姜良铎教授从状态辨治新型冠状病毒肺炎*

刘彧杉,张晓梅,杨华升,崔晋伟,李梦乾,于小林,姜良铎

1.北京中医药大学第二临床医学院(北京 100078)；2.北京中医药大学东方医院呼吸热病科(北京 100078)；3.首都医科大学附属北京佑安医院(北京 100069)；4.北京中医药大学东直门医院(北京 100700)

2019年末爆发的传染病新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，以下简称新冠肺炎)已席卷多国，在中国对该病防治过程中，流行病学特征、临床表现、诊疗防控方案等已经得到很好总结。国家卫健委第七版诊疗指南建议中西医共同作为重要治疗手段[1]。姜良铎教授为北京市中医药管理局防治新冠肺炎专家组成员，东直门医院防治新冠肺炎专家组组长，从2003年中医药治疗SARS[2]到此次新冠肺炎，姜老善于从温病学传统理论结合现代理化检查把握疾病的病机演变，突破症状体征为主的证候辨治方法的不足，主张从状态辨识诊治此次新型传染疾病，现总结探讨如下。

1 新冠肺炎的基本病因病机及转化病机

姜老认为新冠肺炎是疫病，外感“疠气”是病因。吴又可《温疫论》指出“疫者感天地之疠气”，新型冠状病毒经呼吸道、接触等方式传播感染，以发热、干咳、乏力等为主要表现，多致病毒性肺炎。《温疫论》又言，疫病“一病自有一气”，新冠肺炎“疠气”的特征是湿毒疫，大多患者舌苔腻浊即为内生湿浊之征。该“疠气”疫毒大多呈中低热，甚至可不发热，符合湿浊化热，其热不扬，热势不高，缠绵难退的特点，故属湿毒之疫病。

湿毒疫犯肺即为新冠肺炎基本病因病机。肺气通于天，疫毒上受首先犯肺，湿毒速损肺气，气不摄津湿浊内生，湿浊阻痹肺络气机郁闭，湿浊化热生痰气血瘀阻于肺是新冠肺炎的基本病机过程[3]。疫毒循口鼻入肺，湿毒疫邪伤人，肺先受损，该病胸部CT可见肺间质、实质多种密度增高影或结构破坏、实变[4]；尸检病理示肺泡腔各类免疫细胞、上皮细胞、浆液性渗出或纤维蛋白渗出，渗出物可机化，肺泡间隔充血、水肿，甚则间质纤维化[1]。各类起固卫作用的免疫细胞反应增生抗病毒消耗，是肺之卫气受损[5]；肺上皮细胞脱落、肺组织坏死、间质实质结构破坏，是肺脏精气受损。肺之局部正气受损，不得统摄津液，津液随卫气、精气耗出，故见大量浆液、纤维蛋白渗出；又毒扰肺之血络，可见肺泡隔充血、水肿或肺组织出血，津随血出。故津液泄于“肺络”肺间质及“肺”肺实质，津停生湿，湿气化浊，湿浊凝滞难去，可阻络痹肺，阻碍气机出入、水血运行。继而，一方面湿浊停滞可进一步成痰实变，另一方面肺之气血不畅，瘀血内停，肺络痹阻，水谷精微与清气不得循肺络布散，心肺宗气受损。另外，肺脏湿浊又可化热，热耗肺津肺气，卫气不固，又可再染其他六淫邪气，临床伴发其他感染[6]，诸邪袭肺，如火上浇油。

湿毒疫经三焦袭染他脏为新冠肺炎转化病机。姜老认为湿毒疫邪还可经三焦膜系弥散，累及他脏。上焦由肺及心，也可逆传心包，进入中焦，损及脾胃，自下焦累及肝肾等。三焦是一个膜性管道，具体包括胸膜、心包膜、腹膜、肠系膜及淋巴、间质组织等，联络各个脏腑通行输送水液元气，有助于营卫之气、水谷精微向周身布散补充。但同时，三焦也是病邪传导的通路，一旦受邪，阻碍三焦气化功能，气机壅滞，气滞水停血瘀，痰瘀凝结，营卫布散失调[7]。疫邪损害免疫功能，可直损三焦卫气，又可津随气耗，津液营阴郁滞三焦，脏腑精气不得充养，最终疫邪循三焦膜系袭染，病进他脏。

湿毒疫邪在上焦由肺及心、心包，循心内膜、心包膜侵染脏器实质，心肌细胞受损变性、坏死[8]，间质免疫细胞浸润，直损心阳，心阳不振，血脉运行受阻，气不化水，上凌心肺，发为喘满肿胀，阳气不得温煦四肢，又可四末不温；脑为元神之府，心火受蔽，精血不得上承脑腑，脑腑元机羸弱，或见神机迟钝。上焦尤可逆传心包，心包代君受邪，疫毒由肺之卫分，疫毒内陷，传入心包营血，《素问·疏五过论》“气虚无精，病深无气，洒洒然时惊。病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”病进愈深，荣卫皆散，神明扰乱，心神内闭，意识昏蒙或神乱谵语，即可出现各类意识障碍[9]。中焦膜系受邪，袭染脾胃，脾胃化生气血，中焦脾气受损，可见乏力纳减；脾气不运，内生湿浊，可见飱泄于下；脾脏缩小，灶性出血、坏死[1]，淋巴细胞减少等为脾精损耗，脾土衰弱不生肺金，精气不得充养卫气上输于肺行卫外之功，肺脏更受“疠气”其害。胃，经上焦与食管相连，经下焦与肠道、腹膜、肠系膜相连，且消化道遍布庞大的黏膜淋巴组织系统，消化道组织皆可受疫毒侵染，黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，消化功能受阻，饮食不进，腹满腹胀，上吐下泻等[10]，并难以吸收水谷精微化生气血充养正气。下焦膜系受邪，袭染肝肾，肝肾皆可出现不同程度的变性、坏死、免疫细胞浸润、微血栓、纤维化。疫毒侵染，直损肝肾精气于先，淋巴间质等膜系管道失去气化，水血运行不畅，血凝为瘀，水停为痰，痰瘀痹阻，微络癥瘕，故见血栓、纤维化；又肝主藏血，肾主藏精，肝肾功能受累，精血失藏，或肝血耗伤，血虚体弱，可见贫血，或肾精不藏，骨髓、脑髓失养，可见骨髓三系减少，脑髓失养，神经元变性[1]。

2 融合辅助检查及舌脉辨识当前病机

姜老从状态辨治的理论及经验，重视纳入现代辅助检查结果作为中医四诊的延伸，拓展临床资料的收集，突破传统以症状体征为主辨证的方法不足，避免临床资料的缺失或失真，主张更全面掌握患者信息，有助于在基本病机的基础上，从细节把握新冠肺炎患者当前主要的病机特点，从而辨别当前状态，以指导诊疗处方用药[11-13]。

姜老认为胸部CT的影像特征及分型分期变化，可以反映新冠肺炎肺部病变范围和特点，以CT作为中医望诊延伸可反映湿毒疫邪的盛衰多少、湿痰瘀毒痹阻的程度。轻型患者可无肺部表现，新冠肺炎病毒尚未引起肺部病变，可能局限于上呼吸道肺窍，或者在肺部许多部位处于潜伏状态。普通型患者，具有典型临床症状和肺部影像改变，磨玻璃样密度影范围局限，以肺外带为明显，增厚的肺泡间隔或有网格样表现。磨玻璃样密度影是渗出影，是气不摄津，湿浊内生的表现，但渗出范围不大，湿浊停滞局限。肺气宣发固卫于外，肺外带受邪，是湿毒疫邪尚在卫表；肺络布散气血，肺间质增厚或网格样是湿毒疫邪侵犯肺络，气血痹阻的表现。重型患者，肺部磨玻璃影弥漫增多范围扩大，边缘渐清，甚至实变，网格影、索条影等也易增多。此时湿毒疫邪由外及内，扩大袭染范围，病情加重，一方面湿浊泛溢，甚则凝滞化痰实变，严重阻滞气机升降出入；另一方面肺络痹阻，瘀血阻滞，与湿痰凝结或成纤维索条。危重型患者，双肺已大部实变，甚则“白肺”，夹杂部分肺泡间隔纤维索条样改变或蜂窝样变，两肺实质基本被湿毒疫邪击溃，湿浊凝滞成顽痰，肺之气机陷闭，呼吸无权，肺间质多已结构破坏、纤维化，湿浊瘀血凝滞，肺络阻痹破损，肺中气血输布无以为继，胸中大气脱绝，气息焉存，顷刻即危。

姜老认为外周淋巴细胞、动脉血气氧合指数，反映患者当前肺卫、宗气功能强弱。根据指南[1]，外周血淋巴细胞进行下降，是重型、危重型患者的预警指标，外周淋巴细胞是抵抗病毒感染的主要免疫细胞，在病毒侵犯呼吸道后形成的免疫炎性反应过程中，被大量动员并消耗。正如《素问·痹论》所言卫气，“水谷之悍气也”“慓疾滑利”“循皮肤之中，分肉之间”，是行于脉外以护卫肌表、抵御外邪的正气，卫气的损耗是新冠肺炎疫毒损伤并消耗人体正气的例证。根据指南[1]，动脉血气氧合指数≤300 mmHg是重型患者的一个确诊标准，氧合指数体现了肺以通气功能、弥散功能等对全身各脏器组织供氧的综合能力，中医所言肺“主气司呼吸”，清气吸入于肺，浊气呼出于肺，自然界清气与水谷之气结合积聚胸中是为宗气，《灵枢·邪客》“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，后世发展宗气理论如《类经·营卫三焦》“宗气之行，以息往来，通达三焦，而五脏六腑皆以受气”，《医宗金鉴·删补名医方论》“大气之积于胸中，司呼吸，通内外，周流一身，顷刻无间之宗气者是也”，故宗气上从息道积累胸中，行呼吸贯心脉，通达三焦，周流一身之气，五脏六腑皆受灌养。氧合指数反映了宗气的盛衰，宗气不得灌注心肺，心肺气绝则易致脱证，五脏六腑一身正气也可受损，故能指导全身正气盛衰和疾病预后的判断。

从舌脉征象辨识病势进退。湿浊聚生可凝滞化痰，疫毒袭肺亦可逆传心包、毒扰心神，热伤气阴、津随气耗、津随湿痰外泄可致阴液耗损等等。病进邪盛正衰，病退邪退正复，从舌象可窥得一二。目前临床来看，大部分患者的舌苔腻，是湿浊内生的征象，苔薄转厚是病变向里湿浊愈盛化痰的征象，舌质转红或舌苔白腻夹黄是湿浊化热的征象，舌质绛红是逆传心包、营血受邪的征象，舌苔干燥或剥脱是阴液耗伤的征象，舌质紫暗是心肺气伤、宗气不行的征象，舌卷不伸是心肺化源欲绝、心神内闭的征象，若舌质淡红、苔腻渐退、荣润灵活则是病退向愈之征。

3 从症状体征及理化检查辨识脏器功能

湿毒“疠气”毒损正气于先，气不摄津致湿于后,又因湿痰瘀血凝滞，气机阻痹宗气不行，多脏腑正气耗损衰败或化生无源，而致病情进展危及生命。肺之娇脏轻灵空虚，湿浊化痰夹瘀凝滞，阻络痹肺，甚可肺气内闭实变。彼时清气不进，浊气不出，呼吸失司，络脉不通，心肺俱损，宗气不生，心肺功能衰脱。

疫毒也可经三焦膜系袭染心、肝、肾、脑、胃肠等多个脏腑，毒损各脏腑精气，致化源欲绝，脏气衰败致脱，见于各类危重症患者[14]。呼吸衰竭见动脉血氧分压(PaO2)低于60 mmHg，呼吸困难、急促，口唇、指甲发绀，甚至肺性脑病精神症状；是肺之呼吸衰败，清气不入，浊气不出，脏真宗气化源欲绝，肺主一身之气，气力衰竭，血脉不得宗气鼓动、布散，甚则致脱。心功能衰竭，呼吸困难、乏力、下肢水肿，肺水肿体征及影像表现，超声心动图射血分数异常下降，BNP异常升高等；是心气虚弱，心阳衰败，水血停滞，凌叱心肺，浇灭心火，故生肿满，阳绝致脱，水血停滞极限，甚则冲破心脏破裂致死。肝功能衰竭，见凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病，腹水等；是湿毒化热，谷气郁蒸，毒热损脏，水血瘀滞，毒瘀胶着携谷色外现急黄，瘀水外泄停滞腹部，肝阴肝血速耗致衰。肾功能衰竭见水肿、少尿、腰痛、严重氮质血症等，是肾阳衰败。肾主水肾司膀胱开合，水气不得肾阳气化，遂停于内，水液不出，邪毒浊气无水路而出停滞泛溢。又腰为肾之府，肾气衰败，见腰痛乏力。总的来说，以肺心为首，多脏累及，若脏腑精气正气衰败，则病情进展甚至致脱。

4 从状态综合治疗新冠肺炎

姜老倡导从状态辨治，既要把握疾病基本病机，又要结合患者当前病机，并警惕病机演化，综合论治。其一，从基本病机出发，治疗应着眼于益肺固卫，宣肺开痹，燥湿解毒。其中，梳理中医瘟疫治疗用药规律发现，宣透肺卫的用药规律和思路与呼吸道传染病口鼻入肺的特点相合，是瘟疫普遍治疗的重要方法之一[15]。其二，从胸部CT分期分型进展特点，分清湿痰多少、瘀闭轻重，轻者宣肺祛湿解毒开痹，若存在湿浊凝滞成痰实变，肺络瘀痹加重等病机转化，则要加强祛瘀通络化浊开痹、化痰祛痰止咳的治法。其三，若患者当前外周淋巴细胞的下降，提示卫气耗损，应毫不迟疑地配合加强益气固卫的治法。其四，若患者当前动脉血气氧合指数进行下降，宗气、元气将脱，除全程氧疗、呼吸支持等必要治疗外，应注重配合大补元气，甚至必要时救逆固脱的治法。其五，患者病情进展，经三焦向多脏侵袭转化。注重疏利三焦，截断疫毒袭染他脏之途，疏调水道、血脉，条畅气机，助邪外散。对于疫毒炽盛高热不退、甚至逆传心包营血受邪的，应注重配合清肺泄热、凉营凉血解毒的治法；对于神识昏蒙、舌卷不伸等心神内闭的，应配合涤痰醒神开窍的治法；其他脏器的损害，应当坚定对基本病机的治疗，使疫毒从肺而解，断绝疫毒“疠气”在肺部的大本营，并配合中医药通腑通络泄毒、养护各脏精气的治法，配合现代医学对症支持治疗及必要时的脏器功能替代治疗。其六，治疗后期，病情缓解，但正气未复，仍需滋护气阴、养血和营、建中益气实卫等治法，一来充养化源、休养正气，二来防范再次感染。

现中西医药物均无明确杀灭新型冠状病毒的特效药物，治疗上不宜滥用错用攻邪之品。该病非温毒热毒致病，不宜一味清热解毒；非外染环境湿邪致病，病不在皮表经络，而在肺脏肺络，不宜宣化表湿。姜老认为一切治疗的关键不在攻逐疫邪，应当在于扶正祛邪，重视正气耗损在病情演化中的作用，宣肺通痹逐疫的同时，念念不忘固护正气、救心肺宗气，才能求得生机。具体用药秉此法度，并结合患者当前实际状态，及时灵活配伍，不必拘泥一方一药。

具体用药如运用黄芪、沙参等益肺固卫；麦冬、知母等滋养肺阴；麻黄、杏仁等宣通肺气；薏苡仁、白豆蔻、苍术等燥湿化湿辟秽逐疫；银花、连翘、黄芩、桑白皮等清热解毒；柴胡、青蒿、石膏等清热退热；银花、水牛角、赤芍、丹皮、生地等凉营凉血解毒；丹参、蚕砂、地龙、郁金等通络开痹；运用柴胡、枳壳、芍药等疏利少阳三焦；葶苈子、猪苓等泻肺利水、渗化湿浊；人参、红参、附子等大补元气救逆固脱；菖蒲、胆南星、瓜蒌等化痰涤痰，或配合安宫牛黄丸、苏合香丸等涤痰醒神开窍；赤芍、当归、虎杖等降酶护肝；萆薢、蚕砂、猪苓等通利肾与膀胱以利湿泄浊；黄芪、沙参、麦冬、地骨皮等病愈后期益气养阴退虚热。

5 从状态辨治无症状核酸检测阳性患者

新冠肺炎部分患者无症状而核酸检测阳性、确诊患者治疗症状影像好转后核酸复查仍持续阳性、部分出院患者无症状又核酸复检阳性者，姜老认为以上情况都属于无症状核酸检测阳性。显示了病毒虽在人体内活动，但或因病毒载量少、或因免疫力较强而未外现症状发病或复发。

湿毒“疠气”少量损伤正气，或病情好转存留些许邪毒未尽，正气受损薄弱难以尽除疫毒等，均是患者无症状核酸检测阳性的病机。其中，无新冠肺炎病史无症状核酸阳性者，属初染湿毒疫，邪弱正盛，但仍需防范疫毒进一步损伤正气而病情进。有新冠肺炎病史的患者，经治疗症状消失，核酸仍持续阳性或转阴复阳者，属毒损正气正虚邪恋，湿毒粘腻缠绵不易速除。“疠气”伤正，气不摄津，聚湿化浊生痰，湿性粘腻，三焦气化受损，水道不利，湿痰浊仍可寄存疫毒“疠气”，停滞未除，浊瘀阻滞，肺络痹阻不利，故病已渐退，但正虚未复，余寇仍存。虽暂不成气候，但仍可因后续失养，正气更虚于一时，疫毒死灰复燃。患者无症状却仍潜藏病机，从状态辨病机施治就有良好效果，邪弱正盛者，注重起居养护，劳逸得宜，并益肺健脾宣窍散邪，防范未然；正虚邪恋，仍应坚持益肺健脾扶助正气，化湿去浊祛瘀清毒等以祛寇除疫。

6 结 语

新型冠状病毒肺炎是新型的一种传染性疾病，应当属于中医“疫病”的范畴，经空气和接触等方式传播，以口鼻上受外感疫毒，但不同于外感六淫之邪，疫病传变较速，病证复杂。疫毒能速损肺卫正气，气不摄津，局部津液停滞而成湿，该疫毒所致温疫，其热不扬，是具备湿毒属性的“湿毒疫”。该病在肺部肺络，形成各类复杂的湿、痰、瘀、毒实阻改变，阻碍宗气生成和灌布，并可通过三焦膜系转化袭染其他脏腑，甚者以心肺为主、他脏累及造成严重的多脏精气衰败，大气外脱，危及生命。

从状态辨治首先需要整体把握新冠肺炎这一疫病的基本病机和病机转化主线，重视其传变之迅速，紧紧把握邪正盛衰的关系。脏腑精气夺则虚，重视“疠气”导致的脏腑精气虚损、功能受损的机体正虚状态，而非只着眼于“疠气”邪盛本身，救护正气、恢复脏腑功能以驱邪于外，才能阻止病情进展截断扭转病势逆流挽舟。

其次发挥从状态辨治的理论，重视CT、外周淋巴细胞、氧合指数、核酸检测及其他评估脏器功能的指标等，运用中医思维整合现代诊疗手段拓展传统四诊，增设角度见微知著，从微观理解宏观，解读正气功能之强弱和邪实阻痹之程度，以综合评估患者当前状态的病位病性和邪正盛衰关系。

运用理论于治疗，时时着眼于固护肺气，防止气不摄津，湿浊泛滥，阴液随湿浊外泄耗损；时时着眼于祛湿祛瘀并宣肺卫开肺痹，通达救护宗气灌养周身，疏调三焦条畅气机水道，以截断病势，防止邪毒长驱直入攻陷他脏、逆传心包；还注重兼顾防热势不退耗伤津气、防大汗不固耗伤津液，兼顾脾胃充养水谷精气，以充养卫气、各脏精气，勿因太阴脾虚津液下泄而夺。及早故护肺气、宗气、卫气得存得通，便有抗邪驱邪之力。对于后期重症、脱证，应当大补元气救逆回阳固脱，并积极配合现代医学救治措施。对于无症状核酸检测阳性患者，或因病于初起，邪弱正盛，病毒载量小，但不可轻忽疫毒损及正气的速度和能力，仍需配合固护肺脾宣肺散邪治疗；或于后期病退，无症状但核酸复查持续阳性，注重正虚湿毒留恋未清的病机，坚定补益肺脾宣化湿浊解毒祛瘀等方法。总结姜良铎教授从状态辨治新型冠状病毒肺炎的中医防治工作经验，为中医面临新型传染病提供参考，既结合传统温病理论并厘清中医思维，又重视现代医学检查拓展四诊，以丰富中医整体和细节双重把握病机的内涵，发挥中医的优势和特色。