浅析《傅青主女科》从肾论治不孕

赵紫娟，许小凤

（1 南京中医药大学，江苏 南京；2 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

《傅青主女科》，亦称《女科》，著作者为傅山，医学家，在明末清初颇为有名，此著作在临床中有比较高的实用性。书中“谈证不落古人窠臼，治方不失古人准绳。用药纯和，无一峻品；辨证详明，一目了然”[1]，文字朴实，立法严谨，对脏腑辨证较为注重，巧妙运用五行生克制化理论，写法立意上“探古人未探之本，传古人未传之妙”，后世医家临证应用。尤其在治疗不孕症方面，其治疗思路以及遣方用药，对临床有着重要指导意义。

1 以肾为本，阴阳兼顾

肾藏精，主生殖，只有肾精及肾气达到充盈，才能保持人体生殖机能旺盛。《傅青主女科·种子篇》十不孕中有八篇均提到了肾，与其息息相关，立法用药时，更是着重于补肾助孕，益阴壮阳兼顾气血。多以熟地、山药、山萸肉、枸杞、沙参、麦冬等药来滋肾之阴；以菟丝子、巴戟天、补骨脂等药壮肾之阳；同时又选用人参、白术、芡实、覆盆子、五味子等补气涩精之品随证加减兼顾气血。如是则肾中水火阴阳平衡，经调而有子[2]。

有身瘦不孕者，多由瘦妇素体阴虚，肾阴亏虚，经血不足，冲任血海匮乏，故阴虚血少，致不能摄精成孕；且阴虚生内热，若冲任胞宫蕴热，亦无法摄精成孕。傅氏认为此必须大补肾水，水旺则血旺，血旺便火消。治以滋肾养血，调补冲任为主，以养精种玉汤为方。有骨蒸夜热不孕者，傅氏提出此乃骨髓之热，肾热而骨髓热，肾热而胞胎亦热，故傅氏认为此类患者须补肾之阴以清骨中之热，即“壮水之主，以制阳光”。方选清骨滋肾汤，其中地骨皮、丹皮清骨蒸夜热，沙参、麦冬、元参滋阴清热，益水之源，五味子益气生津，此阴中有阳，阳中有阴，协调阴阳，以达摄精成孕。

有便涩腹胀足浮肿不孕者，傅氏认为此因膀胱无肾气之通，气化不行，水湿之气渗于胞胎之中，须壮肾气以分消胞胎之湿，益肾火以达化膀胱之水。方用化水种子汤，其中巴戟天、炒白术温补肾火，利水以助膀胱气化之功，菟丝子、茯苓、芡实、人参壮肾气暖胞宫化甘露。

2 脾肾并补，先后互益

脾主运化，为后天之本，脾胃运化的水谷精微在延续生命活动以及气血津液的生化中有重要作用。肾主藏精，主生殖，为先天之本，为人体生命之源。“胸满少食不孕”篇中提到妇人素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄，胸膈胀满，久不受孕，傅氏认为此乃脾胃虚寒之故，脾之母原在肾之命门，胃之母原在心之包络。欲温脾胃，必须补二经之火。治法不宜急于温补脾胃，母旺子必弱，母热子必不寒，此为子病治母。傅氏以温土毓麟汤治之，方中重用巴戟天、覆盆子温补命门之火壮肾阳，怀山药、炒白术、人参健脾益气，神曲理气消食。

“胸满不思食不孕”篇中患者胸满不思食，终日倦怠思睡，一经房事呻吟不已为肾气虚所致。傅氏认为补肾气肾精，使得肾阴自足，肾气易升，温煦中焦脾胃，脾胃之气不陷，脾胃和，带脉充，胞胎暖，方能自然受孕。若认为此因脾胃虚寒，用扶脾消导之品，专治脾胃，犯虚虚实实之过，则药效不佳，因为脾胃之气之升降源于肾中水火之气的升发。并提汤中巴戟、白术、人参、黄芪补肾气健脾胃，脾胃健则肾精生，肾精生则脾为气血充盛；熟地、枸杞、山萸肉补肾精助肾阳；妙乎五分柴胡，在脾胃之气充盛，助阳气自升功不可没[3]！治法必以补肾气为主，但补肾而不兼补脾胃之品，则肾之水火二气不能提于至阳之上也。傅氏提出:“脾胃健而精生自易，是补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也”“补肾不兼补脾胃之品，则肾之水火气不能提于至阳之上也”。可见，调理脾胃为傅氏治疗不孕症又一特色[4]。

3 交通心肾，水火既济

妇人下身冰冷，阴中绝无温热之气，傅氏认为此为胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。心主血藏神，肾主骨生髓藏精，心肾精血同源互化，心神肾精相互为用，心主君火，肾主命火，君火命火相得益彰。君火在上为阳气所用，命火在下为阳气之根。君火为命火之统率，命火为君火之根基。人体五脏六腑功能正常，一靠君火统率，二靠命火的温煦激发。心肾之气旺，心肾之火生，则子宫之寒自散[3]。故治胞胎者，必补心肾二火。傅氏治以温胞饮补心温肾，方中白术、人参健脾益气，巴戟天、杜仲、菟丝子、补骨脂温肾暖宫，肉桂、附子温补心肾之阳。全方温肾益心阳，补心肾之火，兼以养精益气，使心肾之火煦蒸胞宫，火旺而不伤精，则胞胎之寒自散，胞脉通，子宫温润有了生机，故万物滋生，胎孕有期。

4 肝肾同源，疏补并用

女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，为将军之官。若肝气调达，气血调畅，则冲任相资，易于受孕。若肝郁不舒，气机阻滞，致气血失调，冲任不能相资，致胞宫蓄溢失常，则不能摄精成孕[5,6]。傅氏在《傅青主女科·调经篇》中提出:“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应则抑拂其气而疼生，然经满则不能内藏。”以及“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁也……肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致。”傅氏认为补益肝脾之气，气足自能生血而摄血，尤妙大补肾水，水足而肝气自舒，肝舒而脾自得养[7,8]。由此可见，傅氏十分注重肝的作用。有嫉妒不孕者，傅氏认为是肝气郁结的缘故，方用开郁种玉汤，重在疏肝解郁。方中重用白芍，养肝调肝，解其郁为君，当归、香附养血疏肝，解郁柔肝为臣，肝气郁结得解，醒脾困乏，则气机调畅，气血旺盛，心肾之气也随之而通畅，胞宫门户开合有度，这样才有利于受孕。

5 小结

《傅青主女科》种子篇审症求因，立足于肾，调和他脏，理法严谨，用药精专，书中所提及的温胞饮、养精种玉汤等更是沿用至今，为后世所推崇[9,10]。当然，其中精妙所在更须我们反复研读，联系临床，在不断的实践中将傅氏的学术思想与辨治思路加以应用与拓展，以造福广大患者。