陈光伟教授治疗肿瘤根治术后肠麻痹经验

黄越秀，陈光伟，张家墉△，王域辰

1.陕西中医药大学第一临床医学院(咸阳 712046)；2.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)；3.北京中医药大学第二临床医学院(北京 100029)

肿瘤根治术后肠麻痹指因通过腹部手术根治消化道相关恶性肿瘤后，出现的以胃肠动力抑制，肠道生理功能障碍为发病机制，以腹胀、腹痛及排气排便困难为主要症状的一种常见的术后并发疾病。目前我国消化道相关恶性肿瘤发病率较高，在肿瘤发生的早期，根治的首选方式就是通过手术完整切除病灶并行淋巴结清扫。而大多患者在选择手术治疗后易出现不同程度的肠麻痹相关症状，轻则影响康复进程，重则须行二次手术治疗。肠麻痹发生后，肠活动缺乏协调性，肠蠕动明显减少。肠蠕动的减少亦可导致重吸收障碍，进而造成水电解质紊乱和营养不足，同时并发感染、败血症等疾病的风险增加[1]。针对这类症状，临床中大多采取禁食禁水以促进吻合口恢复，静脉注射人血白蛋白以纠正严重营养不良等肠外营养办法[2]，但临床实践中肠外营养效果远不如肠内营养且经济成本较高。因此，如何在治疗中发挥出中医药优势便尤为重要。

1 理论分析

传统中医理论内并无术后肠麻痹这一病名，根据本病临床症状和其基本病机分析比较，与历代医籍文献中所描述的“肠痹”最为相近。肠痹这一病名最早见于《黄帝内经》，在《素问·痹论》中有关于肠痹相关症状最早的描述：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”至宋代《圣济总录·诸痹门》认为：“夫大肠者，传导之官，其所以传导者，皆冲和之气。今风寒湿三气乘虚客于肠间，则邪留而和气闭矣。”这一论述对肠痹的致病因素和病理机制有了更深刻的认识。刘完素在其《素问·宣明论方》中指出肠痹证表现为：“虽多饮，不得溲，不成大便，糟粕不化，故气喘急而飧泄。”明清之前，历代医家对于肠痹的概念多以《黄帝内经》为宗旨，认为多饮、小便不利兼泄泻乃其主症[3]。在明清时期医家对肠痹的认识有了新的发展和完善，清代叶天士在其《临证指南医案》中对肠痹的病因病机和辨证施治方法进行了专门分析，认为肠痹特指以大便不通为主症，以肺失宣降，腑气不通为主要病机的疾病。本文所论述之肠麻痹因肿瘤根治术后并发所致，以腹胀、腹痛、便秘为主要临床表现，更符合叶案所载之肠痹[4]。

另一方面，本病需着重考虑其恶性肿瘤基础病因素和手术创伤因素。癌病作为一种预后不佳的消耗性疾病，久病不愈加上化学治疗都会严重损害人体正气。中医认为正气不足乃癌瘤发生的根本原因之一，癌瘤消耗日久合并使用化疗药物则易发虚劳。明末医家汪绮石对虚劳的病因做了较全面的总结，其中明确指出有“医药之因”，并创造性地提出虚劳的发生与医药有关[5]。清代医家吴澄在《不居集》中首次提出虚劳了“外损致虚”的病机，概言之，该病发病与恶病久病、失治误治有关，内外因协同作用于机体，导致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，日久不复而成疾[6]。癌病在未发生远处转移时，以手术方式切除瘤体结合淋巴结清扫是一种必要的根治方法。而在素体虚弱的情况下进行根治性手术，甚为耗气伤血。内经之《素问·灵兰秘典论》中提到，“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃乃后天之本，若脾胃受损，水谷精微的受纳、运化和输布等功能失调，人体之正气则无以充实。李杲之《脾胃论》又言：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理，若饮食不节，胃气不及，大肠小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”大肠是水谷糟粕及浊气贮存传导之所，其运化、吸收、传导须依赖气、血、津液三者的充调和循环通畅，而癌病和手术创伤势必会中断或破坏其正常循环。

2 辨治经验

陈光伟教授在多年的临床实践中积累了大量治疗肿瘤及肿瘤相关并发症的宝贵经验。陈教授认为，长期的恶性肿瘤会导致患者的蛋白质、糖、脂肪大量丢失，机体免疫力下降。而现代医学中以放化疗为主的抗癌治疗方式均有不良反应，如化疗可导致不同程度的骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻、便秘、疼痛等不良反应。由于本病预后不佳，癌症患者了解病情后普遍会出现不同程度的情绪障碍，如焦虑、抑郁等，忧思过度，致脾失健运，营养无源，气血亏虚成劳。以上诸多因素综合作用，使正气亏虚，气血精生化无源，无从濡养全身，导致患者出现面色苍白、身倦、气短、眩晕、精神不振等表现。

当癌瘤侵占胃、肠等消化道时，大量吸收消耗水谷精微物质，严重耗伤人体气血津液，邪愈盛则正愈虚[7]。因此，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为消化道肿瘤发生发展后的主要病机。当利用手术祛除癌瘤之后，由于久病正气虚弱，脾胃功能已严重受损，易出现中焦运化缓滞，脾不升胃不降，大肠传导停滞，气虚推动无力而脘腹胀满的表现。加之手术不可避免对脏腑脉络造成创伤，使津液外溢，伤口周围易发水肿。气虚则血瘀，当水瘀互结于肠腑时，血行不畅，不通则痛；创口因气虚瘀阻无以荣养时，不荣则痛[8]。若胃气不荣，大肠无力吸收水分，气虚肠则痹，水湿停滞于腹中，泛于三焦，所以本病患者其舌脉多见苔白厚腻，脉弦滑之象。同时需考虑术后患者机体正气尚亏，而术后的常规化疗过程亦损伤气血，中气不足则无以推动大肠传导，排气降浊不能，气滞腑中而生胀痛，肠胃不和则夜卧不安，因此大多肠麻痹患者兼有不寐、多梦或烦躁不安等症状。

陈光伟教授在治疗本病时以扶正法贯穿始终。正如《黄帝内经·素问》所说，“正气存内,邪不可干。邪之所凑,其气必虚”。在治疗上，应紧扣病机，标本兼治。以益气健脾扶正为法治其本，辅以运肠通腑、活血祛瘀、利水消肿以治标[9]。陈教授自拟术后肠痹方，具体用药为：党参、炒白术、茯苓各15 g，灵芝、合欢皮、大腹皮各9 g，莪术6 g。共7味药为基本方，随证加减。方中党参、白术、茯苓共为君药，党参味甘性平，归脾、肺经，有补气生津、健脾益肺的作用。现代药理学认为，党参水提醇溶性部分具有胃肠黏膜保护作用，对于术后肠痹患者具有良好的促动功效[10]。白术味苦性温，归脾、胃经，可补气利水、健脾燥湿。有现代研究表明，白术中提取的苍术酮等倍半萜类化合物对于HT29结肠癌细胞等多种肿瘤细胞具有活性抑制的作用[11]。茯苓味甘淡，性平，归心、肺、脾、肾经，可利水渗湿、健脾宁心。茯苓中含有的茯苓多糖可增强细胞免疫，同时对体液免疫亦有提高，在非特异性免疫和特异性免疫应答多个环节皆有响应[12]。以上三药共伍，重在补气健脾、利水消肿。臣药以灵芝、合欢皮益气和血安神。灵芝味甘性平，归心、肺、肝、肾经，擅于补气安神，止咳平喘，常用于临床中失眠惊悸、虚劳证患者，而在肠麻痹的机制研究中，近年来有证据表明肠道中NO的合成也是肠麻痹的重要危险因素之一，灵芝的有效成分可以通过抑制NO表达改善肠麻痹的症状[13]。合欢皮味甘性平，入心、肝经，可和血安神兼具消痈肿之功。大腹皮味辛，性微温，归脾、胃、大肠、小肠经，具有宽中下气、利水之功效。现代医学认为其具有兴奋胃肠道平滑肌，促胃肠动力，促进纤维蛋白溶解的作用，对消化系统具有生理活性[14-15]。莪术味辛、苦，性温，归肝、脾经，有行气破血、消积止痛之效，对于癥瘕痞块，食积腹胀等症效果颇佳。王耀霞等[16]研究发现莪术醇诱导肿瘤细胞凋亡是其抗肿瘤的重要机制之一。在口服上述中药煎液的同时，须根据肠功能恢复状况给予进食热稀粥、米汤等流质饮食，结合腹部磁热疗法温煦肠腑以促进胃气恢复，推动大肠蠕动。《素问·玉机真藏论》言：“浆粥入胃,泄注止,则虚者活。”当排便由水样逐渐好转为糊状便时，说明胃气渐复，大肠重吸收和传导功能趋于正常。

3 典型病例

陈某，男，54岁。于2019年10月21日因“直肠癌”收治于陕西中医药大学附属医院普外二科。2019年10月23日行全麻下腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)，术程顺利，术后禁饮禁食，给予抗感染补液等对症治疗。术后第4天造口袋仅有少量淡红色液体，行腹部CT检查未发现吻合口破裂。刻诊：患者诉腹痛、腹胀，术口压痛阳性，周身乏力，口干，夜休不佳，夜尿2次/晚，足背轻微肿胀，唇舌黯，苔白厚腻，脉沉滑。根据舌脉诸症给予中医辨证为：气虚肠痹、水瘀互结。治法当以补气运脾、活血利水。给予术后肠痹专方加味：党参、炒白术各20 g，焦山楂、焦神曲各15 g，茯苓12 g，灵芝、合欢皮、丹参、莪术各9 g,醋延胡索10 g，大腹皮8 g。共6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。患者服上方6日后，腹痛腹胀较前减轻，造口袋可见黄绿色稀水样便约80 ml,足背水肿基本消失，苔薄白，舌脉同前。2019年11月1日再诊，继续予以首诊处方基础上增加香附、厚朴各8 g，大黄10 g。上方继服12剂后，患者诉腹痛腹胀基本消失，造口袋可见棕黄色半固体样粪便。查体：腹平软，未见肠型及蠕动波，引流管术口压痛弱阳性，反跳痛阴性，肠鸣音3～4次/min。因术后伤口恢复良好，肠功能已基本正常，未诉其余特殊不适，患者2019年11月15日出院。因术后化疗需要，该患者于2019年12月及2020年1月、3月、5月共4次来我科接受CapeOx方案治疗，治疗期间进行术后随访，发现除造口处皮肤微有红肿外，查体正常，未诉其余特殊不适。

按：本案中，患者基础患有直肠肿瘤病，素体虚弱且手术创伤较大而损及气血，使大肠传导无力，浊气滞于肠腑则腹胀，血脉受创运行不畅则生瘀，瘀血阻滞而生水，因气虚无力推动血行和输布气化津液，所以水瘀互结于肠间，肠间不通则痛，痛反伤气，气虚更甚进而肠痹不能用。心为血脉之主，心血失养则夜休不佳[17]。治疗遂予以术后肠痹方为主以扶正祛邪、益气健脾，加味丹参、延胡索加强祛瘀止痛、除烦安神之用，佐焦山楂、焦神曲以助利湿化浊[18]。见患者腹痛腹胀较前减轻，可排出黄绿色稀水样便时，说明肠麻痹已有所缓解，瘀水秽浊正逐步排出，此时需加大黄、厚朴、香附以促理气通肠，避免余邪未尽留滞腑中。继服12剂后，术口恢复可，肠功能已基本正常，查体无明显异常，遂予办理出院。出院后半年内在化疗期间4次随访均未见复发症状，康复效果良好。

4 小 结

肿瘤根治术后肠麻痹其病因是由于内外因共同导致。内因如前所述，由于癌瘤消耗和化疗药物副作用，患者常出现体重下降、脱发、白细胞降低等骨髓抑制表现。中医认为这是因正气虚损，脾胃功能失调，机体无法摄取水谷精微以充气血，气血两虚，则难以填髓，导致肿瘤术后生理功能恢复易出现障碍。外因则由于手术方式创伤较大，腹外的较大切口、腹内进行的大范围游离和肠道吻合时都会伤及血脉，造成不同程度的水肿。所以两因合并致使患者出现术后肠麻痹发病率极高。陈光伟教授根据多年临床经验从整体观角度根据病症规律辨证审因，提出肿瘤根治术后肠麻痹乃是机体气虚血滞，腑气不通，水湿停聚所致，抓住“气虚、血瘀、湿阻”这三大病理要素，治疗从基本病机入手，综合考虑前期癌瘤耗体这一基础情况，遵循扶正祛邪、治病求本、标本兼治的原则施治。正所谓“六腑以通为用”，运用塞因塞用、寓通于补的方法[19]，使气血充调，脏腑功能恢复，则肠麻痹自除[20]。