周学林教授治疗阳虚寒凝型糖尿病周围神经病变经验*

周海娟，周学林，邱晓堂

海口市中医医院(海口 570216)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，主要为感觉和运动神经功能障碍，突出表现是肢体的疼痛、麻木、蚁行感、发热、怕冷或肢体软弱无力，临床中有10%糖尿病患者患有神经病变，糖尿病病程超过5年者，其发病率要超过50%[1-2]。DPN是糖尿病致残的重要原因，严重影响了患者的生活质量，其发病机制目前尚未明确，现代医学常规治疗手段主要在控制血糖的基础上给予营养神经、改善微循环、抗氧化应激及改善代谢紊乱等对症治疗[3-4]。目前对症支持治疗尚不能完全解决DPN患者的不适症状，且该病迁延不愈、反复发作，长期使用西药不良反应易致人体机能退化[5]。近年来随着中医药治疗DPN的临床与实践研究的不断深入，运用中医药治疗DPN已积累了丰富经验，中医在本病治疗上具有其独特的优势[6-8]。

周学林教授长年从事内分泌相关疾病诊疗，对DPN的防治具有独到见解。笔者通过对周教授临床医案整理，认为温经通络饮对DPN阳虚寒凝型患者具有良好的临床疗效，现介绍如下。

1 DPN病因病机

周教授认为DPN当归属于中医学“消渴”“血痹”“麻木”“脉痹”“痿证”等范畴。

糖尿病周围神经病变以凉、麻、痛、痿为主要临床症状；其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚为本，以瘀血痰浊阻络为标，不同程度以血瘀贯穿于糖尿病周围神经病变。因其出现在“消渴病”之后，又为现代中医家称之为“消渴病痹症”。中医典籍专著中虽未明确DPN这一病名，但其临床症状早有记载。《圣济总录》中记载：“论曰：血痹之状，形体肌肤，如被微风所吹者是也”、“论曰：风寒湿三气杂至，合而为痹，以至阴遇此者则为肌痹。其状皮肤弗营，肌肉厚而不仁是也”。DPN起病隐匿，盖因消渴日久，耗伤正气，气血循行不畅而瘀血阻滞，水液输布不良而痰浊内生所致，其病因多与禀赋不足、饮食失常、情志失调、劳欲过度等引起，由于糖尿病日久耗伤气阴、阴阳气血亏虚、血行瘀滞、脉络痹阻所致，属本虚标实证，病位在肌肤、筋肉、脉络以及肝肾脾等脏腑，以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标，治之以补虚泻实、化瘀通络为关键。

2 DPN阳虚寒凝型治疗原则及“温经通络饮”方义

根据《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[9]辨证分型标准，DPN阳虚寒凝型症见：肢体麻木不仁，肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。

周教授认为正气亏虚、脉络痹阻贯穿整个DPN周期。DPN阳虚寒凝者多见，但单纯温阳散寒往往效果不佳，细察其因，在阳虚寒凝的背后亦常常能发现患者气血不和、脉络痹阻的临床表现。每论之其治则，周教授常言：“扬汤止沸不若釜底抽薪”。观其临床医案记载，并不一味重用温阳之药，而擅用“以通为补、以通为助”的证治思想。张仲景首于“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法之外创“通”法先河，并提出“五脏元真通畅，人即安和”的观点。故而，观《金匮要略》记载，常见通补兼施的临床治疗原则。《医学真传》中记载：“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”，吴尚先亦有言：“气血流通即是补”。张立赟等[10]的研究中使用加味补阳还五汤治疗气虚血瘀型DPN患者疗效亦佳，观之组方运用亦立意于“以通为补”，在活血化瘀通络的基础上加用益气的药物。盖因疏其气血，令其条达，乃致其平和。治病必求其本，临床论治DPN阳虚寒凝型若一味着眼于补而不通，则寒难祛、脉愈阻。故而，周教授拟定“温经通络饮”，以达补虚泻实、化瘀通络之效。

“温经通络饮”取“阳和汤”温阳补血、散寒通滞之义，合“活络效灵丹”活血祛瘀、通络止痛之效，共奏温阳补血、通络止痛之功。方药组成：熟地、当归、丹参、鹿角胶、白芥子、麻黄、黄芪、炮姜、肉桂、制乳没、生甘草。加减：阴寒盛者加制附片、仙灵脾；气虚盛者加党参、白术、山药；血瘀盛者加水蛭、丹参、全蝎。方中熟地补益营血为君；恐草木无情、力有难逮，以鹿角胶血肉有形之品助之，又有温阳之义，是以为臣，另以当归、丹参养血活血，助熟地、鹿角胶补血而不滞血，又取其祛瘀通络之效，共为臣药；白芥子消滞散结，麻黄调血脉、通腠理，黄芪益气行血，炮姜破阴和阳，肉桂温经通脉，乳香、没药行气活血止痛，均以为佐；生甘草和诸药而为使。诸药合用，阳回阴消，血脉宣通。

3 典型病例

患者，男，63岁。2018年11月19日初诊。主诉：四肢麻木4月余，双下肢冷痛半月。患者自诉确诊2型糖尿病10余年，规律服用阿卡波糖降糖，50 mg/次，3次/d,随三餐嚼服，血糖控制可，于4月余前出现四肢麻木，伴肢端发凉，蚁行感，未重视，未处理，上症渐重，半月前出现双下肢冷痛，夜间明显，得温痛减，遂于今日来诊。刻下症：四肢麻木，肘、膝关节以下明显，伴肢端发凉，蚁行感，双下肢冷痛，得温痛减，畏寒，步态稍缓，纳寐尚可，小便清长，大便可，舌黯淡苔白，脉沉细弱。既往有高脂血症、脂肪肝。辅助检查：感觉神经传导速度检查：左正中神经：46.74 m/s、右正中神经41.63 m/s、左腓肠神经：40.79 m/s、右腓肠神经：41.02 m/s；运动神经传导速度检查：左正中神经：49.09 m/s、右正中神经：49.23 m/s、左胫神经：41.03 m/s、右胫神经：40.79 m/s。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高脂血症，脂肪肝；中医诊断：消渴病痹症-阳虚寒凝证。治则：温阳补血，通络止痛。方选自拟温经通络饮加减，具体用药如下：熟地、黄芪各30 g，当归、丹参各15 g，制乳没12 g，鹿角胶9 g，肉桂、生甘草、白芥子各6 g，麻黄、炮姜各3 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次饭后温服。

二诊(2018年12月15日)：患者诉服药后四肢麻木好转，肢端发凉较前明显缓解，偶有蚁行感，畏寒较前减轻，无双下肢冷痛。步态稍缓，纳寐可，二便可。舌质稍黯，苔薄白，脉稍沉细。辅助检查：感觉神经传导速度检查：左正中神经：49.61 m/s、右正中神经45.21 m/s、左腓肠神经：43.94 m/s、右腓肠神经：44.07 m/s；运动神经传导速度检查：左正中神经：49.71 m/s、右正中神经：49.64 m/s、左胫神经：41.54 m/s、右胫神经：41.03 m/s。患者症状好转，仍有四肢麻木、肢端发凉、蚁行感、畏寒，感觉神经传导速度、运动神经传导速度均较前提升，治宜温阳补血、祛瘀通络为法，方选自拟温经通络饮加减，具体用药如下：熟地24 g，当归、黄芪各15 g，丹参、制乳没、仙灵脾、生白术各12 g，鹿角胶、肉桂、生甘草、白芥子各6 g，炮姜3 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次饭后温服。

三诊(2019年1月4日)：患者诉服药后四肢麻木明显好转，以双下肢为重，偶有肢端发凉，无畏寒，无双下肢冷痛，步态较前松快，纳寐可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉稍沉细。继予上方7剂。2周后电话随访，患者诉偶有双下肢麻木，无双上肢麻木，余临床诸症概不明显。患者症状轻微，对基本生活无影响，病情基本达临床治愈。

4 结 语

周教授始终秉持“师于古，而不泥于古”的思想，在祖国医学“整体观”与“辨证论治”的指导思想上，将患者疾病、症状、证候、方药等四者有机结合，临证时活用经典，患者临床获益颇丰。本病治疗首辨虚实主次，次辨脏腑病位，选加化瘀通络之品，取其“以通为补”“以通为助”之义。此外，在本方基础上加减之“麻芪温经通络饮”对于糖尿病足的临床治疗亦获确切疗效[11]。目前DPN发病机制尚未完全明确，普遍认为与高糖毒性、氧化应激、微血管病变等相关。现代药理学研究表明“阳和汤”中富含毛蕊花糖苷、甘草苷、多种氨基酸等有效成分，具有良好的抗氧化应激、抗炎镇痛等药理学作用[12-13]。而“活络效灵丹”富含阿魏酸、当归多糖、蒿本内酯等活性成分，在清除氧自由基、抑制炎性反应、镇痛等方面具有不俗功效[14]。两方合用，寒凝悉解、血脉通调。DPN起病隐匿，其诊疗宜早。在DPN早期，患者可无临床症状，但行感觉神经传导速度、运动神经传导速度检查，可发现患者神经传导速度减慢，而进展至中后期，患者可有肢体麻木和/或疼痛、感觉减退或消失、皮肤蚁行感等临床症状，DPN疾病严重程度与其临床表现常不平行。DPN早期呈相对可逆性，后期可发展为顽固性、难治性神经损伤[15]。早期诊疗往往临床疗效较佳，周教授亦建议基于祖国医学“既病防变”的防治原则，根据患者临床表现、个人体质、地域特点等综合因素进行预防性用药。