母婴分离产妇泌乳启动延迟影响因素及干预策略研究进展

杨桂清，徐红军

(聊城市人民医院 山东聊城252000)

母乳喂养是6个月内婴儿的最佳喂养方式，母乳除了作为最佳的营养食物外，母乳喂养还可最大限度地提高婴幼儿感官和认知能力，并可预防传染性和非传染性疾病的发生，对产后因各种因素母婴分离到儿科病房治疗的新生儿来说，意义更是远远超过其营养价值本身[1]。国内外研究显示，由于早产、窒息、血糖异常、新生儿黄疸等高危因素导致母婴分离率为10%～21%[2]。在儿科病房住院治疗的新生儿由于生理和病理原因更需要母乳给予提供营养、促进器官发育的活性物质和免疫保护作用，缩短住院时间。有研究发现，23.7%的产妇会出现泌乳启动延迟[3]。母婴分离的产妇可因母乳喂养知识缺乏、乳房不能得到及时有效吸吮等因素，更易发生产后泌乳启动延迟，进而增加早期母乳喂养失败的风险。因此，对影响母婴分离产妇泌乳的因素早期识别，及早进行干预和管理，对促进新生儿疾病的康复和出院后成功实施母乳喂养有重要意义。本文现将影响母婴分离产妇泌乳的影响因素及管理策略的研究进展综述如下。

1 泌乳启动延迟

根据泌乳生理学机制，产后泌乳启动从泌乳Ⅱ期开始，即胎盘娩出后，产妇体内黄体酮急速下降，泌乳素分泌增加，乳腺细胞间隙关闭，乳汁开始大量分泌，一般发生于产后48～72 h，产妇会有明显的乳房充盈、温热胀满感[4]。如产后72 h乳房没有明显的充盈和胀满感，则被认为是泌乳启动(Ⅱ期)延迟[5]。

2 母婴分离产妇泌乳启动延迟、不足的影响因素

2.1 母婴分离对泌乳生理的影响 泌乳Ⅱ期的启动始于胎盘娩出后的30～72 h，此时产妇体内黄体酮水平降低，血浆泌乳素水平开始升高，乳腺细胞分泌活跃，此阶段泌乳素的释放依靠于对乳头或乳晕的直接刺激，其水平随着乳头刺激时间的持续长短呈现频率、强度和时长的起落变化[6]。频繁的哺喂还可以刺激乳腺中泌乳素受体的分化和发育[7]。产后早期母婴分离，婴儿对乳头有效吸吮的刺激缺失，导致泌乳素释放受限，泌乳素受体的分化和发育也同步受到影响。由于缺失婴儿有效吸吮，乳腺泡内的初乳及Ⅱ期合成的乳汁不能排空，泌乳细胞内的乳汁生成抑制素积存过多，启动化学反馈回路，进而抑制乳汁合成[6]。另据泌乳素受体理论，当乳腺中乳汁积存，泌乳细胞受到挤压变形，影响泌乳素与其受体结合，抑制乳汁生成[8]。Hale等[9]也提到乳腺腺泡的扩张抑制了泌乳素的摄取，从而减少乳汁的合成。母婴分离后，无论是手挤奶或使用电动吸奶器都不能很好地达到孩子直接吸吮对乳头、乳晕的有效刺激及对乳腺内乳汁的排空，从而影响产妇泌乳启动延迟甚至乳汁量不足。总之，母婴分离产妇产后不能获得婴儿的有效吸吮刺激及乳腺内乳汁的有效排空，是导致泌乳启动延迟或泌乳量不足的首要影响因素。

2.2 产妇自身因素 产妇自身生理或病理情况也是导致泌乳启动延迟的高危因素。2010年，Nommsen-Rivers等[10]在Sacramento进行了一项前瞻性队列研究，研究时间跨度从2006年1月～2007年12月，纳入了993名健康足月初产妈妈，其中431名妈妈进行了泌乳启动时间的研究，405名妈妈进行了BMI的研究，指出影响泌乳延迟的显著风险因素包括母亲年龄(>30岁)、BMI(超重或肥胖)、产程时长(>14 h)、婴儿体重(>3600 g)、剖宫产及产后第1天哺乳次数(<6次)。一项系统评价发现,与未患糖尿病的女性相比，患有糖尿病的女性泌乳Ⅱ期明显延迟[5]。因此，对,高龄、超重或肥胖、产程进展异常及存在妊娠合并症或并发症的产妇，应视为泌乳启动延迟的高危人群，对其泌乳情况应进行及时有效的充分评估。

2.3 分娩孕周 孕期乳腺的发育和泌乳细胞的活化与母亲体内激素(如雌激素、泌乳素、黄体酮、胎盘泌乳素和绒毛膜促性腺激素等)水平调控有关[6]。有研究发现，乳房体积变化与人胎盘泌乳素浓度密切相关[11]。在多胎妊娠时，更大的胎盘会促使更多的乳腺发育[12]。Cregan[13]研究发现，孕32～34周分娩，乳腺可能还未充分发育完全，提前终止妊娠导致激素的变化，从而影响乳腺的发育进程，且早产母亲对哺乳的泌乳素反应减少[14]。82%的31～35周分娩的产妇存在乳腺活化期的障碍[15]。故<40孕周分娩，是母婴分离产妇泌乳启动延迟的一个潜在危险因素。

2.4 产妇的母乳喂养意愿、知识及技能的掌握程度 根据知信行健康理念模式，如果产妇在分娩前对母乳喂养的知识和技能没有进行过学习和培训，会影响产后产妇的行动动力，导致乳房排空不规律且不频繁。产后最初几天产妇的自我护理技能不熟练，如手挤奶和对黏稠初乳的收集均有一定的难度，以上原因很大限度影响了产妇挤奶的依从性，减少了对乳房刺激，使泌乳启动时间延长，乳房也易发生肿胀，从而导致泌乳启动延迟甚至泌乳量逐渐减少。Hård等[16]研究发现，产妇挤出乳汁，然后进行母乳喂养的动机受到其所接收信息的影响，仅告诉产妇母乳喂养是最好的选择，而没有提出其他选择的具体优点和缺点，不足以引起产妇的重视。了解母乳和母乳喂养益处的产妇通常会选择母乳喂养，并愿意至少持续1～2周挤出母乳喂养婴儿直至其可以直接吸吮母乳[17]。基于健康信念模型的护理干预，以提供泌乳支持的相关教育，可以刺激与婴儿分离母亲的乳汁分泌[18]。

2.5 专业人员的支持 有证据表明，早期母婴肌肤接触(袋鼠式护理)(A级推荐)及倡导床边泵奶(早产儿母亲进入病房，在患儿床边泵奶)(A级推荐)均是促进泌乳的有效措施[19]。这些措施的有效性不仅与母亲能与婴儿建立良好的情感链接有关，更为重要的是，母亲在新生儿病房可以收到医护人员适宜的教育内容和正向的支持和鼓励。但目前国内大部分NICU或部分新生儿科病房实施无陪护病房模式，母亲不能与婴儿进行早期皮肤接触和建立良好的情感链接，均不利于提升产妇挤奶的动机。且儿科与产科医护之间的沟通尚无同质化，给产妇及家庭的信息和教育可能会有所不同，影响产妇和家庭对使用泌乳策略的选择和计划制订。有研究发现，专业的支持可以增加早产儿母乳喂养的成功率，接受过人类泌乳学专业培训的人员的存在，与出生后第1周母乳移出增加之间有很强的关联性[20]。故受过临床培训、经验丰富的专业人员，对母婴分离产妇泌乳的启动和维持具有促进作用。

3 母婴分离产妇泌乳启动延迟和不足的主要管理策略

3.1 干预时间 母婴分离后6 h内开始挤奶是爱婴医院促进母乳喂养成功的措施之一，近几年有学者研究发现，母婴分离后对产妇实施挤奶的时间越早，越有利于乳汁的尽快分泌。罗琳雪等[2]研究发现，将胎儿出生后刺激产妇乳头提前至2 h内，模仿新生儿吸吮动作来促进母婴分离产妇乳汁的分泌，可以提高母乳喂养成功率。Parker等[21]研究表明，分娩后1～3 h开始刺激乳房可增加极低出生体重儿母亲的泌乳量，缩短泌乳Ⅱ期启动时间。鉴于产后1 h内启动母乳喂养是WHO-UNICEF 倡议的核心内容[22]。近几年的研究及结论均倾向于母婴分离后1 h内开始干预。白丽娜等[23]提出，入室后1 h内开始挤奶，金玉梅等[19]推荐母婴分离的早产儿母亲应该在分娩后6 h内开始采集母乳，如果没有禁忌证，可在分娩后1 h启动采集(B级推荐)。故对母婴分离产妇产后泌乳干预时间越早越好，如无禁忌证，产后1 h内干预最佳。

3.2 早期辅助方法的干预 母婴分离后，手挤奶是替代婴儿对乳房刺激的首要干预方法，但产妇产后身体处于疲惫状态，手挤奶会增加产妇的身体负荷量，对部分不能熟练掌握手挤奶的产妇来说，除了增加体力负荷外，也影响乳汁的有效移出，两者会影响产妇按时挤奶的动力和意愿。目前，吸乳器已成为一个很好的替代品，可以减轻产妇的体力负荷，增加产妇按时吸奶的意愿和动力。但单纯使用仿生学的吸乳器不能完全有效效仿母乳喂养的吸吮机制，易导致乳腺活化期延迟，对泌乳量和维持有潜在影响。有学者对吸乳器的有效使用进行研究并得出结论，如Post等[24]研究发现，用吸奶器泵乳时，使用不同的泵乳模式会对早产儿母亲的乳汁分泌量产生影响，模拟健康新生儿产后第1天吸吮的不规则的泵乳模式(I-BPSP)，即母亲乳腺分泌激活开始前，快速、不规则的混合吸吮模式伴随着极少量乳汁的移出，比标准的泵乳模式(S-BPSP)能更有效地启动哺乳和提供足够的乳汁供应。杨冬云等[25]研究发现，不同泌乳阶段联合吸奶器、手挤奶及乳房挤压、按摩可有效维持乳汁分泌。也有学者报道，其他一些代替婴儿吸吮促进泌乳的方法，如产后2 h内开始由导乐陪伴人员对产妇乳头进行定时刺激的护理干预，对母婴分离产妇泌乳会有显著影响[2]，使用挤奶日记联合针筒收集初乳也会促进产妇挤奶动力，促进乳汁的分泌[23]。也有学者尝试使用中医方法，如雷火灸结合乳房穴位按摩可达到促进乳汁分泌的效果[26]。另有研究发现，单纯使用六步法乳房按摩对促进母婴分离产妇泌乳Ⅱ期启动也具有积极作用[27]。以上研究由单一的手挤奶到使用吸奶器以及两者配合，对初乳的收集和管理，辅助使用中医方法及穴位按摩，均对产妇的泌乳产生影响，临床实践可根据具体情境选择借鉴使用。

3.3 综合泌乳策略的应用 对综合泌乳策略的应用，目前国内外一些学者也进行了一些研究，但多为产科病区对产妇的管理，如刘金凤等[28]提出的集束泌乳干预策略：①协助产妇确定泌乳目标；②指导并帮助产妇产后6 h内开始泵奶或挤奶，24 h内泵奶或挤奶 8～12次，每次每侧泵奶或挤奶15 min；③指导产妇通过“泌乳日记”记录每日泵奶或挤奶和送奶情况。还有学者[29]提出，使用产后泌乳评价表进行系统评价,具体评价内容与方法:①泌乳知识掌握程度;②挤奶方法与技巧;③乳胀程度评价;④泌乳量评价;⑤饮食指导;⑥乳汁贮存方法评价;⑦哺乳能力。根据评价情况及时调整相应护理措施。金玉梅等[19]通过循证研究将早产儿母亲母乳采集的最佳证据总结为7个方面的内容：①医护人员培训；②父母教育；③吸奶器选择；④采集前准备；⑤泵乳操作技巧；⑥促进泌乳措施；⑦监测采集效果。这些证据大部分为A级推荐，强调对医务人员、产妇及家庭进行泌乳知识的教育作用及实践过程中环境及工具的选择，尤其是在促进泌乳措施里提到，提倡早期母婴肌肤接触(袋鼠式护理)、倡导床边泵奶(早产儿母亲进入病房，在患儿床边泵奶)及对采集的效果监测，可操作性强，可作为母婴分离情况下收集母乳的标准化程序，供临床借鉴及采纳。

3.4 支持团队的建立 目前，国内外对母婴分离产妇泌乳管理团队的建立已有研究,但团队人员组成多以产儿科医护为主，尚未提到纳入精于泌乳专业指导的人员在内。国内目前对多学科泌乳管理团队的研究，多是以NICU为中心，尚未做到产科、儿科联合。复旦儿科NICU在对早产儿母乳使用的质量改进项目中的首要干预措施，是建立包含2名儿科医生、5名护士及1名营养科医生的多学科母乳喂养促进团队[30]。施妹澎等[1]以美国芝加哥拉什医学中心NICU构建的母乳喂养团队为例进行综述，团队成员包括医生、护士、哺乳顾问及同伴咨询师。团队的主要职责是强化母乳喂养重要性的理念，向家庭提供权威的母乳喂养专业知识，关注母乳采集情况，解决潜在或已存在的问题，重视患儿家长的意见和建议。医生和护士了解患儿疾病，及时向父母解答患儿的病情进展。哺乳顾问是指精于母乳喂养临床指导的专业卫生保健人员，可帮助母亲预防并解决在母乳喂养过程中出现的问题。有研究报道，NICU哺乳顾问的参与可有效提高患儿住院期间的母乳喂养率，增加母乳喂养持续时间，目前最具权威的哺乳顾问是国际认证哺乳顾问(IBCLC)[31]，但目前IBCLC在中国的执业范围和资质尚未获得国家卫生行政部门的明确认可。故母婴分离后泌乳支持团队的建立对泌乳启动和维持很有必要，但需要科学合理的配置团队成员。

4 问题与展望

目前，国内外已有多数研究证明，早期医护人员的介入和一些策略的实施均能有效改善母婴分离产妇的泌乳结局，如对母亲的教育、提高其依从性、初乳的收集及辅助替代吸吮刺激的方法，专业人员如IBCLC的早期介入及支持团队的构建等。但目前的研究尚局限于单独在产科或儿科措施的实施，而且一些措施尚属片段化的临床实践和探索，对在支持过程中需要用到的一些评估工具和资料，目前尚无有效的实践和报告，也未形成一个产儿科有效、连续、紧密的闭环式可实践的支持流程，且目前国内对从事泌乳专业指导的专业人员尚未有明确的资质界定和从业规范,干预时间也多于产后进行。同时，对母婴分离产妇的心理支持也缺乏相关研究，研究发现几乎所有早产儿的母亲在分娩后的第一周都经历了显著的压力、焦虑和睡眠不足，可能会进一步影响泌乳的启动和维持[24]。故探讨如何构建以临床专业知识为指导，并涉及多学科，包括产科、儿科、营养科、心理科及合格的哺乳顾问在内的支持团队，研发和使用一些有效便捷的工作流程及评估工具，为预防母婴分离产妇泌乳启动延迟和维持有效泌乳提供有力支持，尚需进一步探索和实践。