经皮冠状动脉介入治疗术后病人心脏康复的现状及影响因素

董学谦，乔爱春，张 绚，李丽琪，马 珂，姜 莉，李晓京，冯 玫

我国心血管疾病患病率逐年上升，现有冠心病病人1 100万人[1]，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是作为冠心病治疗的主要方法之一，我国每年PCI开展数量已达到全球第二[2]，但PCI术后冠状动脉血管再狭窄及支架内血栓等不良事件发生率仍很高，影响了PCI治疗的长期疗效[3-4]。心脏康复是预防和治疗心血管疾病再发的主要手段，我国于2015年制定了“中国心血管疾病康复/二级预防指南(2015版)”，建议通过药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)和戒烟限酒处方五大核心处方进行综合干预危险因素[5]。因此，全科医生在PCI术后病人的长期管理中起着至关重要作用。本研究旨在调查PCI术后病人的心脏康复情况，分析影响病人心脏康复的因素，以提高全科医生对PCI术后病人的社区管理能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年4月—2019年5月在山西省某三级甲等医院全科医学科慢性病门诊就诊的病人，且符合纳入标准的冠心病行PCI术后病人410例。

纳入标准：冠心病行PCI术后，首次PCI术后满半年以上；知情同意。排除标准：伴有心功能不全者；严重肝肾功能损害者；生活不能自理者；理解或语言表达障碍者。

1.2 研究方法 设计PCI术后心脏康复调查表，由接受过调查培训的专业医师对所有符合条件的病人进行现场问卷调查。内容包括：年龄、性别、文化程度、手术时间、吸烟、饮酒、合并症、疾病及药物相关知识等方面。规范用药治疗是指符合以下标准[6]：① 阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板聚集治疗至少 1年，1年后可只服用阿司匹林或氯吡格雷；② 长期服用β受体阻滞剂(静息心率不低于55～60次/min)；③应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，血压控制在 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④应用他汀类调脂药物，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.60 mmol/L；⑤无心绞痛长期口服硝酸酯类药物。锻炼指每周锻炼至少3次，每次持续时间大于30 min，运动强度达到中等及以上且持续半年以上[7]。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以构成比表示，心脏康复影响因素分析采用多元逐步Logistic回归分析。以P<0.10为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料分析 共入选符合条件病人410例，男

323例(78.78%)，女87例(21.22%)；年龄(64.79±10.38)岁，<40岁3例 ，41～60岁150例，61～80岁233例，>80岁24例。文化程度：文盲6例，小学25例，初中131例，高中/中专114例，本科及以上134例；手术时间6月至1年75例，1年以上335例，合并糖尿病175例，合并高血压134例。

2.2 心脏康复调查资料 入选病人中知晓LDL-C目标值111例(26.4%)，知晓所口服药物不良反应等相关知识147例(35.9%)，遵医嘱定期复查318例(77.6%)，吸烟95例(23.2%)，锻炼314例(76.6%)，超重/肥胖266例(64.9%)，合理膳食48例(11.7%)，规范用药162例(39.5%)，心理状况良好(睡眠好)318例(77.6%)。详见表1。

表1 心脏康复相关指标调查情况

2.3 多元逐步Logistic回归分析影响心脏康复的因素 分别以心脏康复的五大处方为应变量，性别、年龄、BMI、文化程度、手术时间、知晓LDL-C目标值、定期复查为自变量进行多元逐步Logistic回归分析。

分类变量以哑变量引入，文化程度以“专科及以上=4”为参照组，年龄以“<40岁=1”为参照组，体质指数(BMI)以“正常组=1”为参照组。α入=0.05，α出=0.10，以P<0.05为差异有统计学意义。在个别项目难以找到有意义的自变量时，放宽逐步法筛选的标准，以α入=0.10，α出=0.15。各变量名称及赋值见表2。

表2 多元逐步Logistic回归分析变量赋值

2.3.1 吸烟的多元逐步回归分析 结果显示：性别、文化程度、知晓LDL-C目标值是吸烟的影响因素(P<0.05)，性别项目显示男性术后吸烟高于女性，标准化回归系数显示，男性吸烟是女性的22.293倍。文化程度与吸烟呈负相关，文化程度低吸烟比例越高；而知晓LDL-C目标值者吸烟人数少。详见表3。

表3 吸烟的Logistic回归分析结果

2.3.2 锻炼的多元逐步回归分析 结果显示：知晓LDL-C值病人锻炼比例高(P<0.05)。详见表4。

表4 锻炼的Logistic回归分析

2.3.3 服药规范的多元逐步回归分析 结果显示：肥胖、知晓LDL-C目标值、知晓药物副作用是促进服药规范的影响因素(P<0.05)。详见表5。

表5 服药规范影响因素的Logistic回归分析

2.3.4 合理膳食的多元逐步回归分析 结果显示：性别、BMI、文化程度等均不影响病人饮食情况，如果放宽逐步法筛选标准，以α入=0.10，α出=0.15，以P<0.10为差异有统计学意义进行分析，性别影响合理膳食，男性更注重合理膳食。详见表6。

表6 合理膳食影响因素的Logistic回归分析

2.3.5 心理状况的多元逐步回归分析 结果显示：文化程度是影响心理状况因素，高中/中专人群更易出现心理问题。详见表7。

表7 心理状况影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

研究证实，心脏康复可减少心肌梗死和猝死危险， 稳定或逆转冠状动脉粥样硬化进程， 改善病人生活质量[8-11]。临床研究发现，心脏康复可降低PCI术后病人慢性心力衰竭[12]及5年心血管死亡率[13]。我国2015年制定了冠心病康复指南和共识，但介入医师往往关心急性期治疗，对健康教育关注较少，导致病人对心脏康复了解不够[14-15]，真正实施到病人身上的心脏康复措施并不理想。

本研究通过调查全科医学科慢性病门诊的冠心病PCI术后病人发现，心脏康复五大处方中锻炼人数占比较多，占76.6%，但合理膳食人数占比较少为11.7%，超重/肥胖人数占比较多(64.9%)。进一步行逐步多元Logistic回归分析，显示性别、BMI、文化程度等均不影响病人的饮食情况，促进病人积极锻炼的主要因素为知晓LDL-C目标值(P<0.05)。表明如果病人知晓LDL-C目标值的重要性，可促使其主动采取措施进行调整LDL-C值，且主要通过运动降低LDL-C目标值，对冠心病合理膳食及体重需要达标缺乏重视，这可能与现代人生活方式、饮食习惯相关。本研究发现仍有23.2%病人PCI术后吸烟，性别、文化程度和知晓LDL-C目标值是吸烟的影响因素，性别项目显示男性病人术后吸烟高于女性，男性吸烟是女性的22.293倍。这可能与此次横截面调查人群中男性占78.8%，而人群中男性本身吸烟比例高于女性有关，但尚不能说明PCI术后戒烟依从性的性别差异问题。此结果可提示医护人员在PCI术后，亟须加强戒烟宣教力度。文化程度与吸烟呈负相关，低学历者吸烟比例更高，这与赵建功等[16]研究结论一致。而知晓LDL-C目标值者吸烟人数较少，提示将LDL-C的目标值范围以及重要性作为PCI术后病人心脏康复五大处方中要求病人必须掌握的项目，以提高心脏康复依从性。

本次调查人群均为全科医学科慢性病门诊病人，目前对冠心病PCI术后病人给予了药品费用补贴，减少了病人因经济因素停用药物的概率。但本研究发现规范用药病人仅为39.5%，不规范用药主要表现为无心绞痛长期口服硝酸酯类药物，未使用β受体阻滞剂或未达到靶剂量，停用他汀类和抗血小板聚集药物等。Logistic回归分析显示肥胖、知晓LDL-C目标值和药物副作用可促进病人规范服药。

本研究调查人群中心理状况良好者占77.6%，高中/中专人群更易出现心理问题，表明这类人群对冠心病有一定了解，但了解不深刻，易引起心理问题。Logistic回归分析未发现年龄、手术时间、定期复查对心脏康复各项指标的影响，本研究结果与以往研究结论不同[17]，考虑与本研究中年龄、手术时间划分不详细，同时病人只关注复查结果是否正常，而不关心是否达到冠心病的目标值有关。需进一步扩大样本量，严格分组以证实，知晓LDL-C目标值及药物的副作用对提高规范化用药、锻炼、戒烟等有益。

冠心病 PCI术后病人心脏康复治疗率低，病人依从性差，PCI术后病人治疗管理由全科医学科门诊的全科医生进行长期性、连续性及负责式管理，可加强PCI病人健康教育，提高心脏康复处方的专业性和效用性，为病人制定有针对性的个体化心脏康复处方，发挥病人主观能动性，实施医患共同决策，提高PCI术后病人的生存率及生活质量，对减轻个人经济负担，减少国家医疗资源支出等具有重要意义。