中医药治疗小儿肠系膜淋巴结炎相关性腹痛的研究进展＊

李小兰，陈宗礼，吴泽湘，彭馨

（1.遵义医科大学人文医学研究中心 遵义 563006；2.遵义医科大学第三附属医院 遵义 563002 3.贵州中医药大学第一附属医院 贵阳 550001）

1 小儿肠系膜淋巴结炎概况

小儿肠系膜淋巴结炎，又称Brennemann综合症，是引起小儿腹痛最常见病因之一[1-3]。临床上以反复发作性腹痛为主症，部位以脐周及右下腹居多，好发于儿童和青少年，其中7岁以下儿童最多；本病易反复发生，病程缠绵，常致小儿再发性腹痛（RAP），因此，常降低患儿生活质量，严重影响其生长发育和身心健康。随着高频超声的临床应用，本病的临床检出率也呈显著上升趋势[4-6]。

近年来众多研究表明[1,7-17]，祖国医学以整体观念为指导，遵循辨证论治，运用中药等手段调节患儿整体状态，具有疗效明显、复发率较低、病程较短及不良反应较少等优势，另中医药治疗该病的方法也多种多样，为总结经验更好地指导临床治疗，现将中医药治疗该病的临床研究综述如下。

2 病因病机

2.1 祖国医学对本病的认识

2.1.1 古代医家对本病的认识

祖国医学中并无小儿肠系膜淋巴结炎之病名，仅记载有相关症状，根据其以腹痛为主症，故祖国医学中多将其归属于“腹痛”的范畴。《内经》中最早记录腹痛，但直到明朝，才专设“腹痛”之病名，“痛在胃脘之下，脐之四旁，耻骨毛际之上，名曰腹痛”，此中医标准一直沿用至今[18]。

《黄帝内经·素问·举痛论》说：“寒邪客于胃肠之间，……小络引急，故痛。热气留于小肠，肠中痛，故痛而闭不通也。”提出疼痛总的病机为“不通则痛”和“不荣则痛”。《素问·痹论篇》中“饮食自倍，肠胃乃伤。过食生冷，……而发腹痛。或恣食辛辣油腻，阻滞气机，腹痛由生。”阐明了暴饮暴食、恣食辛辣油腻及过食生冷之品，皆易邪留中焦脾胃，气机升降失司而发腹痛。

隋朝巢元方所著《诸病源候论》一书中，将“小儿腹痛”单列论述，指出脏腑虚寒、外感寒邪、痰湿阻滞等有关，如“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。”

在《小儿药证直诀》一书中，虽然没有单一论述“腹痛”，但受儿科大家钱乙“小儿脏腑娇嫩、形气未充”思想的影响，指出了脾胃虚损及其所致病理产物乃致病之关键，重视脏腑辨证论治，强调治疗本病重在从脾胃论治，如白术散、异功散为主要代表方剂。

2.1.2 现代医家对本病的认识

朱珊等[7]认为，小儿每受邪之后，且常饮食不节，加之具有脾常不足的生理特性，强调其根本仍责之于脾胃功能受损，中焦气机升降失司。其部位主要在脾胃与肠。陈禧等[8]认为，本病常因复感外邪且邪毒留恋，进而下迫于肠，与痰食湿互结；或肝郁气滞、脾胃虚弱等因素致食湿痰热搏结肠间，气滞瘀阻影响气血运行，气不畅则不通而痛，血不养则不荣而痛。张巧凤等[9]认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不足，易于感受外邪，脾常不足，易聚湿生痰，复感外邪，邪雍气滞，痰气交阻，结于腹部，不通则痛，则生此病。辩病位在脾及肠胃。董继业等[10]认为，本病常因外感时邪、过多摄入肥甘厚味及用药不当等诱发。许尤佳教授[11]认为小儿脾常不足乃本病发生的根源，痰湿、气滞、血瘀为其症结之所在，本虚标实常使本病易于反复、难以根治。治疗上提倡以健脾化湿，行气化瘀为法，以求标本兼顾，扶正祛邪；化湿、行气化瘀在于解除其痰湿、气滞及血瘀之互结，治邪实以祛除其症结。罗笑容[12]认为本病乃因小儿脾胃虚弱、肝旺气机不畅所致，因此强调治宜健脾理气以助脾胃复转健运；其标为湿热内蕴、痰饮互结，治宜清热祛湿解毒、化痰化瘀以消痰火之气。但需注意，化湿勿过用苦寒攻伐，消食不可用峻消通导，须顾护其正气，勿伤其脾胃根本[12]。

由此可见，关于本病的病因病机，无论古今医家们也不尽一致，但据文献报道显示，绝大多数认为其总的病因有三类：不外乎内因、外因以及不内外因；其中内因主要有情志失调、脏腑虚损等，外因以寒、暑、湿居多，不内外因以虫积为主[19]。根据本病的临床发病特点，结合小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不足，肺、脾常不足等生理特性，每当外感时邪，或饮食不节时，邪雍气滞，痰气交阻，结于腹部，不通则痛[20]。其共同的病机为痰、湿、食交结瘀阻肠道，气机不利，气血运行受阻，不通则痛[21]。本病的发生乃诸多因素共同作用之结果，但内因以脏腑虚损为主，脾胃最为常见；外因以寒、暑、湿居多，其中以脾虚湿盛证最常见。脾失健运是小儿肠系膜淋巴结炎发病的重要环节；脾失健运，痰湿中生，中焦气机紊乱致腑气不通，不通则痛；同时易出现气滞、湿、热、血瘀等病理产物，最终表现出虚实夹杂之征象。

2.2 现代医学对小儿肠系膜淋巴结炎的认识

对于本病的发生发展，目前认为是由多种致病因素的相互参与、共同作用的结果。

2.2.1 感染因素

近年来，虽现代医学对本病的病因病机研究取得很大进展，但仍未完全明确；目前相关研究表明[22-23]，感染居首位，细菌与病毒、肺炎支原体（MP）及寄生虫等都共同参与该病的发生发展。

（1）细菌与病毒

细菌与病毒感染均可引起本病的发生，但以病毒最为多见，而细菌较为少见。相关文献报道[22-23]，其常见的病毒有柯萨奇病毒B1和B5、埃可病毒1和4，腺病毒、EB病毒等，其中又以柯萨奇病毒B1和B5占多数。细菌感染中以溶血性链球菌最为多见，金葡菌次之，也有报道称耶尔森菌[24]、空肠弯曲菌、沙门杆菌等。

（2）肺炎支原体（MP）

近年来有学者研究表明，3岁以上儿童肠系膜淋巴结炎与MP感染有一定的相关性[25]。

（3）肠道寄生虫

也有学者认为该病与肠道炎症和寄生虫（如血吸虫、阿米巴原虫）有关[26]。

2.2.2 其他因素

（1）过敏反应

有学者认为本病或是对食物（如蛋白、鸡蛋或是花生等）过敏所致[26]。当今人们饮食结构及生活环境发生了巨大变化，儿童过敏所诱发的腹痛越来越受到临床医生的重视。

（2）寒冷刺激

或是局部受凉，导致肠壁缺血；或是交感神经兴奋致肠蠕动紊乱有关[27]。

（3）饮食不洁如某些食品添加剂

本病还可能与小儿饮食中的某些食品添加剂有关，如部分膨化食品、含食品添加剂的食物与饮料[28]。

（4）精神心理因素异常

有学者认为由于本病易反复发作，常致再发性腹痛[3,29]；同时抗生素的反复使用易导致患儿机体抵抗力下降，增加二重感染机会[30]；导致其病程长，继而加重患儿家庭经济负担以及患儿监护人的焦虑心理等。负面情绪会明显影响人体的胃肠功能，也可加重消化系统的一些症状，如纳差、腹胀、腹痛等不适。有学者调查显示[6]，该类患儿常存在焦虑、失眠、紧张等精神心理障碍。研究发现本病患儿的腹痛程度及病情严重程度与不良的精神刺激与环境因素有着密切联系[31]。

综上所述，小儿肠系膜淋巴结炎不是在单一病因的作用下发病的，而是多重因素相互影响、共同作用。目前感染被证实是导致本病最重要的因素，其机制是多因呼吸道、肠道反复受到病毒、细菌等感染后病原体及其所产生的毒素通过血液循环进入肠系膜根部、回盲末端与回盲部，致使乳糜管受到影响，引起肠系膜淋巴结肿大、发炎[19]；由于机体受到炎性渗出物的刺激，从而使患儿出现腹痛、发热、恶心呕吐等全身不适症状；或是局部受凉或饮食不洁，导致胃肠血供减少，进而肠壁缺血；亦或是因交感神经兴奋致肠蠕动紊乱有关[27]。

3 治疗

3.1 西医治疗

由于目前治疗本病尚无完全有效的药物，其治疗目的主要在于控制症状，减少复发，以期改善患儿的生活质量。因此临床主要以抗感染[27,32]、解痉止痛、补液维持水电解质及酸碱平衡、禁食等对症支持治疗以调节肠道微生态平衡[33]。此外有学者[6,29,31]也强调要有良好的心态、健康合理的生活习惯，进行精神、心理干预。

西医治疗虽能在一定程度上缓解患儿的腹痛等症状，但不良反应较多，如抗生素的反复使用易导致患儿机体抵抗力下降，增加二重感染的机会[30]；此外，由于精神、心理及饮食因素也与本病的发生发展，致使本病易反复发作，继而加重患儿家庭的经济负担以及家长的焦虑心理。

3.2 中医治疗

3.2.1 从患儿“腹痛”结局指标分析

就中医内治法而言，近年来，众多研究者（如李倩[13]、吴昀蓉[14]、谢汝伦[15]及周芳芳等[34]）在辨证论治原则指导下，做了很多新的尝试，并报道中药内服治疗本病，取得满意临床疗效，总有效率维持于80%-95%，说明中药内服对本病患儿腹痛症状有明显的缓解作用。其中胡英[35]、许楷斯[36]、薛付春[37]等运用古代经方治疗本病，结果显示可改善患儿腹痛等临床不适，临床疗效确切。李兆坤[28]、金静[20]、王多祥[38]、李少春[39]等结合自身的临床经验，分别采用香勺止痛丸、清热散结汤、健脾温通汤干预本病，获得显著的疗效，未见明显不良反应，值得推广应用。多位研究者（如梁燕等[40]、张巧凤等[9]、胡迎春等[41]、从珊等[42]、马小玲等[43]及郭彦斌等[44]）在西医常规治疗基础上加用中药治疗小儿肠系膜淋巴结炎，结果显示：两组在患儿腹痛方面有统计学差异，治疗组（中西医结合组）综合疗效优于对照组。

就中医外治法而言，随着中医药现代化研究不断深入，加之中医外治法自身的优点（如使用方便、不良反应少及价格便宜等），其临床应用得到突飞猛进的发展。文献[1]报道中医外治法（中药穴位贴敷、针灸推拿疗法及穴位经皮给药等）在改善本病腹痛方面起着积极的作用，临床效果满意。如中药穴位贴敷[45-47]、推拿疗法[48-49]、针灸疗法[50-52]、穴位经皮给药[53-54]及微波理疗[55-56]、中药灌肠[57]等佐治小儿肠系膜淋巴结炎，均能不同程度地缓解患儿腹痛等临床不适，且患儿及其监护人易于接受，不良反应较少，值得深入研究与推广应用。

无论是中医内治法还是外治法，均能不同程度地改善患儿腹痛等临床不适，临床综合疗效确切，是干预本病可供选择的方法之一。

3.2.2 从“缩小肿大的肠系膜淋巴结”结局指标分析

近年来有多位学者不仅采用中医内治法，还从外治法方面着手干预本病，在缩小肿大的肠系膜淋巴结方面取得了不少满意结果。大多临床研究报道显示，均能不同程度使肿大的淋巴结缩小，甚至消失。就中医内治法而言，其中许楷斯[36]等运用七味白术散加减治疗肠系膜淋巴结炎36例患儿，梁燕等[40]通过仙方活命饮加减联合西医常规治疗50例肠系膜淋巴结炎患儿，均能不同程度地缩小肿大的淋巴结。就中医外治法而言，用在西医常规治疗的基础上联合小儿推拿[49]（运用补脾、胃经，摩腹，摩中脘等手法）或是中药穴位贴敷[45-47]，结论：在缩小患儿肿大的肠系膜淋巴结方面具有积极作用，且患儿及其监护人易于接受，不良反应较少，值得深入研究与推广应用。

综上所述，现阶段的中医药干预措施对小儿肠系膜淋巴结炎相关性腹痛与缩小肿大的肠系膜淋巴结均起着不同程度的积极作用。

4 结语

近年来，对Brennemann综合症病因病机与治疗的研究上均取得了很大的进步，但仍未能完全有效控制，且发病率也呈上升趋势。虽然临床研究报道运用中医药干预Brennemann综合症相关临床症状等取得了积极疗效，但仍存许多不足之处。

4.1 诊疗标准和评价标准不统一、缺乏大样本、多中心的高质量随机对照研究以及基础实验研究较少等

由于目前儿科界对本病的诊断标准存在一定分歧，加之每个研究者对本病的认识不同，导致临床研究时诊断标准及疗效判定标准不一致，甚至差异较大；近年来，关于本病的研究报道不计其数，但大多都是临床研究，而基础实验研究少，且随机化及盲法设计不够完善，结果具有主观性，说服力不强；因此，在未来需要继续临床前的研究探索、设计高质量的研究试验及制定统一临床诊疗标准。

4.2 药物作用机制尚未明确

由于中医药治疗本病的基础研究较少，药物具体作用的机制还不是很清楚；这些都是儿科工作者在今后工作中亟需研究和解决的问题。

综上所述，目前临床研究报道无论是采用中医还是西医的方式干预本病，都能不同程度地缓解患儿腹痛等临床不适，对缩小肿大的肠系膜淋巴结有积极作用。绝大多数研究所采取的干预措施多为单用中医药或西药治疗，而中西医结合干预本病的研究报道相对较少，在这三种干预措施中，哪一种对本病的疗效最佳，三者间的疗效对比研究却很少。随着中医药现代化的不断发展与中医药研究的不断深入，将中西医理论有机结合，不断加强中医药的基础研究，进一步发挥中医药的独特优势，实现中西医互补，为今后的临床研究做准备。