影像学引导下经皮骨成形术治疗难治性疼痛性椎体外骨转移瘤

史慧娟，倪才方，陈 珑，马 圆，陈正文

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)

骨骼是恶性肿瘤的常见转移部位，骨转移瘤易破坏骨质，进而引发病理性骨折，导致患者出现难以忍受的疼痛，严重影响其生活质量[1-3]。治疗疼痛性骨转移癌的传统方法包括放射治疗、化学治疗、局部肢体固定、使用双磷酸盐及镇痛药物等。文献[4]报道，高达75%的骨转移瘤患者伴有严重疼痛，而56.0%～82.3%未得到有效治疗。经皮椎体成形术(pecutaneous vertebroplasty，PVP)已被广泛用于治疗疼痛性椎体转移瘤[5-6]；作为其衍生技术经皮骨成形术(percutaneous osteoplasty，POP)近年来被用于治疗椎体外骨转移瘤，但由于临床开展相对较晚，对其关键技术及疗效报道尚少。本研究观察POP治疗难治性疼痛性椎体外骨转移瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月—2019年4月苏州大学附属第一医院17例接受POP治疗的椎体外骨转移瘤患者，男16例，女1例，年龄37～81岁，平均(58.1±11.4)岁；原发肿瘤包括肝癌7例，肺癌6例，前列腺癌、胃癌、肾癌、乳腺癌各1例；骨转移位置为髂骨5例，肩胛骨3例，耻骨3例，股骨及肱骨各2例，坐骨及胸椎棘突各1例。纳入标准：有明确原发恶性肿瘤并确诊椎体外骨转移；影像学检查示病变骨有明显骨质破坏；血常规、凝血常规无介入治疗禁忌证；存在骨转移所致难以忍受的疼痛，且持续时间超过1个月，传统治疗效果欠佳或存在放射、化学治疗禁忌证；存在POP治疗指征。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 对四肢长骨及X线透视即可清晰显示的骨转移，以Toshiba INFX-8000V DSA作为引导设备；对于肩胛骨等解剖结构复杂或难以完全在X线透视下清晰显示者则以Philips Briliance 16 CT作为引导设备。术前常规消毒铺巾，以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位，于影像学引导下以Cook 13G骨穿针穿刺至病灶内，而后经骨穿针注入调至黏稠状态的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥(Corinplast3)。以DSA引导时，发现骨水泥渗漏即停止注射,拔出穿刺针后压迫止血；以CT引导时，每注射1 ml骨水泥后对病灶处进行1次CT扫描(螺距1.0，层厚5 mm，5 mm重建)，观察骨水泥在病灶内的沉积情况及有无骨水泥渗漏，发现骨水泥渗漏或注射骨水泥过程中感觉注射压力明显增加则停止注射。注射结束后拔出穿刺针，压迫止血并包扎。对接受DSA引导者于术后24 h内行CT扫描，观察骨水泥分布情况；接受CT引导者根据术中最后1次CT扫描评估骨水泥分布。记录每例患者骨水泥用量及术中并发症。

1.3 疗效评价与随访 采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)于术前及术后24 h、1周、1个月、3个月评估患者疼痛情况。根据WHO标准[7]评价止痛效果：①完全缓解，完全无痛；②部分缓解，疼痛较术前明显减轻，能正常生活；③轻度缓解，疼痛较术前减轻，但仍明显，干扰睡眠；④无效，疼痛与术前比较无减轻。以①、②为止痛有效，③、④为止痛无效。

1.4 统计学分析 采用Graphpad和SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示。对术前与术后不同时间点VAS行重复测量方差分析，两两比较采用LSD法。以Fisher精确概率法比较术后不同时间点的止痛有效率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例中，对6例行DSA引导下POP(图1)，11例行CT引导下POP(图2)，均穿刺成功并顺利注入骨水泥，技术成功率100%(17/17)；骨水泥用量1.50～14.00 ml，平均(4.66±3.29)ml。术中5例发生无临床症状的骨水泥渗漏,未予特殊处理；12例未见POP相关并发症发生。

图1 患者男，64岁，肾癌右肱骨转移，DSA引导下POP A.术前CT平扫示右肱骨上段溶骨性破坏，并见髓腔软组织肿块(箭)；B.术中X线示骨穿针(粗箭)位于病灶，病变肱骨内骨水泥充填良好(黑箭)，少许骨水泥向周围软组织渗漏(白箭)；C.术后CT示高密度骨水泥(箭)于病变骨内充填良好

图2 患者男，72岁，肝癌右耻骨转移，CT引导下POP A.穿刺前CT定位扫描，于皮肤穿刺处放置定位栅栏(细箭)，见右耻骨骨质破坏及软组织肿块(粗箭)；B.穿刺过程中CT扫描定位像示骨穿针(箭)轻微倾向头侧，沿耻骨长轴方向穿刺；C.注射骨水泥过程中CT示骨穿刺针(白箭)位于病变骨内，高密度骨水泥(黑箭)于耻骨内沉积，未见病变骨外骨水泥渗漏；D.术后CT平扫示高密度骨水泥(箭)于右侧耻骨骨质破坏区内沉积良好，未见骨水泥外渗

术前及术后24 h、1周、1个月、3个月VAS分别为(7.88±0.83)、(2.35±1.45)、(2.18±1.25)、(2.59±1.54)及(3.18±2.00)分，总体差异有统计学意义(F=45.71、P<0.01)；术后各时间点均低于术前(P均<0.05)，而术后各时间点间差异无统计学意义(P均>0.05)。

术后24 h、1周、1个月、3个月的止痛有效率分别为88.24%(15/17)、94.12%(16/17)、76.47%(13/17)及76.47%(13/17)，总体差异无统计学意义(P=0.467)，见表1。

表1 POP治疗难治性疼痛性椎体外骨转移瘤术后各时间点止痛效果(例，n=17)

3 讨论

3.1 POP治疗椎体外骨转移的机制与效果 作为PVP的延伸和扩展，POP与PVP类似，均是于影像学引导下以穿刺针穿刺到病骨并于局部注射骨水泥，以缓解疼痛。PVP治疗椎体骨转移瘤的机制[8]如下：骨水泥可恢复病变椎体生物力学强度，PVP可加固病变椎体内显微骨折，减少骨折断端对痛觉神经末梢的刺激；骨水泥聚合热效应及细胞毒性[9-10]可降低痛觉神经末梢的敏感性，并有一定抗肿瘤作用。椎体外骨转移瘤并非椎体转移瘤发生于承重骨。本研究结果显示采用POP治疗椎体外骨转移瘤同样可有效缓解疼痛，其治疗机制可能与PVP相似，即于病变骨局部注射骨水泥能有效固定局部显微骨折，减少骨折断端显微移动对局部痛觉神经末梢的刺激；且PMMA骨水泥的热效应可发挥抗肿瘤作用。

本研究采用POP治疗椎体外骨转移瘤，术后24 h疼痛即缓解，1周后疗效进一步巩固，止痛有效率达94.12%，术后3个月内止痛效果稳定，与既往研究[11]结果类似；术后1个月及3个月VAS有所增加，疼痛缓解率亦有所下降，尽管差异无统计学意义，但亦提示POP与PVP的治疗机制类似，虽然骨水泥聚合热效应和细胞毒性有一定抗肿瘤作用，但可能并不持久，提示有必要研究POP联合其他抗肿瘤微创治疗手段，以进一步提高远期疗效。

3.2 选择影像学引导设备 POP可在X线透视或CT引导及监控下进行[12-13]。X线透视可动态观察穿刺针的方向及术中骨水泥流向，其缺点是图像密度分辨率低，病变周围解剖结构复杂时，可能难以准确判断穿刺针在穿刺过程中有无损伤周围重要脏器以及最终穿刺针尖是否位于病灶内。CT密度分辨率高，可清晰显示骨关节病变的位置及毗邻结构关系，实现治疗部位精准穿刺，但用于引导POP存在无法实时监控穿刺及注射骨水泥过程的缺点。因此，应根据病骨情况选择影像学引导方式。本研究对四肢长骨病变及透视下能准确显示病变及周围解剖结构者采用DSA引导；对骨盆骨、肩胛骨及透视下难以清晰显示病变及周围解剖结构关系者以CT引导POP，每注射1 ml骨水泥即重复1次CT扫描，以准确观察骨水泥分布，降低骨水泥外渗风险，并将CT扫描范围缩小至仅显示骨转移病变，并适当增加层厚，以减少扫描层数及图像重建时间及患者所受辐射剂量，弥补CT扫描及等待图像重建时间过长而可能使骨水泥过于黏稠、难以注射的不足。本研究对11例行CT引导下POP、6例行DSA引导下POP，穿刺成功率100%，除5例患者发生无症状骨水泥渗漏外，无其他严重并发症发生，表明适当选择下，CT或透视引导POP均属安全可行。

3.3 POP手术技巧及相关并发症 POP并发症包括穿刺部位出血感染、症状性骨水泥渗漏、脂肪栓塞及术后一过性发热和局部疼痛加重[14]。POP穿刺路径应避开血管、神经、周围重要脏器及结构，在此基础上穿刺路径越短越好，以降低穿刺并发症。根据骨转移部位，骨水泥注射量应有所不同。理想情况下，应尽可能于溶骨性病灶内充填骨水泥，但若病变接近骨髓腔甚或直接累及骨髓腔，则骨水泥注射量不宜过大，以避免骨水泥过多致髓腔内高压引起疼痛加剧，减少因较高注射压力而出现的脂肪栓塞。本研究中5例(5/17，29.41%)患者出现了无症状性骨旁骨水泥渗漏，发生率与既往文献[15]相近；12例未见POP相关并发症，提示POP治疗疼痛性椎体外骨转移瘤安全性较好。

综上所述，影像学引导下POP治疗难治性疼痛性椎体外骨转移瘤效果较好，且操作简便、创伤小、安全性高，近期疗效满意。但本研究样本量小，有待多中心研究进一步观察。