中医药治疗慢性疼痛临床效应多维评价方法的研究思路＊

胡嘉元，邱瑞瑾，李心怡，商洪才，田贵华

（北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）最新的疼痛定义为“一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”[1]，而慢性疼痛，指的是持续时间超过3个月的疼痛[2]。在美国，每年因慢性疼痛而产生超过5600亿美元的医疗消耗和生产力损失[2]，我国大陆区域性的流调数据显示，约50%的人患有不同程度的慢性疼痛[3-5]。慢性疼痛给个人、家庭和社会均带来了沉重的负担，正在演变成为严重的社会问题[6-7]。因此，慢性疼痛的防治是国际社会所共同关心的公共健康问题。慢性疼痛引起患者身体不适并严重影响患者的生活质量[8]，其病因与发病机制复杂，目前的治疗手段有限且临床缓解率低[4,9-10]。

近年来，中医药治疗慢性疼痛，包括中药单体、中药复方及针刺、推拿治疗的机制和临床研究都取得了长足的进展[11-17]，并得到了国内外同行的广泛认可[18-20]，慢性疼痛的治疗与管理是中医药的特色与优势。然而，除了疼痛、失眠等症状之外，慢性疼痛会对患者的精神方面产生影响，出现焦虑、抑郁的情绪，心理扭曲甚至对生活失去希望[8]，故对于中医药治疗慢性疼痛的科学测量和综合评价是临床研究的关键。本文从中医药循证评价的角度出发，探讨如何将循证叙事医学的理念融入到中医药治疗慢性疼痛的测量和评价中，初步提出中医药治疗慢性疼痛医患平行病历共建以及临床研究中主、客观结局指标结合形成核心结局指标集的研究思路。

1 慢性疼痛临床治疗及研究评价的现状

慢性疼痛是由于躯体和（或）内脏的长期病理过程而导致的持续的外周和（或）中枢神经系统机能障碍甚至永久性损伤，同时与心理、环境等因素密切相关，其发病机制复杂，目前主流的研究方向聚焦在外周神经敏化[21]，中枢神经敏化[22-23]以及心理生理反应[24]等方面。

目前，慢性疼痛仍以药物疗法为主，包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药[25]、抗抑郁药、抗癫痫药及抗惊厥药等。阿片类药物虽是经典镇痛药，但其在缓解慢性疼痛中的滥用情况严重，具有较强的成瘾性和严重的呼吸抑制等不良反应。抗抑郁药及抗惊厥药多应用于慢性神经病理性疼痛[26]。药物疗法因其疗效的局限性和不良反应限制了部分患者的使用，导致慢性疼痛难以缓解、反复发作，严重影响工作与生活。

神经传导阻滞疗法能够阻断痛觉神经的传导通路，应用于癌性疼痛、骨骼肌肉等慢性疼痛，镇痛起效快，但因其具有一定创伤性，临床的接受度较差。神经刺激疗法和电刺激疗法等是发展迅速的镇痛手段，但目前以慢性难治性疼痛的辅助治疗为主[27]，其疗效有待进一步验证[28]。

任何一种镇痛药物或新疗法，均需开展相关临床试验对有效性及安全性进行客观、准确的评价，方能真正地应用于临床。慢性疼痛是与患者主观感受和心理密切相关的疾病，具有迁延性和反复发作性的特点，需要对患者进行长期干预和评价，而如何对疗效进行科学评价一直都是慢性疼痛临床研究领域的巨大挑战。

慢性疼痛的各项临床特征均来源于患者本人的主观感觉和情感体验[29]，目前临床疗效判定也是以患者的主观评价为主，包括疼痛强度、疼痛性质、心理状态等一系列问卷和量表。视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）起源于心理学的研究方法，在临床上广泛应用于疼痛强度的评价，但其特定评分、分值变化的解释及临床意义在不同试验中存在较大差异[30-32]。数字评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）是目前应用最广泛的疼痛程度单维评价工具，具有良好的敏感性，数据便于统计分析[33]，但其维度单一，不能够体现出慢性疼痛患者临床状态的整体变化。语言描述评分法（Verbal Rating Scale，VRS）临床操作简单，易于患者群体接受，其缺点是敏感性低、数据类型复杂，评价中易产生误解[33]。McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）是综合评估疼痛性质及强度的量表[34]，能够较全面地评估患者疼痛情况，但临床操作复杂、耗时长、问题表述抽象，主要适用于科研或较为详细的疼痛信息调查。简明疼痛评估量表（Brief Pain Inventory，BPI）能够反应疼痛对机体正常生理功能的影响，对慢性疼痛患者日常生活、情绪、行走能力、正常工作等7个方面进行多维评估，常用于各种急慢性疼痛的评价[35]。此外还有整体疼痛评估量表（Global Pain Scale，GPS）、面部表情识别评分法（Faces pain scale，FPS)、ID pain量表及NPQ神经性疼痛问卷等。

目前，尚无一种能够适用于所有类型慢性疼痛的综合评价的评价方法[36]。不同量表分别侧重疼痛强度、症状、心理等不同方面，难以形成对慢性疼痛患者整体临床状态的综合、长时程的评价。

2 中医药治疗慢性疼痛的进展及临床效应多维评价研究思路

疼痛的中医病机概括为“不通则痛”和“不荣则痛”，是中医化瘀通络止痛及益气养血止痛两大治法的基本依据。在基本治法的指导下，中医的多种干预措施，中药复方、针刺、推拿等，在慢性疼痛的治疗中发挥着重要作用及独特优势。

中药复方是目前治疗慢性癌痛的有效手段，有研究显示，活血化瘀、凉血解毒类方药的镇痛效果不亚于常规镇痛药，能够减低镇痛药引起的不良反应，提高患者的生活质量[37]。多项随机对照试验显示，与西药相比，口服中药能够有效缓解痛经并改善痛经的伴随症状[38]。慢性神经病理性疼痛发病机制复杂，是严重的难治性痛症，目前的常规治疗镇痛作用有限，且副作用明显、价格昂贵，中医药治疗慢性神经病理性疼痛具有多靶点、多途径发挥作用的优势[39-40]，在缓解疼痛的同时，显著改善病情及提高生活质量，中药复方芍药甘草汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤等均显示出有效的抑制神经炎症及镇痛作用[41]。

针刺疗法是中医治疗慢性疼痛最重要的手段之一，是目前国际社会接受程度最高的中医干预措施。中医针灸理论认为，针刺特定的腧穴、经脉，能够疏通经络、调和气血，改善因气滞血瘀、经脉痹阻所导致的疼痛。而机制研究表明，针灸可通过提高机体的痛阈、激活内源性脑啡肽的释放、抑制疼痛刺激等作用达到镇痛目的。针刺镇痛起效快、安全性高、患者依从性好，临床上广泛用于多种类型慢性疼痛的治疗，对慢性颈肩腰腿痛有确切疗效[42-43]，能够明显缓解恶性肿瘤患者的疼痛并提高生活质量[44-45]。电针疗法利用仪器所产生的不同频率和强度的脉冲电流加强了针刺在疼痛相关穴位及经络的刺激作用，缓解局部疼痛的同时，能够刺激神经介质和内源性阿片类物质的释放，起到镇静、镇痛和调节生理机能的作用，用于治疗原发性三叉神经痛[46-47]、膝骨关节炎[48-49]及原发性痛经[50]疗效确切。

近年来，中医药治疗慢性疼痛的临床和基础研究取得了长足进展，但如何产出更高质量的中医临床证据以进一步提高疗效，除了注重研究方法的不断完善，临床上对疗效及安全性的多维评价，以及对患者的长时程管理至关重要。

2.1 中医药治疗慢性疼痛医患平行病历的共建

慢性疼痛的临床诊断与疗效判定主要依据患者的主诉，对疼痛症状的评价亦源于患者的陈述和医生诊疗过程中的体悟，其中离不开患者自身的表达及医生的倾听和理解。在对慢性疼痛患者长时程的观察与管理过程中，除了专业的诊疗，有效的医患沟通和详细的病历记录能够及时反映患者病情变化并有助于对治疗方案作出合理的调整。这与叙事医学所强调的医患双方的“共情”与“反思”理念相契合[51]。21世纪初，由Rita Charon教授提出的叙事医学，是旨在构建临床医生叙事能力的医学形式，注重临床医生在诊疗过程中的倾听、解释及回应，认为临床医生应当具有体恤患者病痛和困境的精神、与患者建立足够信任关系的亲和力以及对自我行为反思的意识[52-53]，而这种叙事能力则是通过精细阅读和反思性写作，即平行病历的撰写来培养和实现的。建立平行病历能够帮助临床医生更细致、清晰地掌握接诊、治疗的全过程，宏观、微观并重地对患者进行长时程的临床管理；而且，通过对平行病历的分享，及时捕捉到患者在诊疗过程中的体验[54]，包括症状、病情、用药及心理等各方面的改变以进一步完善治疗方案，令其能够得到最大的临床获益。

中医药诊疗以“整体观念”和“辨证论治”为核心，要求医生在临床实践过程中，通过望、闻、问、切四诊合参对每一位个体进行全面的诊查和分析，而这正是医生聆听、理解、共情及回应的过程，是叙事医学的具体体现。鉴于慢性疼痛诊断和评价的主观性及中医的个体化诊疗思路，在慢性疼痛的多维评价和科学测量中，需要系统地、全面地记录医患诊疗过程中所表达的信息以及对不同临床问题的感知与体验，故提出中医药治疗慢性疼痛医患平行病历共建的研究思路以期实现这一目标。

医患共建平行病历，长时程地记录患者的多种临床生理病理指标、心理状态，以及医生临床诊疗的动态调整，有助于完成中医药治疗慢性疼痛的科学测量和系统评价。慢性疼痛的临床评估需要患者的全程参与和配合，因此，医患共建平行病历除了包含常规的医疗病历所必需的内容，亦需对患者的意愿、因疼痛而带来的心理状态改变以及对不同诊疗措施的体验加以重视和详述，有助于医生从患者个体的视角出发，给出能够改善患者整体临床状态的“处方”。同时，医生也应当在平行病历中记录关于临床经验和诊治体会等信息，既是治疗过程的“全景图”，亦是医生对自我的反思，是不断认识疾病和提高临床能力的有效实践。

医患平行病历的共建体现了循证医学三要素之一的“患者的价值取向”，通过平行病历的主观反馈与评价，形成中医药治疗慢性疼痛的循证医学证据。在中医药治疗慢性疼痛医患平行病历共建的研究思路下，有望针对慢性疼痛疗效评价唯“量表”的问题作出改变，从而进一步建立中医药治疗慢性疼痛的临床疗效多维评价方法。

2.2 中医药治疗慢性疼痛临床研究核心指标集的构建

一直以来，慢性疼痛临床实践与研究的疗效评价存在较多的问题，包括：①主要结局指标是缺乏客观性的患者主观感受；②结局指标缺乏统一标准；③同一结局指标表达方式不一致；④同一结局指标测量工具及时间节点不同；⑤结局指标单一；⑥缺乏卫生经济学评价指标等。除此之外，一方面，目前现有的慢性疼痛临床评价量表在一定程度上限制了中医药的诊疗特色，中医辨证论治的灵活性无法得到广泛的认可，无法反映真实疗效；另一方面，中医药治疗慢性疼痛的临床研究，为了刻意体现出诊疗的个体化而导致结局指标的评价多具有随意性。因此，建立符合中医药特点的慢性疼痛临床研究核心结局指标集势在必行。

为规范同类临床研究结局指标的选择和测量，多位国际知名的循证医学领域专家共同创建了“有效性试验核心结局指标测量”（COMET）工作组[55]，并提出在不同的特定健康领域研究中构建应当报告的最小结局指标集合，即临床研究的核心指标集（COS）[56]，降低临床研究中的选择性报告偏倚，进一步提高临床证据的质量。这一概念于2013年引入中医药临床研究中，被认为是解决目前中医药临床疗效评价缺乏规范性、疗效标准不一致、研究间异质性大等问题的关键途径[57]。

本研究组率先提出中医药治疗慢性疼痛临床研究核心指标集的研究思路，并致力于这一核心结局指标集的构建，慢性疼痛的核心结局指标集将为多种中医药干预措施，包括中药复方、针刺、推拿等提供综合的评价指导，形成一套规范的中医药治疗慢性疼痛临床研究评价方法体系，从疾病、证候、症状等多维度对慢性疼痛的序贯结局指标和通用结局指标进行整体评估和分析，同时融入患者报告结局（PRO），以更规范的方法评估相关症状、躯体功能和生活质量等主观指标。中医药治疗慢性疼痛核心指标集的研究思路及构建，旨在加强主观诊疗过程的精准客观化，进一步建立符合中医药特点的慢性疼痛综合评价体系。

3 讨论

慢性疼痛的中医药治疗，包括中药复方、针刺及推拿等多种干预措施，在缓解疼痛症状、提高患者生活质量以及减少镇痛药物用量等方面具有确切疗效，但目前慢性疼痛临床疗效评价的结局指标较为主观，现有的评估量表很难适用于慢性疼痛的长时程综合评价，且不能够反映中医药诊疗的特点，故亟需建立中医药治疗慢性疼痛多维疗效评价的新方法。

临床上导致慢性疼痛病情恶化和迁延的多为社会心理因素，包括疼痛导致的功能残疾、缺乏社会支持、抑郁性精神疾病以及药物滥用等，这些因素既是慢性疼痛导致的不良影响，同时又加重疼痛，形成恶性循环[58]。因此，中医药治疗慢性疼痛的临床疗效评价需要兼顾主观结局指标和客观理化指标，既要注重医生的疗效评价，又要兼顾患者的主观感受。本研究组借鉴循证叙事医学理念和研究方法，针对中医药治疗慢性疼痛的特点，创新性地提出将医患共建平行病历与核心结局指标集引入中医药治疗慢性疼痛临床研究与实践的研究思路。

通过医患平行病历共建，在中医药治疗慢性疼痛中引入医患双方共同进行的疗效评价，能够保证主观结局指标的溯源，有助于将主观指标客观化。病历共建的过程能够让慢性疼痛患者切实参与到医疗决策中来，促进临床结局指标规范化的评价与分析，且可以有效地促进医患沟通、缓解医患矛盾，增强医患间的彼此信任。

中医药治疗慢性疼痛核心结局指标集的构建，将有助于改变慢性疼痛临床研究一贯的以患者主观症状缓解[59-60]为单一评价标准的局面，通过临床症状、疼痛评分、心理状态、生活质量、行为能力和社会角色承担等多维指标，对中医药治疗慢性疼痛的临床疗效进行综合、系统的评价。

目前，基于“生物-心理-社会模式”的研究将慢性疼痛的生物参数与患者的心理、社会和文化背景相结合[61]，被认为是慢性疼痛研究中最优的概念方法，本文所提出的中医药治疗慢性疼痛医患平行病历共建和核心结局指标集构建的研究思路正是这一理念的具体体现。结合医生、患者两个角度，平衡主、客观的评价层次，多维度地反映中医药治疗慢性疼痛的真实疗效，让科学研究从临床中来，再到临床中去，有望建立符合中医药特点的慢性疼痛临床疗效多维评价新模式。