喉返神经分支与甲状腺下动脉关系分析

褚永权 唐坚 陈亮 钱晓宇 陈自强

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一[1]。尽管目前术中常规显露喉返神经以及近年来神经监测技术的使用，喉返神经损伤的发生率已明显下降，但术后声音嘶哑及音调改变仍是临床难以避免的问题。《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[2]以及《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》[3]等对手术提出了具体的指导意见和要求。尸体解剖发现喉返神经分支的发生率为50%～69%，但在手术解剖中，并未发现如此高的神经分支发生率，吕正华等报道为38%[4]。喉返神经与甲状腺下动脉的关系目前仍无规律可循，甲状腺下动脉主干走行及与一级、二级血管分支的临床意义仍不明确。喉返神经入喉点周围是喉返神经损伤的高发部位，入喉点处神经分布以及与血管的关系，与上位甲状旁腺关系的研究较少，相互之间存在何种联系目前仍不明确。基于此，本研究旨在探讨喉返神经分支的发生率及其与甲状腺下动脉走行的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1至6月嘉兴市第一医院头颈外科收治的行单侧或双侧甲状腺切除术患者73例，对切除甲状腺的80侧喉返神经进行解剖观察。其中男18例，女55例；年龄21～70岁，平均45岁；结节性甲状腺肿35例，甲状腺癌38例；左侧32例，右侧34例，双侧7例。排除标准：甲状腺有明显肿瘤侵犯、外形改变或气管食管沟有粘连固定的肿大淋巴结患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 术中离断甲状腺上极血管及甲状腺中静脉后，将甲状腺翻向气管侧，暴露气管食管沟，将颈外动脉拉向外侧，在靠近甲状腺下极处找到喉返神经主干，向上及向下游离喉返神经主干，并寻找喉返神经分支。同时在喉返神经外侧寻找甲状腺下动脉主干、解剖各分支。测量神经分叉点与喉返神经入喉点间的距离，同时观察喉返神经分叉与甲状腺下动脉主干及分支间的关系。在离断甲状腺上极后，精细化被膜解剖甲状腺上极，原位保留甲状旁腺，观察上位甲状旁腺与喉返神经入喉点的关系，按位置分为入喉点以上、入喉点处及入喉点以下。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉返神经分支情况及分叉点与入喉点的距离比较 73例患者共80侧喉返神经解剖中，17侧（21.25%）喉返神经在入喉前分为前、后两支，左侧喉返神经分叉发生率为 23.1%（9/39），右侧为 19.5%（8/41），喉返神经分叉发生率左、右两侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。喉返神经的分叉点主要位于与甲状腺下动脉交叉附近或其上方，分叉点与入喉点的距离为2～25 mm，右侧平均距离为（7.9±3.9）mm，左侧平均距离为（8.9±4.7）mm，左、右两侧喉返神经分叉点与入喉点的距离比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系 喉返神经走行于甲状腺下动脉主干及一级分支之前、之后及一级分支之间的比例分别为 21.3%（17/80）、42.5%（34/80）及36.2%（29/80）。右侧以喉返神经走行于动脉主干及一级分支间多见（53.7%，22/41）；左侧以喉返神经走行于动脉主干及一级分支后方多见（56.4%，22/39）（P＜0.05）。具有喉返神经分支的17侧中，12侧（70.6%）神经分叉间存在甲状腺下动脉分支血管，见图1（插页）。

图1 喉返神经分支间存在甲状腺下动脉分支血管

2.3 喉返神经分支与上位甲状旁腺的解剖关系 左侧（39例）上位甲状旁腺在喉返神经入喉点以上33侧（84.6%）、在入喉点处3侧（7.7%）、在入喉点以下3侧（7.7%）。右侧（41侧）上位甲状旁腺在喉返神经入喉点以上32侧（78.0%）、在入喉点处3侧（7.4%）、在入喉点以下6侧（14.6%）。9侧上位甲状旁腺位于入喉点以下，其中存在喉返神经分叉2侧（22.2%）。17侧喉返神经分叉者上位甲状旁腺在入喉点以上14侧（82.4%），入喉点处1侧（5.9%），在入喉点以下2侧（11.8%）。

3 讨论

3.1 喉返神经分支情况 喉返神经包含运动神经纤维和感觉神经纤维，运动神经纤维支配声带运动，感觉神经纤维支配喉黏膜的感觉，前支支配声带的收缩纤维，损伤时声带处于外展位，致声音嘶哑；后支支配声带的舒张纤维，以及喉黏膜感觉，损伤时声带处于内收位，声音可无变化[5]。也有部分学者认为后支中存在着运动神经纤维，损伤时也会引起声音嘶哑[6]。何晓光等[7]根据喉返神经分叉点及分支范围，将喉返神经分为3种类型。Ⅰ型：喉返神经分别向气管、食管及甲状腺发出分支，在距环甲关节下方1.0～2.5 cm处形成分叉点，分为前后支，占85%；Ⅱ型：喉返神经在环甲关节下方1.0～2.5 cm处形成分叉点，然后发出前支，无明显后支，代之以3～4细小分支，占10%；Ⅲ型：喉返神经在环甲关节下方无神经分叉点和后支，占5%。屠归益[8]根据喉返神经与甲状腺下动脉的关系，分为5种类型。Ⅰ型：喉返神经从甲状腺下动脉总干浅面通过；Ⅱ型：喉返神经从甲状腺下动脉总干深面通过；Ⅲ型：喉返神经从甲状腺下动脉分叉浅面通过；Ⅳ型：喉返神经从甲状腺下动脉分叉深面通过；Ⅴ型：喉返神经从甲状腺下动脉分叉间通过。Kulekci等[9]研究了100例共200侧新鲜尸体标本，将喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为6种类型。A型：喉返神经主干与甲状腺下动脉主干相互交叉；B型：喉返神经主干穿过下动脉分支；C型：喉返神经分支与下动脉分支相互交叉；D型：喉返神经主干及分支均在下动脉分支间穿过；E型：喉返神经分支与下动脉分支相互挟持；F型：其它。其中类型E最多见，占38.4%。Casella等[10]研究了115例患者共195侧喉返神经，存在喉返神经分支的患者更容易发生永久性喉返神经损伤。

然而，传统的甲状腺手术中并未发现如此之高的喉返神经分支发生率，喉返神经喉外分叉的存在往往伴随着与甲状腺下动脉分支血管相互挟持，容易引起神经损伤，喉外分叉的存在对上位甲状旁腺保护也有影响。

3.2 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 Henry等[11]报道，左侧以喉返神经在甲状腺下动脉后方走行多见，约占62.2%，其次为喉返神经在动脉分支间穿过，占20.2%。右侧喉返神经在甲状腺下动脉前方及后方穿过比例相当，各占37%，在动脉分支间穿过的比例为29%。Xing等[12]报道了8 665例喉返神经，位于甲状腺下动脉前方的比例为20.95%，喉返神经位于甲状腺下动脉后方的比例为50.95%，位于动脉分支间的比例为28.1%，喉不返神经的发生率为0.57%。本研究发现喉返神经位于动脉之前、之后及分支之间的比例分别为21.3%、42.5%和36.2%，所以，在“中段入路”识别喉返神经时，应上下游离，尽量寻找喉返神经分支，尤其是甲状腺下动脉分支与喉返神经分支相互挟持型，损伤风险最高。

本研究发现70.6%的患者喉返神经分叉间存在甲状腺下动脉分支血管。此种分型应该属于喉返神经分支与甲状腺下动脉分支相互挟持型，发生率较高。在分离喉返神经时，术者需认真寻找喉返神经分支，时刻注意穿支血管，并注意避免分支血管出血时盲目钳夹，造成神经损伤。

3.3 喉返神经暴露与保护 喉返神经的暴露方法有上段入路、中段入路和下段入路法[13]。上段入路法，先暴露环甲关节，在环状软骨角下方显露喉返神经。此方法对于显露及保护上位甲状旁腺有很大的作用，但笔者认为对于具有喉返神经分支的患者，此种显露方法极易损伤喉返神经。中段入路法，在甲状腺下动脉分叉水平下方的疏松组织中寻找喉返神经。笔者常用此种显露方法，此处血管分叉少，找到神经后可以上下游离，寻找神经分支。下段入路法，在甲状腺下极后方紧贴腺体寻找，此处神经分叉少，不易损伤神经，但往往存在甲状腺下动脉的分支血管，容易引起出血。

喉返神经入喉点周围容易发生神经损伤[14]，在此处探查喉返神经时，需掌握自下而上，找到主干，再找分支，避免损伤神经分支。少数喉返神经分支并未最终入喉，而是分布于食管或气管，另有发出细支进入甲状腺实质。对于上述分布至气管、食管以及甲状腺的神经分支，其具体作用目前仍不清楚。因此，对于来自喉返神经的任何分支都应尽量保护。喉返神经分支交叉点位置也存在较大差异，大多数位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉水平上下，少数可能位于甲状腺下极水平[15]。喉返神经分支存在的同时，往往伴随着神经分支与甲状腺下动脉血管分支相互挟持，做神经解剖时，需同时关注两个入喉点及入喉点间的分支血管，以免造成分支血管的出血。喉返神经分支的存在，更易引起喉返神经的损伤[16]。

3.4 喉返神经分支与甲状旁腺关系及保护 大部分上位甲状旁腺位置固定[17]，位于喉返神经入喉点的外侧区域，偶有上位甲状旁腺位于喉返神经入喉点处及喉返神经内侧。上位甲状旁腺的血供大部分由甲状腺下动脉的上行支供血，在显露甲状腺下动脉主干后，应靠近甲状腺的二、三级血管进行结扎。上位甲状旁腺位置变异对甲状旁腺的血供保护造成困难。上位甲状旁腺的位置变异与喉返神经的分支并无直接关系，与甲状腺下动脉和神经的走行也无直接关系。在甲状旁腺的保护策略上提倡精细化被膜解剖技术[18]，在甲状腺真假被膜间锐性分离上位甲状旁腺。针对目前有学者提出的“精细化被膜解剖+环甲间隙显露喉返神经法”[19]，对存在有神经分叉的患者存在风险，笔者认为仍应根据甲状腺下动脉法暴露喉返神经。喉返神经入喉点周围包含喉返神经、甲状旁腺、甲状腺下动脉，正确认识这3者关系，才能在保护好喉返神经的同时，保护好上位甲状旁腺。