腹横肌平面阻滞在产科加速康复中的应用价值

程智永

（宿迁市妇产医院，江苏宿迁223800）

改革开放以来，人们的物质生活水平得到了显著的提高，同时女性工作压力不断增加，女性生育年龄推迟趋势显著，另有部分孕妇惧怕分娩时的疼痛以及受阴道分娩失败经历的影响要求剖宫产，所以近年来我国剖宫产率上升明显。对于阴道分娩失败以及有妊娠合并证的产妇实施剖宫产可以改善妊娠结局，但也增加了并发症风险。剖宫产术后的疼痛使产妇应激激素分泌增加，从而影响其乳汁分泌与术后康复。 多项研究表明，剖宫产产妇术后恢复速度明显慢于阴道分娩产妇[1-2]。 为了减少剖宫产产妇术后疼痛，加快其术后恢复，该研究选择2019年1—12月行剖宫产的50例产妇为研究对象，对部分产妇在静脉镇痛基础上实施腹横肌平面阻滞，探讨其在产科加速康复中的应用价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取50例产妇作为本次研究的对象， 按照患者自愿将其分为两组，每组25例。试验组中产妇最小年龄19 岁，最大年龄38 岁，平均（28.10±1.35）岁；孕周37～40 周，平均（38.40±0.62）周；体重65～82 kg，平均（73.28±6.61）kg。 对照组中产妇最小年龄21 岁，最大年龄39 岁，平均（27.83±1.40）岁；孕周37～40 周，平均（38.70±0.59）周；体重67～83 kg，平均（75.02±6.73）kg。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），能够比较。 该研究已经该院伦理委员会批准。

纳入标准：非凶险性前置胎盘；均为足月妊娠；无凝血功能障碍；因各种因素需行剖宫产术分娩；产妇及家属均对本研究内容知情。 排除标准：肝肾功能异常者；脊柱麻醉禁忌证；对该研究所用药物过敏者；合并其他严重内科疾病者。

1.2 方法

对照组产妇实施单纯静脉镇痛。产妇进入手术室后在L2～L3 椎体间实施腰硬联合麻醉， 采用盐酸罗哌卡因（国药准字H20140764，规格：10 mL∶75 mg）15 mg 联合10%葡萄糖1 mL。 剖宫产手术结束后拔除硬膜外导管，连接静脉镇痛泵，使用舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）100 μg 联合盐酸纳布啡注射液 （国药准字H20130127，2 mL∶20 mg）40 mg， 酒石酸布托啡诺注射液 （国药准字H20020454，规格：1 mL∶1 mg)2 mg，静脉持续输注，输注速度为2 mL/h，锁定时间15 min，单次按压剂量2 mL。

试验组产妇在对照组基础上实施腹横肌平面阻滞。 产妇剖宫产手术结束后取仰卧位，将B 超探头置于产妇肋缘与腹壁髂嵴之间，采用腋中线入路，由浅入深进行定位，平面内进针，回抽无血无气后，注射20 mL 盐酸罗哌卡因。待到腹横肌与腹内斜肌筋膜分离后使用相同方法对另一侧实施操作。腹横肌平面阻滞完成后连接静脉镇痛泵，镇痛泵使用方法与对照组一致。

1.3 观察指标

观察与比较两组疼痛评分 （VAS）、 首次进食时间、肛门排气时间、住院时间、产后单纯母乳喂养率、不良反应发生率。 VAS 评分由产妇自主评定，满分为10 分，评分前将评分方法告知产妇，分数越高，表示产妇术后疼痛程度越重[3]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料用（）表示，采用t 检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后不同时间疼痛评分对比

试验组产妇术后24 h 内不同时间VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后24 h 内不同时间疼痛评分对比[(±s)，分]

表1 两组术后24 h 内不同时间疼痛评分对比[(±s)，分]

组别术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h试验组（n=25）对照组（n=25）t 值P 值1.51±0.332.59±0.313.811<0.051.52±0.313.51±0.293.819<0.051.39±0.283.24±0.234.028<0.051.17±0.182.06±0.213.792<0.05

2.2 两组临床一般指标对比

试验组产妇首次进食时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组产妇术后指标对比（±s）

表2 两组产妇术后指标对比（±s）

组别首次进食时间（h）肛门排气时间（h）住院时间（d）试验组（n=25）对照组（n=25）t 值P 值7.50±1.1111.90±1.093.748<0.0524.68±1.5233.49±1.613.726<0.055.10±0.247.68±0.313.354<0.05

2.3 两组术后乳汁情况对比

试验组产妇产后单纯母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组术后单纯母乳喂养率

2.4 两组术后不良反应对比

试验组产妇术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组产妇术后不良反应发生率

3 讨 论

妊娠是一个复杂的生理变化过程，随着孕周的增加，孕妇的内分泌系统以及体内的器官发生了巨大的变化，这一变化过程使孕妇机体对局部麻醉药毒性更为敏感，具体而言，孕妇血浆结合蛋白的浓度降低，这大大增加了血浆中游离局部麻醉药物的浓度[3-4]。 对剖宫产孕妇而言，其分娩过程危险性更高，术后切口疼痛更为显著，剖宫产麻醉方式、产后镇痛药物及方式的选择关乎产妇术后恢复以及术后哺乳等问题，因此需要格外重视[5]。

加速康复是在欧美等国家极力推广的一种康复外科理念，主要通过更好的麻醉、镇痛以及外科手术技术减少患者的疼痛以及不适反应。 在该研究中，对照组产妇在硬膜外麻醉中选择了舒芬太尼、盐酸纳布啡注射液等药物，其中舒芬太尼被认为是最安全的硬膜外阿片类药物，常规剂量下对新生儿的神经行为功能等影响较小。然而，仍有文献指出，通过胎盘屏障的舒芬太尼约有40%在胎儿体内吸收再分布， 大剂量舒芬太尼硬膜外给药会对新生儿神经行为功能有所影响[5]。阿片类药物是手术麻醉镇痛常用的药物，但关于剖宫产是否选择这一药物仍存在较大的争议。如果使用长效阿片类镇痛药，则新生儿出现呼吸抑制的风险较高，因此部分学者将长效阿片类药物在胎儿娩出断脐后使用，虽然降低了新生儿呼吸抑制的发生率，但产妇机体应激反应也较强，不利于产妇产后恢复[6-7]。单一的静脉镇痛是剖宫产腰硬联合麻醉后镇痛的经典方法， 但此法容易使产妇术后出现恶心等不良反应， 且大剂量的镇痛药物会影响产妇的乳汁分泌，进而影响产妇术后哺乳以及胎儿的营养获得。椎管内镇痛效果好，但存在尿潴留、感染、血肿及产妇腰疼等并发症，患者舒适度差，对产妇术后恢复造成了影响。因此，需要寻找一种更为科学且有效的术后镇痛方式。

腹横肌平面阻滞是2001年国外学者发现的借助单次注射局部麻醉药物阻滞前腹壁神经分支达到多点注射技术效果的一种新的腹部区域阻滞方式。 2008年， 希伯德等人对传统超声引导下腹横肌平面阻滞位置进行了调整，选择在肋缘下进针，此后胃癌根治术、胰腺切除术等上腹部手术可以应用腹横肌平面阻滞[8]。经过多年的发展， 腹横肌平面阻滞技术越来越成熟，应用范围越来越广。 腹横肌平面内血管分布较少，在腹横肌平面内使用麻醉药物，能够延长麻醉药物作用时间，借助超声实施腹横肌平面阻滞可以在短时间内识别横肌、腹内等部位声像图。 腹壁感觉神经支配主要来自T7～T12， 麻醉药物先通过腹横肌平面到达腹壁前侧，之后达到腹直肌后鞘与腹直肌之间的空隙等部位，阻滞平面在T7～L1 之间，可以成功阻滞产科手术切口感觉神经支配范围，避免剖宫产产妇因术后疼痛而出现肠胃恢复慢、离床活动晚。

罗哌卡因具有麻醉与镇痛的双重效果，对钠离子流入神经纤维细胞膜内有良好的阻滞作用，有着较强的镇痛效果。有文献报道，罗哌卡因误入血管后，当其与布比卡因的血药浓度相同时，罗哌卡因的药物毒性作用相对较低[9]。因此，该研究在剖宫产腹横肌平面阻滞中选择了罗哌卡因。然而，对行剖宫产的产妇实施单次高剂量的罗哌卡因仍有一定可能使其出现局部麻醉药物中毒反应。国内有学者对全麻剖宫产术后行腹横肌平面阻滞产妇分别采用了高剂量（0.45%）、中剂量（0.35%）与低剂量（0.25%）罗哌卡因麻醉药物，结果发现高剂量组峰浓度与浓度时间曲线下面积更高，镇痛效果最好， 但有10%的产妇出现了轻微局部麻醉药物中毒反应，中、低剂量组则未出现，但低剂量组在术后8 h 的镇痛效果差于中剂量组，因此建议采用中剂量罗哌卡因用于剖宫产腹横肌平面阻滞中[10]。 在该研究中，25例剖宫产产妇回抽无血无气后，每侧各注射了20 mL0.375%的盐酸罗哌卡因，在保证术后镇痛效果的基础上降低了局部麻醉药物中毒反应的发生率。

该研究中，试验组产妇术后24 h 内VAS 评分更低，首次进食时间、肛门排气时间、住院时间更短，产后单纯母乳喂养率更高，不良反应发生率更低，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），该结果与曹存礼等[11]的研究结果基本一致。 证实了腹横肌平面阻滞在减轻剖宫产产妇术后疼痛、促进产妇乳汁分泌与术后快速康复方面的效果。

综上所述，在单纯静脉镇痛的基础上对剖宫产产妇采用腹横肌平面阻滞可以改善术后镇痛效果，增加产妇术后乳汁分泌量，减少产后并发症的发生，有利于产妇剖宫术后尽快恢复，为剖宫产手术的镇痛以及产妇术后康复提供了一种更为有效安全的镇痛方式。