对样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组URR平均值、URR合格率比较 观察组URR平均值高于对照组（0.710±0.04 比 0.635±0.04，P＜0.05），URR合格率亦高于对照组（68.30%比45.06%，P＜0.05）。

2.2 两组护患满意度比较 观察组护士满意度高于对照组[（93.6±5.86）分比（80.3±7.92）分，P＜0.05]，患者满意度亦高于对照组[（94.3±5.32）分比（78.5±7.86）分，P＜0.05]。

3 讨论

血液透析模拟肾脏功能，通过弥散、对流、超滤等模式清除患者体内部分毒素及多余水分，达到稳定内环境，保持水电解质及酸碱平衡的目的[4]。透析充分性的评估是检测患者透析质量的重要指标，常通过检测透析前后BUN的下降水平计算Kt/V值和URR值，评价透析充分性。BUN是蛋白质代谢的终末产物，既能反映患者的营养状态，也容易测定，通过BUN可以计算出URR。

影响患者透析充分性的因素较多，延长透析时间[5]、增加频率[5]、应用高通透析[6]、提高血流量[2]、更换透析器提高透析器清除能力等均有利于提高患者透析充分性，患者炎症状态[7]、不同血管通路[8]、患者的长期生存率、营养状态[9]等对透析充分性评估也有影响。实施目标化的健康教育路径，加强其治疗依从性，提高患者自我管理能力，也对提高透析充分性有益，有研究证明,控制超滤量[2]、适量的有氧运动疗法[10-12]可显著提高透析的充分性。本院既往选择的透析后采血点为下机后另择外周静脉采血点，在患者每季度的常规检查中发现URR平均值及合格率长期处于较低的水平，这期间通过规范送血时间、提高血流量、更换透析器、改变血液净化治疗模式等方式来试图提高URR合格率，其成效均不明显。这说明如果没有正确的透析后采血点，没有合格的血标本，没有准确的检测手段，即使通过延长透析时间、增加频率、应用高通透析、提高血流量、更换透析器提高透析器清除能力等方式，也会导致患者透析充分性评估不准确。

外周静脉采血点与透析前内瘘血不属于同一类血液，透析前内瘘血液属于动脉与静脉的混合血液，未经过毛细血管网，而下机后外周静脉采血抽出的血液属于经过毛细血管网的外周静脉血，结果会受患者体温、体表面积、末梢循环、抽血部位等诸多因素影响，影响了URR评估结果。而血液透析结束后停止超滤，适当减慢血流量维持15 s后在透析管路动脉端采血点直接抽取透析后血液标本，与透析前内瘘血液属于同一采血部位、同一采血方法，URR结果更为准确可信。有研究表明，透析结束时分离动脉端内瘘针与透析管路，直接用注射器连接内瘘针进行采血，与透析结束后直接从透析管路动脉采血点抽取透析后血液样本相比，不影响患者透析充分性评价[13]。但现在血液透析治疗过程中为了减少血液暴露，均采取全闭路回血方法，不主张透析结束时分离动脉端内瘘针与透析管路，直接用注射器连接内瘘针进行采血。故目前最佳透析后采血方法为透析结束后直接从透析管路动脉端采血点采血。且该采血方法简化了护士工作流程，缩短操作时间，同时提高患者依从性，不增加患者再次采血疼痛感，避免采血点出血风险，操作更方便，显著提高了护患满意度。

综上所述，下机后另择外周静脉采血点抽取透析后血液标本检测肾功能指标，会导致URR合格率及平均值降低，影响URR的评估结果；透析结束后通过透析管路动脉端采血点抽取透析后血液标本检测肾功能指标，URR结果更准确，且能提高护患满意度。