类风湿因子阴性的类风湿关节炎早期诊断研究

梁艳

（广西国际壮医医院，广西 南宁）

0 引言

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis ，RA)的主要表现为炎性滑膜炎，具体病因尚未明确，为一种常见的慢性的系统性疾病。多关节、系统均可受累，其中常见于手足膝关节，且关节炎症具有对称性、侵袭性的特征，同时其他器官、系统，如心脏、肾脏、神经系统、呼吸系统、消化系统等都可受累，血清中可以检出类风湿因子，受累关节会有畸形甚至丧失功能的情况[1]。RA 的发生会对患者的正常生活与工作带来极大的影响，对于该病的早期诊断研究是每一位医务工作者需要重视的问题。早期的诊断检查对于疾病的后期治疗有着非常重要的意义。认真分析患者发病的原因，对其进行X 线、CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，能够提高诊断准确率，为早期治疗提供依据[2，3]。本文就RA的病因、早期诊断进行了综述。

1 病因

对于RA 的具体病因，目前没有统一定论，通常认为和遗传因素、感染因素、性激素等存在关联。进行病理分析，有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润等表现，并存在新生微血管，形成血管翳，破坏软骨和骨组织等。

2 X 线平片的影像学特征分析

疾病早期，X 线影像可见关节肿胀、关节间隙增宽、骨质疏松、关节软骨破坏等表现，最长发生在掌指关节、腕关节。随着病情进展，关节边缘的骨质被逐渐破坏，关节软骨下会有细小囊性破坏区出现，且骨硬化情况在其周围存在。到了晚期，骨质疏松情况变得比较普遍，关节面也变得模糊、不规整，骨皮质也有变薄表现，密度下降，呈现出斑点状和小囊状。关节出现脱位或半脱位表现，并表现出畸形，发生继发性退行性关节病变[4,5]。

3 CT 影像学特征分析

早期影像表现为受累关节周围存在滑膜囊肿，关节面下存在小囊性变，关节间隙正常状态或是有增宽表现；病情进展后，骨密度逐渐降低，囊状结构，且出现骨质增生。到了晚期病变，骨质侵蚀明显且呈多发性，有关节屈曲、半脱位、纤维性强直、骨性强直等表现，两手手指可向尺侧倾斜。骶髂关节间隙变窄，或有局部强直，这是比较严重的情况；关节间隙变得狭窄或出现消失表现，骨质遭到破坏（股骨髁、胫骨平台），或有膝关节半脱位情况（发生于病情比较严重的患者）；CT 能够显示腕关节等部位发生的骨质侵蚀病变，这是X 线平片检查无法显示的。

4 MRI 影像学特征分析

病变早期，关节内可见滑膜组织显影，滑膜渗出，滑膜组织在T1WI、T2WI 上信号常呈现出中等强度，在T1WI 上信号强度从低到高，进行增强扫描，信号显著增强；关节遭到破坏，软骨层次变得模糊甚至消失，信号强度也发生改变，T1W1 呈强度信号为中等，而在T2WI 上则有不规则高信号影呈现，软骨表面不再光滑，变得有些毛糙不平，有小囊状改变；关节囊和韧带增厚，SE 序列 T1WI 信号强度为低信号，T2WI 信号强度为高信号[6]。

如果信号呈现出自由水样，骨髓在T2 加权像信号有斑片状增高，增强T1WI 显示明显增生，提示骨髓水肿；若有血管翳形成，其在T1 和T2 加权像上的信号强度均为低等或中等，若有渗液存在， T2WI 信号会增强，表现为高信号；腕关节骨质发生侵蚀，骨端软骨下存在骨缺损病变，则关节面T1WI表现为低信号，T2WI 为高信号，对骨侵蚀区进行增强扫描，受到其中炎性滑膜组织的影响，信号会强化增高[7,8];MRI 对于关节腔积液的影像学表现为关节肿胀且间隙增宽，T1 加权像、T2 加权像分别呈现出低信号和高信号;MRI 对骨质囊变病灶的影像学表现为T2 加权像上的信号表现增强，关节软骨显示的信号有所减低，软骨下存在骨质囊变[9]。

MRI 为一种安全无创且应用广泛的新型影像学检查手段，能够较好地诊断早期RA，相比于X 线平片检查和CT 检查，其能够更好地进行关节软骨、骨侵蚀情况，急性滑膜炎，血管翳、滑膜及其他辅助结构增殖等的诊断，但是对骨皮质破坏、骨膜反应方面的诊断不如另外两种影像学检查方法。但是MRI 仍然以不可替代的优势，作为RA 早期影像学诊断的金标准。

5 讨论

X 线片为诊断RA 的常用影像学方法，但特异性不强,当其发现关节间隙变窄、多发性骨质侵蚀等疾病的特征性表现，通常已发展到了中晚期。CT 对骨侵蚀情况、重叠位置病变比较容易发现，但是对滑膜、软骨发生的病变不能很好的显示出来。而MRI 具有很高的组织分辨率，并且可以多平面成像，能够更好地诊断早期RA，以腕关节病变为例，分析如下：MRI 影像学显示存在关节滑膜增厚和血管翳强化（这两种表现为RA 最早发生的病理改变），此外还有关节积液、软骨侵蚀、骨侵蚀、骨髓水肿、腱鞘炎等情况[10,11]。滑膜充血水肿，并出现组织疏松，滑膜增生组织出现侵袭性生长，其中存在较多的新生微血管,之后血管翳形成，发生相应的病理改变。MRI 检查显示，滑膜炎会有滑膜增厚表现,且T2 加权像信号增高,增强扫描显示滑膜的T1 加权像存在明显强化表现。而滑膜强化程度能够用于判断RA 进展情况，看其是否处于活动期，同时也能够判断疗效。桡腕关节为出现血管翳强化表现的最常见部位。综上所述，滑膜增厚、血管翳强化这两种征象是判断早期RA 的重要表现。骨髓水肿是发生骨侵蚀情况的先兆表现，骨髓在T2 加权像有斑片状信号增高的表现[12]。RA 中很常见这种征象，疾病活动期更常见。但是骨髓水肿的特异性不强，在其他情况，如创伤、肿瘤等情况中也很常见，因此需要结合其他RA 影像学征象进行综合考虑[13]。骨侵蚀是由于靠近关节软骨处增厚的炎性滑膜组织和血管翳侵蚀破坏关节软骨和软骨下骨质而导致的[14]。MRI诊断骨侵蚀的表现主要为关节面边缘不规则小缺损,T1、T2信号强度分别为低、高，进行骨侵蚀区的增强扫描，由于其内炎性滑膜组织的影响，使得信号增强[15]。早期RA 最早发生骨侵蚀的部位为腕关节的各个骨块，此外，第二、三掌骨头也有较高的发生率。本研究发现头状骨发生骨侵蚀的情况较多，另外，其他腕骨及掌骨近端、尺桡骨远端均有发生的可能。很多学者认为RA 骨侵蚀具有对称性，但本研究有不同发现，研究显示早期RA 患者多数骨侵蚀部位没有对称性表现。早期RA 存在关节积液，MRI 表现为关节肿胀且间隙增宽,T1 和T2 加权像分别呈现出低信号和高信号。且RA 活动期的关节积液比静止期更多，可以将其作为判断早期RA、活动期RA 的一个重要征象。另有研究显示RA 早期即可有腱鞘炎发生，其中半数发生在腕关节，MRI 表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2 加权信号增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描后有强化等[16]。

综上所述，早期RA 中可有多种影像学征象指标，其中敏感性最高的指标为血管翳强化、滑膜增厚，其是诊断早期RA时MRI 最主要的征象表现；特异性最强的指标为骨侵蚀，可以帮助定性诊断RA；而对于活动性RA 的判断指标主要有滑膜血管翳强化、骨髓水肿、关节积液。总之，早期诊断RA 能够有利于控制病情，降低患者发生关节畸形、残疾、死亡等情况的概率，使患者的劳动能力得到提升，并提升患者的生活质量水平[17]。