刘华为教授治疗心悸临证经验初探

屈小元，车玲艳△，赵恒芳，姜 超，刘华为，张 敏

1.陕西省中医医院(西安 710003);2.西安市第三医院消化内科(西安 710082);3.西安医学院第二附属医院神经内科(西安 710038)

心悸是临床上心系疾病的常见症状之一，西医多见于因心脏功能性、结构性及器质性改变或其他疾病继发而导致的各种常见类型的心律失常，有学者对此研究大约有15%～41%的心悸与心律失常有关[1]，治疗上部分患者可给予口服、注射药物[2]或射频消融术[3]等治疗，而对于无明显阳性检查结果却自觉心悸症状的患者，大多建议临床观察，并未给予治疗，但患者自觉症状明显，影响生活质量。然中医学对此认为，心脏本为运行血脉之脏腑，无病之人不会感受其跳动，而只有患怔忡疾病的患者才会自觉心中跳动不安[4]，明确指出心悸为一种病理状态。第七版《中医内科学》教材对此解释，认为心悸是患者自觉心中悸动不安，惊惕甚则不能自主的一种病症，病情轻浅的称惊悸，严重者称为怔仲，常因劳累或情志异常变化而诱发，多伴有胸闷、气短、失眠、健忘等症。《中医临床诊疗术语》也对心悸进行明确定义，指出诸多原因所致的心脏气机紊乱，心动明显，以阵发性心慌、胸闷、气短为主要表现的心系疾病[5]。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、陕西省名中医刘华为教授，临证应用中医中药治疗各种心悸症状，有其独特经验，在临床中善于运用中医气机和气化理论辨治本病，本人有幸跟师临证学习，见证老师治疗本病疗效显著，现试将其治疗本病的主要临证经验报告如下。

1 脏腑气机失调、气化失司是心悸的核心病机

心为五脏六腑之大主，心主血脉，心藏神。刘华为教授认为，心悸的发生与心的气化功能直接相关，阴阳气血的亏虚、情志内伤、饮食劳倦或外邪扰动心神等因素均可影响心的气机和气化，从而产生心悸症状。如《素问·举痛论》中指出，惊吓会致气行紊乱，气血失调，心神失常，轻则神志不宁，见心悸；重则精神错乱，而导致语无伦次、哭笑失常等神志疾病，充分说明人受到强烈的精神刺激后可以导致心悸的症状[6]；又如，思虑过度则劳伤心脾，心失所养，常出现心悸、失眠等症，可见心悸也是一种与精神、情志密切相关的疾病，有学者临证将此类心悸归为郁证性心悸[7]。刘华为教授还认为，心悸的发生与心的气化虽直接相关，但却不独在心，五脏六腑气化失司皆可令人心悸。他善从脏腑气机升降失常和气化失司方面来探讨本病的发生机制。例如：心乃君主之官，在五行属火，居于上焦，在生理方面，心的气机运动规律是既升又降，心气升腾符合火性炎上的特性，对全身气血运行具有温煦和推动的作用；而心火下降，与肾水相交，通过循环往复的气机运动实现与肾水的水火既济，最终达到阴平阳秘的状态。若各种原因导致心的气化失司，气机升降失调，则心气不能升腾，无力推动气血的运行，气机运行不畅，血行不畅，心脉失养则会发为心悸。肾主藏精，为水脏，肾水不足，心火独亢于上，下劫肾阴，或肾阴不足，不能上济于心，阴阳不交，水火不济则发心悸；心阳虚衰，不能下温肾水，或肾阳虚衰，不能温化水饮，寒水上凌于心也会出现心悸[8-9]。如思虑太过，心血暗耗，血为气母，日久气血俱亏，则心本身气化无力，心无所养则心悸[10]；脾胃为气血生化之源，饮食劳倦内伤，脾胃虚弱，不能化生气血，化源不足，则营血不充，心失所养而心悸；脾胃为全身气机升降和气化之枢纽，饮食不调，脾胃失和，中焦气机升降失调，痞塞不通，当影响到上焦心的气化时亦会出现心悸症状[11]。肝主疏泄，对全身的气机具有条达、舒畅的作用，若情志不遂，肝失疏泄，气机运行受阻[12]，以致气机阻滞，血行不畅，心脉瘀滞则心悸。胆为“中精之府”，《灵枢·经别》指出胆的经脉“上肝，贯心”，《素问·灵兰秘典论》讲胆腑为中正之官，主思虑决断，说明胆与心主神志密切相关，临床上如果胆有疾，导致胆腑的气机运行失常，胆气上扰心神而出现心悸、怔忡、惊恐、失眠或嗜睡等症。肺主气，司呼吸，肺主宣发肃降，肺气的运动具有向上向外的升发布散作用和向下向内的收敛下降的双向作用，肺脏一方面吸入的清气参与了气的生成并通过气机运行将营卫之气输布全身，另一方面肺主治节，肺脏起着调节全身气机的作用，故肺的气化状态直接影响气的生成，是人体气化的重要场所。肺失宣降，则气化运动不利，治节无权，不能助心调节血脉的运行而发生心悸；或肺气不足，气化不及，行血无力则致心悸。可见五脏彼此相关，气化是相互关联的，也是相互影响的，某一脏或多脏气化功能的失调均有可能影响到心的气化,导致心悸的发生。

2 着眼气化，详辨虚实与寒热

刘华为教授辨治心悸病着眼于脏腑的气机和气化，常从虚实寒热四端着手。如：心悸伴有年老体衰，失眠健忘，气短，动则尤甚，体倦乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，纳呆便溏，舌淡脉虚者多是虚寒证，往往提示脏腑的气化不足；心悸伴有声高气促，面红目赤，口干口苦，腹胀，便秘，舌质偏红，舌苔滑腻，脉象滑数有力者多为实热证，提示肺胃或肝胆有热，脏腑气化过亢；体形肥胖，痰多，胃脘痞满，腹胀，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉有滑象或沉或涩，多为痰湿阻滞证，提示中焦气机壅滞，升降失常。但临证中，单纯虚寒或实热证较为少见，其多为虚实相兼，寒热错杂，病变初起为一脏的气化失司，后迁延他脏或多脏，或年老、正气不足之人病变初起即为多脏腑气化失司，病程越久，脏腑气化功能失调的状况就越明显，病情就愈加复杂和严重。但总体而言，临床上心悸大多为本虚标实证[13]，即以阴阳气血亏虚为本，痰、饮、水、湿、瘀、热之邪互结为标。其中，按症状分类，心动过缓者又大多属虚证，心动过速者多是实证或本虚标实证。

3 治疗特色

3.1 注重调节脏腑的气机和气化 刘华为教授认为人体生理功能的实现必须依靠脏腑正常的气化功能来实现。人体气血津液的生成、转化、输布、运行以及代谢废物的排出，需要在五脏(六腑)之间循环往复的气机升降运动中来实现。五脏六腑各有其独特的气机运行规律，同时各脏腑之间也通过气机运动密切关联。若脏腑气化失司或气机运行障碍，脏腑之间生克制化的平衡被打破，继而出现相乘相侮的病理关系，则在人体出现诸多疾病[14]。因此临床治疗的重点，即通过药物“四气五味”的偏性来调节脏腑的气机升降出入运动，其寒者降，其温者升，有升有降，有散有收，抑其太过，补其不足，恢复人体五脏之间生克制化的生理状态，变相乘相侮为相生相克，从而恢复病变脏腑正常的气化功能，最终达到治疗疾病的目的。

刘教授认为，心悸的症状虽表现在心，但病因不独在心，常与其他脏腑的气机和气化相关。当心本身气机运行失调，气化失常时会表现出心悸，治疗理应调节心本身的气机和气化。但其他脏腑气化失常，气机升降失常影响到心的气化时，就应当同时调畅相关脏腑气机，畅通气化之路。例如：因中气不足，大气下陷致心失所养而心悸者，常选补中益气汤或建中汤化裁，补益中气，健脾升清，养心安神，临床组方喜用党参和升麻相配，党参补益肺脾之气，升麻升提中焦脾胃之气。因心阳虚衰，心中悸动不安者喜用桂枝和甘草配伍，辛甘化阳，补益心阳，安神定悸。因痰湿停聚，阻滞气机，心脉痹阻者，可选温胆汤、二陈汤、五苓散化裁，健脾化痰，利湿通阳，宣畅气机。脾胃是人体气机和气化之枢纽，中焦气机的失调会影响到上焦心的气化，若脾胃寒热错杂，升降失常致气机不畅而出现心悸时，方选半夏泻心汤化裁，炮姜、半夏与芩连相配，辛开苦降、升清降浊，调畅上中二焦之气机。痰热蕴结于胃脘，表现为心下痞满或胀闷，甚者出现胸中满闷，心悸气短，心神不宁之症，舌苔黄厚而腻，脉弦滑，此为痰热之邪阻隔于中焦气分，从而导致气机运化失司，影响到上中二焦所致，此为痰热扰心，可选小陷胸汤合黄连温胆汤[15]，涤荡胸中痰热之邪，畅通气化通路。素体阳虚或痰浊内停而复感寒湿之邪，痹阻心阳，致心阳不振者，方选瓜蒌薤白半夏汤振奋心阳，豁痰除湿，通阳宣痹。肝主疏泄，能调达一身之气机，肝气郁滞，气血运行不畅可致心悸，常用逍遥散或柴胡疏肝散舒畅气机；胸中血瘀，心脉瘀阻，心气不畅，可选血府逐瘀汤加山楂、郁金、旋覆花等药，刘老师认为旋覆花不仅有舒展心胸气机的作用，还有很好的活血化瘀效果，活血而不伤正，临床应用，可获良效。

3.2 强调阳气的重要性 心为君主之官，五脏六腑之大主，乃阳中之太阳；心主血脉，人体气血的运行需要心阳的温煦和推动。故治疗心系疾病，临床用药不可过于寒凉，不可损伤人体阳气，中病即止。刘华为教授认为，现代社会，随着人们生活方式的变化，熬夜，贪凉饮冷，性生活过度，久居空调环境，缺乏运动锻炼等不良的生活习惯，以及生活工作压力大，情志不畅，思虑过度等原因容易损伤人体阳气。据多年临床观察，心悸病中因阳气不足而导致的所占比例较大，应引起高度重视。人体阳气不足，则五脏气化无力，所谓“阳化气，阴成形”，饮食水谷不能完全正化为气血津液等精微物质，以满足人体正常的生理功能；同时，一部分饮食水谷不能归于正化，物质代谢紊乱，致痰、饮、水、湿、瘀等阴邪内生，气血运行不畅，久之可致心血瘀阻，脉络不通，严重者可出现胸痹心痛。他强调，心悸病临床治疗大多以“温化”为基本治法，因“温化能够促进气化”，治疗上多用温通、补益阳气的方法，治疗时善用经方，如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、补中益气汤、生脉饮、炙甘草汤、五苓散、温胆汤等，常合方使用，加减化裁，思路灵活多变，不一而足。在遣方用药时，他善用桂枝，桂枝味辛、甘，性温，归膀胱经、心经，助阳化气，尤通心阳，且有一定的活血功效。桂枝、甘草为常用药对，相配可辛甘化阳，善于补益心阳。此外，刘师在组方时对桂枝的用量也有讲究，桂枝甘草汤中，桂枝和甘草是2∶1的比例关系，重在温通心阳；五苓散中，桂枝用量是5 g左右，四两拨千斤，发挥其通阳利水，温化膀胱之能；而在桂枝汤中，桂枝和白芍1∶1的等量关系，则发挥调和营卫气血的功效[16]。

3.3 注重调和营卫 刘华为教授根据《难经》“损其心者，调其营卫”的思想，认为营卫气血的运行与心的气化状态密切相关。营卫气血通过经络，在心肺等脏腑的气化作用下，相互配合，调节气血津液，保持阴平阳秘的生理常态。而运行于胸中的营卫之气隶属于宗气，营卫的运行也有助于宗气发挥作用，故营卫、宗气的盛衰与心脏疾病有着直接的联系。所以“损其心者，调其营卫”不言补心气，滋心阴，而言调营卫就在于突出营卫的功能，通过调和营卫而调补宗气，突出了心病时调和营卫的重要性。

临床观察，心悸患者多伴有胸中空虚、胆怯易惊、心无所主、气短乏力等症状，往往提示营卫不足或不调，治疗时可从调和营卫气血的角度来入手。刘华为教授临床上常在桂枝汤的基础上加减变化[17]，治疗心悸病多获良效。如：心悸伴有失眠健忘、自汗盗汗、遗精滑精者喜用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和营卫，补益精血，潜阳安神，固精涩遗；心阳不振，心中悸动不安者，发若奔豚，用桂枝加桂汤，重在补益心阳，平冲降逆，镇惊安神；心悸伴心烦，口苦咽干、胸胁苦满者用柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤和解少阳，安神定志；心悸伴下肢水肿，小便不利，阳虚水停者用桂枝甘草汤合五苓散温阳化气，利水消肿；心气不足，营卫不和时用黄芪建中汤益气健脾，宁心安神，诸如此类，加减变化不胜枚举。

4 典型病例

患者李某，男，52岁，因“心悸不适半年余”于2018年7月26日初诊。患者自诉半年前无明显诱因出现心悸不适，每于晨起症状明显，发作时伴双下肢抖动，头晕，无胸痛、无气短，无恶心呕吐，无呼吸困难。就诊于西安市某医院，行心脏超声示：升主动脉增宽，收缩功能正常，舒张功能减低，主动脉瓣反流(少量)。心电图结果阴性，心肌酶谱未见异常。动态心电图示：窦性心律，房性早搏22个。余检查结果未见明显阳性结果。患者既往有“高血压病”10年余，自服“苯磺酸氨氯地平5 mg，1次/d”及“氟桂利嗪胶囊5 mg，1次/d”，血压控制尚可。门诊以“高血压病2级”收住入院，入院查血压110/80 mmHg，经住院治疗后，患者自觉头晕症状稍减，但仍觉有心悸不适。出院后规律口服“美托洛尔”12.5 mg，1次/d，“稳心颗粒”9 g，3次/d，症状仍间断发作。后为进一步中医治疗，遂至我科就诊，症见：间断心悸，晨起为著，发作时伴双下肢抖动不适，自觉胸中憋闷，无恶心呕吐，无心前区疼痛，食纳可，夜休可，二便调。舌脉：舌质暗红，苔中根部黄腻稍厚，舌下脉络迂曲，脉弦滑有力。中医诊断：心悸病(痰湿中阻证)，治法：健脾化痰，安神定悸。处方：温胆汤合小陷胸汤加减。组成：橘红、瓜蒌皮、茯苓、姜半夏、枳壳、竹茹、天麻、葛根各15 g，党参30 g，远志、菖蒲各10 g，僵蚕9 g，黄连3 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊(2018年8月6日)，患者诉服上药后心悸症状较前减大半，双下肢抖动症状消失，头晕减轻，食纳可，夜休可，二便调。舌脉：舌质暗红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦滑。上方去葛根，茯苓改为30 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊后电话随访诉服药后诸症基本消失。

按：本例患者自觉心悸不适，头晕，甚则不能自主，临床检查未见明显异常，考虑为功能性心悸。患者自觉心悸，头晕，症状于每日晨起加重，舌质暗红，舌苔黄腻而厚，此为痰湿内蕴，郁而化热之象；据十二经脉子午流注法，此时为阳明胃经所主，阳明者，为脾胃也，又“脾主运化”“脾为生痰之源”，结合本例患者症状，考虑心悸因脾虚不能运化水液，水湿凝聚为痰，痰浊阻碍气机，郁而化热，热扰心神所致，治疗上应清心火及化痰湿之邪，双管齐下，故方选温胆汤合小陷胸汤治之，以清热化痰，宽胸理气，安神定悸，加党参补脾益气，菖蒲、远志化痰养心，天麻止晕定眩，葛根升阳止眩，久病多瘀，僵蚕可活血通络，诸药合用，共奏健脾化痰，安神定悸之功。患者服药后诉症状较前明显缓解，遵以“效不更方”原则，守方继服，而获良效。

5 小 结

心悸是临床常见疾病，刘华为教授认为，心悸直接反应心脏的气化功能及心脏的气机运行，与五脏密切相关，五脏皆有气化，其他脏腑的气机运行和气化状态也会影响到心的气化，从而导致心悸的发生，人体阳气的盛衰、营卫气血的运行与心的气化状态密切相关，临证时，需知心悸病因不独在心，而与其他脏腑的气机和气化亦有着密切的联系。治疗时，应着眼于五脏气化，整体把握，着手于气机升降变化，通过调气机，促气化，最终达到补虚泄实，升清降浊，调和营卫，补益气血，促眠安神、养心定悸等功效。刘教授认为“温化能够促进气化”，治疗上常用温通、补益阳气之法，多采用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、补中益气汤、生脉饮、炙甘草汤、五苓散、温胆汤、半夏泻心汤等，他擅用经方，常合方使用，灵活化裁，善以“气化药”调节气机升降、斡旋机体平衡，如取补中益气汤中的升麻升提中气，半夏泻心汤中的黄芩、黄连降气，半夏、炮姜升气，升中有降、降中有升、斡旋中焦、以获平衡。病程日久，心脏气化不足、易有痰、湿、热、瘀等病邪而生、影响心之气机升降，故而临证宜先除外邪，然后扶正固本，以复心脏气机和气化正常之能，最终以获临证良效。