董克礼教授治疗原发性肝癌临床经验*

肖 岚,朱 宏,张 婷,任 丹,李若梦,绍范雷

1.中南大学湘雅三医院(长沙 410013)；2.河南中医药大学第一附属医院(郑州 450004)

原发性肝癌包括肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)、胆管细胞癌(Cholangiocarcinoma，CCA)及两者混合细胞肝癌，是病死率较高的恶性肿瘤之一,为世界五大最常见恶性肿瘤和第四位癌症死亡原因,全球每年新发病例高达 85.4万[1]。我国每年约有 38.3万人死于原发性肝癌，占全球原发性肝癌死亡的50%以上，我国原发性肝癌患者的5年相对生存率仅为12.1%[2]。现代医学治疗肝癌的主要手段有肿瘤切除、化学治疗(化疗)、放射治疗(放疗)、经皮无水乙醇注射、射频消融、各种栓塞以及免疫治疗等[3]，但肝癌早期筛查效果不理想，恶性程度高，发展变化快，手术后易复发转移，对放化疗不敏感，属癌瘤中的难治之症，给人类健康造成极大威胁。中医药治疗肝癌术后、放化疗后患者及中晚期肝癌患者，不良反应小，不容易产生耐药，能提高机体免疫力，明显改善患者生存质量、延长生存期。中南大学湘雅三医院董克礼教授系博士生导师，国家级名老中医，全国第三批、第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在原发性肝癌的中医辨证治疗上有独特的诊治思路和辨治方法，现将董教授诊治原发性肝癌的临床经验介绍如下。

1 本虚标实理论

肝癌临床常表现为腹部肿块、胁痛、黄疸、腹水、消瘦等症状，中医多将其归属于“肝积”“积聚”“鼓胀”等病症范畴，《诸病源候论·积聚候》有“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛”的描述，类似于现代的肝癌之症。董老师认为，肝癌之发病，外因为湿热毒疫之邪侵袭人体蕴结肝胆，内因则为饮食劳倦七情内伤，内外因综合错杂导致脏腑虚损、功能失调，气滞血瘀，邪毒凝积，日久成癌。肝癌的病因病机虽然复杂，但其最根本的病机在于本虚标实，正气内虚为本，毒邪凝结为实为标，这也是一切癌瘤发生的共同病理基础，把握好这个关键病因病机，就能有效指导临床辨证治疗。治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。初期邪盛正虚不明显，以攻为主，兼顾扶正；中期邪正胶着，宜攻补兼施；晚期正气大伤，不耐攻伐，当扶正培本为主，辅以抗邪。

1.1 本 虚 本虚不外乎气血阴阳之虚、脏腑功能之虚，董师认为肝癌尤多见脾气亏虚、肝肾阴虚之候。情志失调、肝气郁滞伐伤脾胃，或长期饮食不节、嗜酒过度、劳倦内伤损伤脾胃，日久均致脾气亏虚。情志不畅、郁怒伤肝，致肝气郁滞、化火伤阴，或外感湿热毒疫之邪损伤肝胆，日久耗气伤阴，均可致肝阴枯耗，损及肾水，而致肝肾阴亏。张元素《活法机要》曰:“壮人无积,虚人则有之”，《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人,都有积聚之病”，《医宗必读·积聚》曰：“按积之成也，正气不足而后邪气踞之”，故虚可致实，本虚为肝癌之重要病因病机。

1.2 标 实 肝癌为邪气积聚之病，邪气盛则实，积聚癥瘕标实之机，历代医家认为涉及“毒、瘀、热、痰、食、风、寒”等诸多病邪，如《中藏经·论痈疽疮肿第四十一》曰：“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣”，《诸病源候论·妇人杂病·瘀血候》言：“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚癥瘕也”，《奇效良方》曰:“凝血蕴里不散,津液凝涩不去而成积矣”，《丹溪心法·积聚痞块》曰：“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”。王清任在《医林改错》中指出“肚腹结块，必有形之血也”，《金匮翼》说“积聚之病，非独痰、食、气血，即风寒外邪”。董师认为，肝癌的发生与瘀、毒关系最为密切，首先责之于肝失疏泄，肝郁气滞，气机失畅则血行瘀阻，滞于肝络，郁而化火，聚痰凝毒，耗损正气，化积成癌，出现胁下痞块，胀满刺痛、面黑消瘦，体倦乏力等症。董师根据其数十年临床经验所得，认为气滞血瘀是肝癌最常见的证候，也是最根本的病机，贯穿了肝癌早、中、晚期全部病程，临床上他主张驾简驭繁，抓住气滞血瘀关键病机进行治疗。此外，董老还认为肝为风木之脏，极易郁而化火，火毒内蕴，燔灼肝胆，伤阴耗气，气滞血瘀，凝毒成癌，晚期可致阴虚气弱，胆汁外溢，血液妄行，出现黄疸、便血、吐血等症。故董师在肝癌诸多致病邪气中尤重血瘀火毒之病理因素，并以之指导临床辨证论治，往往收到良好效果。

2 血瘀火毒理论

董师认为瘀血和火毒蕴结体内是肝癌最基本的病因病理之一，故治疗上非常重视活血化瘀和清热解毒之法，临床喜用具有抗癌活性的活血化瘀药和清热解毒药。现代研究表明[4]，活血化瘀法不但可以抑制杀灭肿瘤细胞，还能改善癌症患者血液的高凝状态，促进肝脏微循环，提高机体免疫力，增强化疗放疗效果并减轻其毒副作用等；清热解毒药不仅具有杀伤肿瘤细胞、诱导肿瘤细胞凋亡、缩小肿瘤病灶等直接抗癌作用，而且还具有抗炎、调节提高机体免疫功能等多种功能。

肝癌临床表现纷繁多变，当代医家辨证分型复杂，一般认为气滞(肝郁)型、血瘀型、脾虚型、肝阴虚型、肾阴虚型、肝胆湿热型、邪毒炽盛型等证型为肝癌常见中医单证证型[4]。董师认为，肝癌总属正虚邪实、本虚标实、虚实夹杂的一类疾病，初期邪盛而正虚不显，以气滞血瘀、火灼毒凝等实证为主，中晚期由于癌瘤耗伤人体气血阴阳，故多出现脾气亏虚、肝肾阴虚等病机转变，脾肝肾亏虚失调又可以加剧引起气滞、血瘀、火灼、毒凝等多种病理演变而成恶性循环，邪愈盛而正愈虚，病变错综复杂，病势日益深重。董师认为临床治疗肝癌，只要抓住其本虚标实的基本病理病机，把握好气滞血瘀、火毒内蕴的邪实之机，绝大多数肝癌可以分成两大证型进行辨证论治，达到以简驭繁的目的。

2.1 气滞血瘀型 因情志不遂或郁怒伤肝，致肝气郁结，气机不畅，气为血帅，气滞则脉络不通、血行瘀阻，聚痰凝毒，耗损正气，化积成癌，出现胁下痞块，胸胁胀满，刺痛或游走胀痛、心烦易怒，喜叹息，形体消瘦，面色黧黑，或有腹水，体倦乏力等症，舌紫暗有瘀点或瘀斑，脉弦涩。主要治则为行气活血、化瘀消积，方用自拟化斑汤加减，药用赤芍、当归、桃仁、红花、三棱、莪术、鳖甲，伴腹水者加车前子、牵牛子、黑葫芦、冬瓜皮。“见肝之病，知肝传脾”，肝气拂郁则克伐脾土导致脾气亏虚，气滞血瘀日久也损耗正气，故肝癌气滞血瘀患者往往伴有脾气亏虚之证，可加黄芪、灵芝健脾补气扶正。临床上此型患者，要根据其气滞血瘀与气虚这对邪正与虚实的矛盾来灵活加减用药，气滞血瘀邪实明显者重用活血化瘀理气药，减少补气药；气虚明显者则需减少行气活血药，加强补气健脾扶正治疗。

2.2 火毒内蕴型 因肝气郁结，郁而化火，或者饮酒过度，损及肝脾，滋生湿热，肝火与湿热互结于体内，久蕴成毒，积聚成癌，临床症见胸胁灼热疼痛，胁下肿块明显，腹胀，消瘦，口干口苦，尿血、便血，舌红苔黄，脉弦数。治疗原则以泻火解毒为主，方用黄连解毒汤加减，常用药有黄连、黄芩、黄柏、栀子、石见穿、白花蛇舌草、漏芦。火毒内蕴，日久烁血伤阴，故此型患者往往伴有阴虚症状，可在泻火解毒基础上加参麦饮及龟板、鳖甲等养阴扶正之品。火毒盛与阴液虚，是一对正邪与虚实矛盾，泻火解毒药与滋阴扶正药的用药比重可根据邪正的盛衰变化而适度调整，灵活掌握。火毒盛为主者以清热泻火解毒治疗为主，如果火毒伤阴导致阴亏明显，则治疗应以滋养阴液为主，如果火毒与阴亏程度相仿，治疗则应注意清热泻火解毒与养阴扶正并重。

3 辨病用药理论

3.1 辨 病 董师很重视肿瘤疾病的辨证治疗，但是他指出，每一种肿瘤都是一个特定的病，在其发生、发展过程的不同阶段，肿瘤在人体组织器官造成各种器质性的病变，并使机体表现出反应亢进或减退的现象，表现出变化的、复杂的证，但是不同癌瘤之“病”是稳定的、特定的，临床治疗各种癌症时，不但要抓住不同的“证”，还要抓住特定的 “病”，将辨病和辨证有机结合起来，辨证用药同时也辨病用药，针对性进行“中药靶向治癌”，才能收到满意效果。例如，针对气滞血瘀型肝癌，应在行气活血化瘀治疗基础上加入抗肝癌的靶向中药；针对火毒内蕴型肝癌，应在清热泻火解毒治疗基础上加入抗肝癌的靶向中药。董师认为针对不同的癌瘤，中药有不同的“靶向”，选对中药 “靶向药”抗癌，能提高治癌的临床疗效。董师在长期治疗肝癌的临床实践中，摸索出了一些能够有效治疗肝癌的“中药靶向药”，在辨证分型治疗的同时，他往往在处方中加入这些中药抗肝癌“靶向药”提高临床疗效，其常用药有：臭牡丹、半枝莲、凌霄花、水杨梅根、凤尾草。

3.2 用 药 臭牡丹，味辛、苦，性平，归肝、脾、肾、肺经，能健脾养血、平肝祛风，行气散瘀、除湿、解毒消肿，实验研究表明[5]臭牡丹总黄酮能够诱导人肝癌细胞HepG2凋亡，现代药理研究表明臭牡丹具有镇痛、催眠、抑菌、抗炎及抗肿瘤的药理作用。半枝莲,味辛、苦，性寒，归肺、肝、肾经，有凉血解毒、消肿散瘀、止痛、清热利湿之功效，实验研究表明[6]半枝莲多糖在50～200 μg/ml 浓度下对肝癌HepG2细胞增殖有明显的抑制作用，而且随着药物浓度的增加对肿瘤抑制率增大,半枝莲多糖对H22荷瘤小鼠也有较好的抗肿瘤作用。凌霄花，味辛、酸，性寒。归肝，心包经，能行血破瘀、凉血祛风、通经脉、散癥瘕、消肿痛，实验研究表明[7]，凌霄花具有改善血液循环，抑制血栓形成，镇痛抗炎、抗氧化等现代药理作用。水杨梅根，味苦、辛，性凉，归肝、肺、肾经，功效清热解表、活血解毒，实验研究表明[8]水杨梅根的提取物具有体外抗肿瘤活性。凤尾草，味微苦,性凉归肝、肾、大肠经，具有清热利湿、凉血止血、消肿解毒等功效，其根茎可用于治疗糖尿病、肿瘤，常与其他中草药制成配方，治疗肝炎和各种癌症[9-10]，王文芳等[11]实验发现凤尾草提取物各组对S180荷瘤小鼠腹水瘤和实体瘤均有一定的抑制作用，可以增加其生命延长率，提高抑瘤率，其中对S180腹水瘤模型作用较强；韦金育等[12]实验发现凤尾草煎剂对肝癌细胞有抑制作用，其抑制率为30%；实验发现凤尾草通过促进纤溶、抑制血小板聚集、降低血黏度、使转移灶内的新生毛细血管退化等多种途径改善血液高黏、高凝状态，抑制肿瘤细胞的侵袭黏附能力。总之，这些肝癌靶向中草药大多具有化瘀、清热、解毒等功效，并且都归入肝经，诸多现代医学研究实验也表明这些抗肝癌“靶向药”均具有一定的抗肿瘤作用，值得进一步深入研究[13-15]。

3.3 典型病例 喻某，男，45岁，2015年8月26日初诊，诉皮肤巩膜发黄、尿黄1月余，2015年7月20日入院株洲市中心医院，经CT、MOCP检查及病理活检诊断为“胆总管下段中-低分化腺癌”，予PTCD外引流术减黄及扩大胰、十二指肠切除术后于2015年8月25日出院，出院后仍有皮肤巩膜发黄、尿黄，伴乏力、食欲减退，舌暗红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，特求中医药治疗。西医诊断：胆总管下段中-低分化腺癌并肝内转移。中医诊断：黄疸(瘀毒湿热互结型)。治则：活血化瘀、清热祛湿退黄。第一阶段治疗，方用自拟化斑汤合黄连解毒汤加减：赤芍、石见穿、白花蛇舌草、茵陈各30 g，桃仁、红花、三棱、莪术、炮三甲、黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄各10 g，臭牡丹、半枝莲、凌霄花、水杨梅根、凤尾草各20 g。30剂，水煎服。二诊：30剂后，患者诉皮肤巩膜黄染明显减轻，尿黄，大便不成形，仍神疲乏力，纳食欠佳，舌稍暗，两侧有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦滑，患者病情有所改善，开始第二阶段治疗，以健脾益气扶正兼以化瘀祛湿、清热解毒抗癌，处方：黄芪60 g，赤芍15 g，黄精、鳖甲、鸡内金、石见穿、白花蛇舌草、茵陈各30 g，炮三甲、三棱、莪术、黄连、黄柏、栀子各10 g，当归、灵芝、臭牡丹、半枝莲、凌霄花、水杨梅根、凤尾草各20 g。以此方为基础方加减治疗2年，患者皮肤巩膜黄疸消失，精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，舌质稍暗红，苔薄黄，脉弦细，病情明显改善，多次复查腹腔CT示胆总管下段癌术后改变，肝内多发低密度结节缩小好转，2017年进入第三阶段治疗，以补气养阴扶正为主，辅以清热解毒抗癌，处方为：灵芝、五味子各10 g，黄芪、麦门冬、龟板、鳖甲、白花蛇舌草、石见穿各30 g，西洋参、臭牡丹、半枝莲、凌霄花、水杨梅根、凤尾草各20 g。患者坚持间断服用中药治疗，期间多次复查病情稳定无进展。

4 小 结

早期肝癌如果能及时治疗，大部分患者可以延长生存期，但因其是恶性肿瘤，通常无法治愈[16-19]。中医药治疗肝癌患者，不良反应小，能提高机体免疫力，明显改善患者生存质量。董老师在原发性肝癌的中医辨证治疗上的诊治思路和辨治方法，临床疗效突出，他认为本虚标实为原发性肝癌的根本病机，强调扶正祛邪原则，治疗上重视活血化瘀和清热解毒之法，善于辨证辨病治疗肝癌。董老师以本虚标实理论分析肝癌的病因机制，他认为本虚为肝癌之重要病因病机，气滞血瘀是肝癌最常见的证候，也是最根本的病机，贯穿了肝癌早、中、晚期全部病程。董老师认为瘀血和火毒蕴结体内是肝癌最基本的病因病理之一。气滞血瘀型，要根据其气滞血瘀与气虚这对邪正与虚实的矛盾来灵活加减用药。火毒内蕴型，火毒盛为主者以清热泻火解毒治疗为主，如果火毒伤阴导致阴亏明显，则治疗应以滋养阴液为主。董老师很重视肿瘤疾病的辨病治疗，他指出，每一种肿瘤其发生、发展过程的不同阶段，表现出变化的、复杂的证，但是不同癌瘤之“病”是稳定的，临床治疗各种癌症时，要抓住特定的 “病”，将辨病和辨证有机结合起来，针对性进行“中药靶向治癌”，才能收到满意效果。