庄曾渊从肾论治特发性视神经炎*

潘红丽，张 红，庄曾渊，柏 梅

中国中医科学院眼科医院(北京 100040)

特发性视神经炎是视神经炎的常见类型，学者们认为本病的病理过程是神经纤维的脱髓鞘过程，所以又称特发性脱髓鞘性视神经炎，国内以视神经脊髓炎相关性视神经炎多见[1]。临床以视力突然下降，同时或相继出现全身症状如肢体运动障碍、感觉异常等而就诊，病情反复发作，患者呈阶梯状神经功能损害，致残率较高，可导致失明或瘫痪等，西医治疗从口服激素、免疫抑制剂等方面,长期应用不良反应大[2-3]，近年来开展免疫靶向药物治疗防止复发[4]，但有待于临床进一步论证。因此降低复发次数，减轻神经功能损伤，减少药物不良反应,改善预后至关重要。

庄曾渊研究员，从医50余载，在眼科疾病的临床和科研工作积累了丰富经验，擅长用中医、中西医结合方法从病症结合的思路治疗各种眼底病。庄老师在特发性视神经炎的治疗上，考虑由于视神经炎、急性脊髓炎是本病常见特征性病变，因而视力下降，瞳孔散大，对光反应异常，以及背痛、肩痛，截瘫，病灶水平以下感觉异常，括约肌功能障碍成为本病的主要症状[5]，本病病位在瞳神、目系、脑、骨髓，运用脏腑辨证，精气血津液辨证，发现相关症候与肾关系最为密切，病机大多和肾精不足，肾气虚，阴阳失调有关，常用补益肝肾，补肾益精治法，即使本病初起可能出现低烧或感冒症状，推测与感受外邪，劳累、精神刺激因素相关，亦符合“肝肾无邪，则目窍不病”的观点，先祛其邪，后补肝肾，上述诸法，抓主症，辨虚实，以治肾为中心，在改善症状，降低复发，减少西医药物不良反应等方面，取得一定疗效，现将“从肾论治特发性视神经炎”的观点和临床治法总结如下。

1 重视从肾论治特发性视神经炎理论依据

1.1 瞳仁属肾 《灵枢·大惑论》指出“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精与脉并为系，上属于脑,后出于项中……瞳子、黑眼法于阴、白睛、赤脉法于阳”，瞳仁属肾，黑眼属肝，白眼属肺，赤脉属心，肝肾在下焦属阴，心肺在上焦属阳，另按藏象学说，五行中肾属水，为阴中之太阴，肝属木，为阴中之少阳，心属火，为阳中之太阳，肺属金，为阳中之少阴，法即取法，法于阴、法于阳，即按脏属性依据本脏生理病理特性调理治疗，《审视瑶函》曰：“青睛之内一点黑莹者，则为瞳神，属乎肾水……故曰水轮。五轮之中，四轮不能视物，惟水轮普照无遗”[6]，瞳神属肾，肾主视觉的形成，因此视神经疾病属瞳仁病，从肾论治这是其一。

1.2 肾主骨 《素问·宣明五气篇》首次提出“肾主骨”，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七筋骨坚……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八肾气平均，筋骨劲强……四八筋骨隆盛……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去”，进一步说明肾精对骨的强弱有重要作用。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者,作强之官,伎巧出焉。”肾主骨生髓，髓者，肾精所生，髓在骨内，髓足则骨强；精以生神，精足神强，伎巧自多，肢体无力，共济失调，手部动作笨拙，下肢易于律跃，这些症状病机均归咎于肾精不足，这是其二。

1.3 肾生髓，脑为髓海 《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”，《素问·五脏生成篇》“诸髓者皆属于脑”，《素问·逆调论》“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满”，肾中精气是脑髓化生的源泉，髓海充足是脑发挥功能的基础，《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，上述表现与特发性视神经炎出现全身症状一致，因肾精不足，不能生髓，脑髓不充，目系失养，这是其三。

1.4 久病及肾 本病发作-缓解-反复发作，病程缠绵，久病伤肾，及药毒损伤，药毒是临床使用某些药物导致体质偏颇，伤阴、伤阳、伤气[7-8]，特发性视神经炎患者长期口服激素和免疫抑制剂[9]，以维持病情，防止复发，此类药物更易伤正，日久必伤及肾阴肾阳，出现肾阴虚或肾阳虚，因此治疗时当辨清阴阳。

2 临床治疗

庄老师在临床治疗上病症结合，抓住疾病不同阶段病理改变，结合中医辨证论治，对于特发性视神经炎早期急性起病表现为急性视神经炎性改变为主，中医病机多从内有郁热，复感外邪而发病，治疗疏肝清火，祛风明目；慢性迁延期者，病久耗伤气血，当以补益肝肾，益气养血；对于长期口服激素和免疫制剂的患者，出现全身不良反应，耗伤人体正气，治疗时补肾填精或温补肾阳，调理机体使阴阳平衡；对于病情稳定或者缓解期者，以防止复发为原则，从补益肾气治疗。临证治疗从急性发病期、慢性迁延期、缓解期，或针对药物不良反应明显者，辨证选方用药，但不拘泥于此。

2.1 肝肾郁热，外感风邪 《灵枢·大惑论》言“裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”指出外邪直中目系与脑，两者相互影响，目系出于脑，位于至高、至清之处，易中风邪、热邪。患者素体肾水不足，不能滋养肝木，肝火内郁，复因外感风邪引动郁热，上攻目系而起病，病起目昏，视力下降，或有眼球转动痛、头痛、眉棱骨痛、心烦失眠，治宜疏肝清火，祛风明目，以泻肝四物汤加减(《眼科百问》)，基本方(当归尾、赤芍、川芎、生地、柴胡、黄芩、黄连、麦冬、羌活、防风、菊花、决明子、苍术、枳壳、青皮)。此型多见于急性发作期，发病前多有感冒、劳累、内分泌改变等，以外感风邪为主，外邪引动伏邪即肝肾郁热而发病，治疗以祛邪为主，扶正为辅。

2.2 肝肾不足，气血两虚 《证治准绳·杂病·七窍门》“气血不足，目系失于濡养”，反复发作后，病情迁延，呈邪不胜正气虚的状态，肝肾不足，精气亏虚，气血两虚，不能滋养目窍，旁不及四肢、筋脉，导致视物模糊，双目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，口渴喜饮，视盘逐渐变淡，血管变细等，治宜补益肝肾，益气养血，以李东垣熟干地黄汤加减，基本方(生地、熟地、当归身、天冬、五味子、黄连、黄芩、地骨皮、柴胡、枳壳、炙甘草、丹参、三七粉)。此型见于慢性期，正气亏虚，余邪未清，缓则治其本，补益肝肾，益气养血如生地、熟地、当归身，天冬、五味子等，辅以清热药如黄连、黄芩、地骨皮等，去其余邪，避免闭门留寇之患。

2.3 肾精亏虚，髓海不足 糖皮质激素能调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴[10]，同时糖皮质激素水平过高或过低导致机体代谢紊乱，中医肾与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统密切相关，从文献查阅可知对于长期大量口服糖皮质激素及撤减过程中的中医症候分析[11-12]，大量激素应用初期以暗耗肾精，肾精亏虚，导致肾阴虚，阴虚火旺为主，激素撤减过程中，阴损及阳，出现肾阴阳两虚，后期以肾阳虚为主。因此庄老师认为中药在减轻糖皮质激素副作用是以“肾”为中心，从补益肾精，调整肾阴阳平衡为要，肾精亏虚，不能生髓，筋脉肌肉失于濡养所致，视物昏花，头晕耳鸣，肢体无力，或见拘急疼痛，语言困难，日久肾阴虚及阳，机体失于温养，出现畏寒肢冷，肌肤麻木不仁，治疗宜补肾益精，补髓充脑，地黄饮子加减，基本方(熟地、山萸肉、石斛、麦冬、五味子、石菖蒲、远志、茯苓、制附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、薄荷、生姜、大枣)。本证一般出现在反复发作后视神经萎缩，病程较久，长期大量应用糖皮质激素引起药物反应，大剂量应用时出现痤疮、燥热、心烦失眠等相火妄动症候，宜滋阴降火，而在减量或停用激素后易出现神疲乏力、虚胖气短等脾肾阳虚症候，温补肾阳，可在原方基础上加药调理阴阳。

2.4 肾气不足，表卫不固 基于《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”之理，患者病情稳定，原固有特定症状日渐减轻时，庄老师考虑患者久病损伤肾气，元气虚而表卫不固，《素问·热病评论》“邪之所凑，其气必虚”，此时极易复感风、热之邪引起复发，因此临床治疗以扶正为主，治宜补益肾气，选用金匮肾气丸；又因肾虚，无邪不病，若症见眼干涩，酸痛，考虑肾气虚，兼外感风邪，治宜补肾疏风，生熟地黄丸加减，基本方(生地、熟地、石斛、川牛膝、羌活、防风、白菊、杏仁、枳壳)。此型见于病情稳定，固有症状减轻或痊愈，此时以扶正，补益肾气治疗，同时结合兼症，适当配合少量祛风药，补肾疏风，使病情更趋于稳定，防止复发。

2.5 结合兼症，加减用药 总结庄老师针对常见兼症临床用药习惯：目昏者，虚证加枸杞子、菟丝子、覆盆子、楮实子；实证加白菊、决明子、白蒺藜等；复视者加僵蚕、全蝎、白附子；麻木不仁者加黄芪、当归、桂枝、赤芍、三七等；潮热者加地骨皮、白薇、银柴胡等；腰膝酸软者加杜仲、川断、狗脊、怀牛膝等；五更泄者加补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻；耳鸣耳聋者加磁石、五味子、核桃肉等；骨蒸盗汗者加炒知母、炒黄柏、熟地、龟板等；尿失禁者加益智仁、覆盆子、桑螵蛸、人参等。不论在病程的急性期、慢性期或稳定期，均可在临床辨证基础上，针对兼症选择用药。

2.6 典型病案 患者赵某，女，68岁，初诊：2017年6月13日，主诉“先后双眼突然视力下降，右眼10年余，左眼1年余”，患者2007年无明显诱因右眼视物不见，无眼痛、眼胀，全身未诉不适，外院诊断“右眼视神经炎”，予以激素治疗，此后反复发作，视力降至无光感。2016年无明显诱因左眼突然视物不见，无眼胀、眼痛，全身伴有肢体不能活动，呼吸困难，遂就诊于解放军301医院，行腰穿及颅脑MRI，确定诊断“视神经脊髓炎”，应用激素冲击治疗，病情好转，但激素减量时极易复发。就诊时症见：右眼视物不见，左眼视物模糊，口苦、口干、手麻肢颤，抽搐痉挛，二便正常，下肢乏力，不耐久站，眠差，舌红少津，苔薄腻，脉细数。查：右眼视力：无光感，左眼视力：0.06，矫正不提高，双眼前节(-)，右眼瞳孔对光反射(-)，右眼视盘色苍白，边清，视网膜动脉血管细，黄斑中心凹反光不见，左眼视盘色淡，边界清，视网膜动脉血管细，黄斑光反射不清。中医诊断：青盲，辨证为肾精亏虚，髓海不足；西医诊断：双眼特发性视神经炎，治法：补肾益精，补骨生髓，处方：熟地、山萸肉、石斛、麦冬、茺蔚子、杜仲、川断、黄连各10 g，五味子、石菖蒲各8 g，生地、茯苓、怀牛膝、煅龙牡、炒枣仁各15 g，钩藤(后下)12 g，远志6 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2017年7月11日复诊，左眼视力提高，抽搐明显减轻，仍感口苦、口干、下肢乏力，二便正常，舌红少津，苔白粉状，脉细数。查：右眼视力无光感，左眼视力：0.1，矫正不提高，双眼检查大致同前。辨证同前，原方去远志、石菖蒲，加天麻、柴胡、楮实子、山栀各10 g、生石决明15 g，改生地20 g，14剂水煎服。患者门诊间断随诊，强的松逐渐减量，原发病未复发，眼部情况稳定，视力逐渐提高，全身病情好转，抽搐痊愈，偶感乏力、出汗。2018年2月12日复诊，左眼视力好转，口干饮水不多，右手发麻，双下肢沉重，纳食二便正常，自汗，眠尚可，脉细，苔薄，查：右眼视力无光感，左眼视力：0.2，矫正不提高，双眼视盘色苍白边界清，视网膜动脉细，中心凹反光不见。辨证：肾气不足，表卫不固，治疗：补益肾气，处方：炙黄芪30 g，熟地、茯苓、白芍各15 g，山萸肉、石斛、麦冬、巴戟天、杜仲、川断、枸杞子、楮实子、桂枝、炙甘草、枳壳、当归各10 g，五味子8 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：患者起病以右眼突然视力下降，反复发作，直至视神经萎缩，无光感，全身症状不明显，一直未查到具体病因，10年后出现左眼视力下降，同时伴有下肢瘫痪就诊，确诊视神经脊髓炎，每次均用大剂量激素冲击治疗，同时配合口服免疫抑制剂，激素减量过程中反复发作，患者就诊时表现极度疲乏，不耐久立，手足麻木，肢体及全身肌肉拘急抽搐不能自控，考虑患者病程久，且长期口服西药损伤正气，肾精亏虚，不能生髓，筋骨肌肉失于濡养，因此从补肾益精，补骨生髓治疗，复诊时抽搐，疲乏减轻，继服前方加减，待抽搐痊愈，乏力、麻木减轻，视力稳步提高，激素逐渐减量，到维持剂量，病情进入稳定期后，补肾气，防复发，即“正气存内，邪不可干”，从此思路治疗患者病情稳定，未见复发。

3 结 语

中医及中西医结合治疗特发性视神经炎，在改善症状、体征[13]，延长缓解期，控制复发，减少激素和免疫抑制剂的副作用，降低致残率等方面有显著优势[14-15]，基于中医脏腑辨证，庄曾渊老师临床治疗时考虑到特发性视神经炎发病病位与肾密切相关，以中医基本理论为依据，瞳仁属肾，肾主骨生髓，久病及肾，擅长从肾论治特发性视神经炎，临床上以调理肾精、气、阴、阳的平衡为要；同时抓住特发性视神经炎不同阶段的病理特征，病症结合，分期论治，早期急性发病期以急性炎症为主，以祛邪为主，疏肝清火，祛风明目；慢性期，正气亏虚，余邪未清，缓则治其本，补益肝肾，益气养血，辅以清热药，去其余邪，避免闭门留寇之患；稳定期，固有症状减轻或痊愈，此时以扶正，补益肾气治疗，防止复发。针对病情反复发作，长期大量应用糖皮质激素引起药物反应，以调整肾阴阳平衡为主。因此临床上从肝肾郁热，外感风邪；肝肾不足，气血两虚；肾精亏虚，髓海不足；肾气不足，表卫不固等四型辨证，选方用药，随症加减化裁，对延缓病情进展，减少复发，预防长期应用激素引起的副作用等方面具有重要的指导意义。在临床上庄老师强调虽然特发性视神经炎从发病、病机和病位与肾脏密切相关，从肾论治有一定疗效，但人体是一个有机整体，五脏之间生克相连，一脏有病常引起他脏传变，有些症候可能与他脏关系更密切，如长期口服激素患者易伤脾胃，患者表现神疲乏力、纳差等，在治肾同时，应兼顾健脾益气，所以必须从整体出发，辨证论治，避免片面失误。