雷公藤多苷联合吗替麦考酚酯多靶点免疫抑制治疗难治性肾病综合征的疗效分析

黄琳

近年来,肾病综合征为肾内科常见疾病,其发病率非常高,并且呈逐年上升趋势,已经超过免疫球蛋白A(IgA)肾病,成为肾内科发病第一的疾病。目前临床显示,单用糖皮质激素治疗膜性肾病无效,需要联合应用免疫抑制剂进行治疗,吗替麦考酚酯具有免疫抑制功能,对T、B 淋巴细胞嘌呤有抑制作用,并且抑制嘌呤合成途径,临床医生广泛的应用其治疗各种肾小球疾病,具有较高的临床效果［1］。作者选取2018 年10 月～2020 年3 月在大连市友谊医院肾内科就诊的80 例难治性肾病综合征患者作为研究对象,分析雷公藤多苷联合吗替麦考酚酯多靶点免疫抑制治疗难治性肾病综合征的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月～2020 年3 月在大连市友谊医院肾内科就诊的80 例难治性肾病综合征患者,随机分为试验组和对照组,每组40 例。对照组中男23 例,女17 例；年龄35～65 岁,平均年龄(45.0±7.3)岁；病理分期Ⅰ期15 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期9 例。试验组中男19 例,女21 例；年龄35～63 岁,平均年龄(45.0±6.0)岁；病理分期Ⅰ期15 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期10 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 ①诊断明确的难治性肾病综合征具有以下任意一点：a.激素抵抗,使用糖皮质激素治疗无效；b.激素依赖,停止激素治疗后2 周复发；c.频繁复发,即半年内复发2 次,1 年内复发3 次［5,6］。②18～70 岁。③意识清楚,可以配合治疗。④自愿参加,签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①年龄＞70 岁,或者＜18 岁；②具有严重心肝肾疾病；③存在严重肝、肾功能的患者；④血常规白细胞计数＜4.0×109/L；⑤精神异常不能配合疾病；⑥对治疗药物过敏的患者；⑦不愿意参加的患者。

1.4 方法 两组患者均给予常规治疗,控制血脂、抗凝、利尿、控制血压,血糖,预防骨质疏松,并告知合理饮食,避免劳累及情绪激动等。对照组给予口服吗替麦考酚酯分散片(杭州中美华东制药有限公司)治疗,1.5 g/次,2 次/d；联合口服泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司),初始剂量1.0 mg/(kg·d),第8～12 周后逐渐减量。试验组采取口服吗替麦考酚酯分散片,1.5 g/次；联合雷公藤多苷片(浙江得恩德制药有限公司)20 mg/次,3 次/d,12 周后逐渐减量,疗程为6 个月。

1.5 观察指标及疗效判定标准 比较两组患者治疗后24 h 尿蛋白定量及血浆白蛋白、肌酐、总胆固醇水平以及临床疗效。临床疗效判定标准:完全缓解：临床症状消失,24 h 尿蛋白定量＜0.3 g/24 h,尿蛋白定性阴性,血浆白蛋白≥30 g/L,肾功能正常；明显缓解：临床症状失,24 h 尿蛋白定量0.3～1.5 g/24 h,血浆白蛋白有所好转,但是仍＜30 g/L,肾功能稳定；部分缓解：临床症状好转,24 h 尿蛋白定量＞1.5 g/24h,血浆白蛋白有上升但＜30 g/L；无效：临床症状无好转,24 h 蛋白尿定量、白蛋白未见好转。总有效率=(完全缓解+明显缓解+部分缓解)/总例数×100%

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 试验组患者治疗总有效率为87.5%,高于对照组患者的67.5%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗后24 h 尿蛋白定量及血浆白蛋白、肌酐、总胆固醇水平比较 试验组患者24 h尿蛋白定量、总胆固醇水平低于对照组,血浆白蛋白水平高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者血清肌酐水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

表2 两组患者治疗后24 h 尿蛋白定量及血浆白蛋白、肌酐、总胆固醇水平比较()

表2 两组患者治疗后24 h 尿蛋白定量及血浆白蛋白、肌酐、总胆固醇水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

特发性膜性肾病(IMN)为肾病综合征的常见类型,发病机制为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物的沉积伴基底膜弥漫性增厚。如果不经过积极治疗也可以缓解,但是有一部分会持续进展,患者进入肾病的终末期。有研究指出,特发性膜性肾病治疗的首选药物为糖皮质激素联合烷化剂治疗,该方案适用于大多数的临床患者,但是如果不适合该方案,可以选择钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)治疗。目前临床最常见的烷化剂为环磷酰胺,但是其毒副作用比较多,临床上应用比较慎重［2］。吗替麦考酚酯(MMF)为新型免疫抑制剂,目前临床应用比较广泛,主要的作用机制分为三方面,分别为抑制免疫、抑制炎症反应及抑制细胞增生,可以非竞争性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶,将鸟嘌呤核苷酸的合成阻断,机体内的T 及B 淋巴细胞对鸟嘌呤核苷酸的依赖性非常高,由于吗替麦考酚酯可以影响T 及B 淋巴细胞的复制和增殖,减少特异性抗体和细胞因子的产生,吗替麦考酚酯的另一个作用为抑制血管平滑肌细胞和系膜细胞的增殖,并且可以抑制T 细胞的活性,让其死亡,肾脏损害从而减少；对肾小球起到保护作用,并且抑制粘附因子,将其活性降低,减少炎症细胞的浸润,抑制炎症,将内皮细胞、系膜细胞及成纤维细胞的增值降到最低,抑制肾间质纤维化,有效的治疗难治性肾病。雷公藤多苷为合成药物,主要的组成为雷公藤生物碱及雷公藤二萜内酯,在中医学中该药物具有“祛风散寒、解毒消炎”的作用,可以有效的起到免疫抑制、抗炎及抗肿瘤等功效,保护肾脏,减少肾脏的损伤,减少蛋白尿,其作用比较强,有类激素样作用,并且副作用比较低,不良反应少。雷公藤多苷主要的作用机理为兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴,可以发挥综合样糖皮质激素样作用。目前,临床上,雷公藤多苷为难治性肾病综合征最有效和最常用的药物之一,该药物制作工艺成熟,在提取有效物质的同时,可以最大程度的保留药物的有效成分,毒副作用低。有动物实验显示,雷公藤多苷可以有效的改善毛细血管通透性,并且起到较强的免疫抑制作用,与糖皮质激素有协同作用,雷公藤多苷中还可以抑制组胺、5-羟色胺及前列腺素E2的产生,将毛细血管通透性提高,抑制慢性炎症增生,减少急性炎症的渗出,并且对核因子κB(NF-κB)同样有抑制作用,抑制T 淋巴细胞增殖,诱导其死亡,起到免疫抑制的作用［3］。将雷公藤多苷定为常用的治疗方案,联合应用吗替麦考酚酯,可以改善肾脏指标以及相关蛋白指标,并且不增加不良反应,提高临床有效率。陈晖等［4］在吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征患者疗效及对肾功能的影响中发现,患者蛋白尿改善比较快,并且临床有效率高,徐华［5］在吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征患者的效果观察中发现吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷,效果显著,副作用发生率比较低,并且可以减少疾病的复发,进一步提高临床疗效,效果显著。本研究结果显示：试验组患者治疗总有效率为87.5%,高于对照组患者的67.5%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。试验组患者24 h尿蛋白定量(1.5±0.6)g/24 h、总胆固醇(5.23±1.78)mmol/L 低于对照组的(1.9±0.5)g/24 h、(6.12±1.81)mmol/L,血浆白蛋白(34.5±3.1)g/L 高于对照组的(21.4±3.1)g/L,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者血清肌酐水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与上述研究结果一致。

综上所述,采用雷公藤多苷联合吗替麦考酚酯多靶点免疫抑制治疗难治性肾病综合征效果明显,能够抑制病情发展,改善肾功能,且安全性比较高,值得在临床推广。