CT 在食管胃底静脉曲张中应用的研究进展

简瑞，张浩

(重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆)

0 引言

食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGVs）是肝硬化门脉高压患者常见的并发症之一，严重时可导致上消化道大出血，甚至引起患者死亡。大约有50%的肝硬化患者存在EGVs，每年有约8%的无EGVs 患者发生EGVs，有研究表明EGV 患者首次出血的死亡率达25%以上[1]。尽管根据目前的实践指南和共识，内镜检查是诊断和监测EGVs 的金标准，但它常常受到侵入性检查、患者有强烈的不适感、依从性差以及费用高的限制，且有的患者有行胃镜检查的禁忌证。而增强CT扫描可以评估肝硬化的严重程度及其相关并发症，如明确是否有门静脉血栓形成、显示门静脉系统分支情况、腹水的分级定量和诊断肝癌等作用。本文主要就CT 在肝硬化食管胃底静脉曲张诊断方面的价值、对治疗的指导作用及治疗后疗效评估等方面进行综述。

1 CT 在肝硬化食管胃底静脉曲张诊断方面的价值

1.1 CT 可以诊断食管胃底静脉曲张，判断静脉曲张位置、曲张程度

有荟萃分析显示，增强CT 在预测食管静脉曲张（esophageal varices，EVs）和胃底静脉曲张（gastric varices，GVs）的存在方面具有较高的诊断准确性，其AUC 分别为0.8958 和0.9127。邢杰等[1]在100 例患者的研究中，用胃镜检查结论作为金标准对比，以此评价增强CT 对肝硬化EGVs 患者诊断的灵敏度、特异度及准确度，其结果显示增强CT 诊断的灵敏度为90.3%，特异度为71.4%，准确度为89.0%。并且指出增强CT 可以判断静脉曲张的位置，明确曲张静脉位于食管、胃底还是食管胃底，研究显示在曲张位置中增强CT 诊断一致率为97.7%（84/86），在曲张程度中增强CT 诊断一致率均为100%[1]。故胃镜与增强CT 在发现诊断食管胃底静脉曲张、判断静脉曲张位置、静脉曲张程度等方面，具有良好的一致性。孙欧等研究提示，对于轻度食管静脉曲张，胃镜检查可直接观察黏膜下的曲张静脉，而CT门脉血管成像（CT portal vascular ，CTPV）下轻度曲张的静脉可能强化影不明显或呈点状及细线状，故CTPV 检查有漏诊风险，但总体胃镜检查和CT 门脉血管成像(CTPV)在EGVs 的诊断中差别不具统计学意义[2]。

1.2 CT 可判断食管胃底静脉曲张分型及分级

目前食管胃底静脉曲张内镜分型常采用Sarin 分型：分为EV 型、GOV1 型、GOV2 型、IGV1 型及IGV2 型。闫昆等[3]对肝硬化患者检查判断有无EGVs，并行内镜检查及CTPV 检查Sarin 分型，显示两者诊断EGVs 的分型一致性较好。有研究对肝硬化患者均行CTPV 及胃镜检查，结果显示在184 例肝硬化患者中Sarin 分型上κ 值为0.743(P＜0.01),提示CTPV 与胃镜在Sarin 分型上具有高度一致性。目前食管静脉曲张分级分为阴性、轻度、中度、重度。王辉等[4]于60 例肝硬化患者中研究显示CTPV 与胃镜判断食管静脉曲张分级结果具有较好一致性(κ=0.728,P＜0.001)。CTPV 为无创性检查，通过对血管的后期成像处理，可实现门静脉侧支循环的全面呈现,在食管静脉曲张分级中的应用价值与胃镜相近[5]。在一个80 例肝硬化患者的研究中也报道CTPV 和胃镜检查判断EGVs 分级的一致性较好[6]。

1.3 CT 可显示门静脉侧枝循环结构

CTPV 成像能清晰显示门静脉及其侧支循环的具体解剖学结构，其中包括门静脉主干及胃左静脉、胃短/胃后静脉、食管及胃底静脉、食管周围静脉和食管旁静脉、胃/脾-肾分流、脾静脉等。门静脉及其侧枝循环血管管径粗细与门静脉压力呈正相关关系。高德军等[7]研究指出CT 门静脉成像技术能清楚的显示肝硬化病人门静脉主干、脾静脉、肝内门静脉左支、肝内门静脉右支和胃左静脉直径。有研究[8]用增强CT 测量轻度、中度、重度曲张的EGVs 患者，结果显示不同曲张程度的患者门静脉、脾静脉的直径不同，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且曲张程度越重的患者其门静脉、脾静脉直径越大，表明食管胃底静脉曲张程度与门、脾静脉直径的变化有很高的相关性。

1.4 CT 可判断静脉曲张来源、引流途径、曲张静脉走行

大多数EGVs 通过胃食管（奇）静脉系统和胃膈静脉系统中的一种或者两种引流入体循环中。其中，胃食管静脉系统由胃静脉曲张与食管静脉曲张、食管旁静脉曲张和奇静脉组成，奇静脉终止于上腔静脉；胃膈静脉系统由胃静脉曲张和左膈下静脉组成，后者终止于左肾静脉或下腔静脉，同时左膈下静脉与膈周静脉和腹膜后静脉吻合丰富，故可作为胃静脉曲张的引流途径。偶尔有局限性门静脉高压引起的胃静脉曲张，由胃短静脉供应，经胃左静脉引流至门静脉。徐芸等[9]在97 例肝硬化患者的研究中提出，多层螺旋CT 可以明确曲张静脉分类及血管走形。对97 例患者的多层螺旋CT 检查结果进行分析，根据CT 检查对静脉曲张位置及走行进行分类，分为Le,g 型（54.6%）、Le,Lg 型（17.5%）、Lgf型（5.2%）、Le,g,Lg 型（20.6%）、Lgf+b 型（2.1%）[9]。

1.5 预测食管胃底静脉曲张出血风险

肝硬化EGVs 患者有极大的出血风险，当门静脉有血栓形成，门脉系统压力越高，门静脉及分支血管内径越大，静脉曲张破裂出血风险越高[10]。肝硬化门脉高压是指门静脉及其分支血压升高，肝静脉压梯度大于5mmHg 是诊断肝硬化门脉高压的金标准，肝静脉压梯度值大于10mmHg 有重要临床意义，同食管胃底静脉曲张出血密切相关。郝婷婷等通过CT 测量发现，EGVs 出血者门静脉主干、左右支、胃底静脉的直径均大于未出血者（P＜0.05），出血组的门静脉主干直径为（8.28±1.36）mm，未出血组为（7.59±2.53）mm；通过门静脉主干预测出血的敏感度为83%，特异度为57%[11]。

2 CT 对食管胃底静脉曲张治疗的指导作用

2.1 CT 检查结果可指导治疗方式

目前有多种方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张，包括内镜下手术治疗、球囊导管闭塞下逆行静脉栓塞术、经颈静脉肝内门体分流术、门奇静脉断流术、门体分流术等。门奇静脉断流术、门体分流术主要用于有肝硬化EGVs 破裂出血，不宜行内镜或经颈静脉肝内门体分流术治疗或治疗无效的肝功能Child-Pugh 分级A 级或B 级患者。近来栓塞辅助逆行静脉闭塞术、线圈辅助逆行经静脉闭塞也用于GV 的治疗。栓塞辅助逆行静脉闭塞术将球囊闭塞导管和硬化剂替换为线圈和明胶海绵，以减少球囊导管和硬化剂所导致的并发症。既往对栓塞辅助逆行静脉闭塞术的研究表明，GV 闭塞和分流的重要因素是栓塞辅助逆行静脉闭塞术术后立即发生的GV 完全栓塞和静脉分支的永久性栓塞，完整的明胶海绵填充整个静脉曲张是成功的关键。增强CT 可以清晰显示GV、分流道、门静脉及其分支。此外，锥形束CT 与普通CT 相比能描绘出静脉曲张的准确位置以及与周围软组织结构的关系，可以在手术中获得横断面和三维(3D)图像，从而更好地指导治疗。

2.2 CT 对内镜下治疗的指导作用

目前，内镜下方法有静脉曲张套扎术、硬化剂及组织胶注射术等，是治疗食管胃底静脉曲张的主要治疗方法。GOV1 型静脉曲张主要由胃左静脉供血，在增强CT 下能清晰显示胃左静脉通过奇静脉回流至上腔静脉，GOV1 出血的患者可行EVL或使用内镜下注射组织胶[9]。有研究[9]指出曲张静脉治疗前利用多层螺旋CT 可明确血管走形，明确曲张静脉起始静脉、辨别流入道及流出道，为组织胶治疗提供注射点，既可达到栓塞效果，也能降低异位栓塞风险。增强CT 检查可明确患者是否存在胃-肾等分流道，若存在分流道直接行组织胶治疗可能会发生异位栓塞，如肺栓塞、脑梗塞、心肌梗塞等。施言等研究提出，针对GOV2 型患者，术前进行CTPV 检查，判断曲张静脉血流方向及出入口位置，在注射组织胶前使用钛夹放置在出入口，从而阻断部分血流使曲张静脉略塌陷，再行组织胶注射治疗，可提高治疗效果,降低术中或术后出血、异位栓塞风险[12]。

3 CT 对食管胃底静脉曲张治疗后疗效评估

有报道CT 门脉血管成像可用于评估胃镜下硬化剂治疗后短期内复查的病例，其分型一致性较好，分级一致性一般[2]。分级一致性一般的原因考虑为：CTPV 下曲张静脉可直接呈强化血管影；而在胃镜下硬化剂治疗后胃壁粘膜可能出现溃疡等掩盖部分曲张的小血管，导致胃镜结果降级；而有的治疗后血管内滞留的硬化剂可能使曲张静脉向胃腔内隆起突出，导致胃镜结果升级。总之，对于短期内复查的胃镜下硬化剂治疗，CT 检查效能略优于胃镜检查[2]。HanAhLee 等人的研究中指出，CT可以评价经内窥镜下胃底静脉曲张闭塞术后的治疗效果。在54 例患者的研究中以内镜触诊没有残留曲张静脉为内镜下静脉曲张阻塞治疗的终点对患者进行CT 检查并随访。CT 结果发现静脉曲张阻塞治疗后曲张静脉及供血血管中的完全嵌塞仅占45.3%和75.5%。随访结果显示供血血管完全嵌塞的患者随访期间无再出血。故可在内镜下静脉曲张阻塞治疗术后对供血血管进行详细的CT 评估并确定是否需再次治疗。AhmedR等对球囊导管闭塞下逆行静脉栓塞术后患者的CT 图像进行研究，指出CT 扫描可以评估球囊导管闭塞下逆行静脉栓塞术后患者胃底静脉曲张闭塞情况及门静脉/脾静脉血栓形成的情况。锥体束CT 可以明确治疗后明胶海绵的充盈情况，在注射后立即进行CBCT 检查可避免由于静脉曲张填充不完全所致治疗效果不佳，特别是在静脉曲张解剖结构复杂的情况下。

总之，CT 操作简便、为非侵入性检查[13]；CT 检查可诊断EGVs、指导其临床治疗及疗效评估，具有很高的临床应用价值。且CT 检查有助于快速评估门脉高压症患者门脉的整体状态，但其具有一定辐射风险，且使用造影剂的CT 检查对于肾功能不全、造影剂过敏者慎用或禁用。