中医辨证论治肝性脑病研究进展*

蒋海南，毛德文，叶倩伶，王明刚，蓝艳梅

1.广西中医药大学(南宁 530222)；2.广西中医药大学第一附属医院(南宁 530023)

肝性脑病(Hepatic encephalopathy,HE)是指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病[1]。HE的发病机制主要与氨中毒、细菌感染与炎症反应、γ-氨基丁酸神经递质代谢异常、假神经递质等相关[2]。以上学说虽可用于解释肝性脑病的发病机制，但都存在一定的局限性。依据基础肝病的类型，HE分为A、B、C三型[3]。肝性脑病治疗的首要原则是寻找和祛除诱因，其次是减少来自肠道有害物质如氨的产生和吸收[4]。乳果糖是被批准长期治疗肝性脑病的一线药物。中医药在治疗肝性脑病方面具有独特优势，从目前关于应用中西药结合治疗肝性脑病的研究中可以发现，中医药结合西药治疗比单纯使用西药治疗效果更好，中西医结合治疗不仅能更快缓解患者的症状、降低药物的副作用，还能助于协调内在脏腑之间的功能，不但可以防止病情的进一步加重，还能预防疾病向他脏的传播。今从中医的病因病机、证候分型、治疗等方面进行综述，为建立统一规范化的中医诊疗标准提供理论支持，以便更好地运用中医药对其进行防治。

1 肝性脑病中医病因病机的认识

中医古籍中并没有肝性脑病这个病名。但根据肝性脑病发病时的意识障碍、行为异常及昏迷的主症可以将之归属于中医的“昏厥” “厥逆” “肝厥”等。历代文献对此病的认识多属湿、痰、瘀、热诸邪相互胶着，互为因果，上蒙清窍，元神失养所致。病属虚实夹杂，病机错综复杂，病势危急。中医对于昏厥的病因病机认识首见于《内经》，“湿邪困人，蒙蔽清窍，见神识不爽，困乏嗜卧，头重如裹，甚则目蒙神昏” “火邪亢盛，则神志不宁，眩晕，耳鸣”。认为本病病位在脑，病机为湿、火之邪扰乱气机，充斥三焦，上犯脑窍所致。此后历代医家对于本病的发病机理有不同的认识。《临证指南医案》云：“病在肝胆胃经，三阳并而上升，故而火炽则痰涌，心窍为之闭塞。”认为本病病位在肝胆胃心，三阳并上，聚而化火，上扰心神，痰随火升，痰火焦灼充斥心窍，元神受扰所致。《外感温热篇》指出“湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包”。湿为阴邪易袭阳位，热为阳邪入心耗气扰神，阴阳夹杂，使人全身气机逆乱，津血精液代谢障碍，继而聚湿成痰，聚血成瘀，湿热痰瘀诸邪交杂，互为因果，充斥三焦，日久化热为风为火，上扰神明，元神不宁，气血不相续接而致昏厥。毛德文等[5]根据自身多年临床经验结合中医基础理论提出毒邪致病学说，认为本病病机为热毒炽盛，热入心包，痰湿内盛，痰迷心窍，湿热蕴蒸，致使肝脏阴虚阳亢，肝风内动，最终为气阴两竭，阴阳俱虚。张永霞[6]认为肝性脑病病位在脑，与肝脾肾三藏关系密切，病机为邪毒内蕴脏腑，郁久化热，灼伤阴津，肝阴内耗，而致肝火上炎，肝风内动，扰乱神明。施维群教授认为肝性脑病病属本虚标实，虚实夹杂之证，由于人体肝病日久，正气亏虚，日久耗伤气血，复感湿热秽浊之邪，侵犯中焦，胶着不化，造成脏腑气机逆乱，清窍不升，秽浊不降所致[7]，本病病位以心、脑为主波及肝肾，气机逆乱是其主要病机。由上可知，肝性脑病病位在脑，与心肝胃肾密切相关。病因主要为湿、火、毒、痰、瘀，病机为湿火毒邪内蕴日久，酿生痰瘀，脏腑气机逆乱，元神受扰，清窍不灵所致。

2 肝性脑病中医辨证论治

毛德文等[5]将肝性脑病分为4型：热毒炽盛、热入心包型，治以清热解毒、开窍醒神，主方为解毒化瘀Ⅱ方合安宫牛黄丸、紫雪丹；痰湿内盛、痰迷心窍型，治以芳香化湿、涤痰开窍之菖蒲郁金汤加减合苏合香丸；肝肾阴虚、肝阳上扰型，治以滋补肝肾、清热熄风，方用羚羊角汤加减；阴阳两竭，神明无主型，治以益气养阴、回阳固脱，方用参附汤合生脉散加减。黄秋先等[8]主张将HE分为5型：毒火攻心、热毒炽盛型，治以清热利湿，通里攻下，方选清瘟败毒饮加减；湿浊蒙窍、痰气郁结型，治以化湿辟浊、涤痰开窍，方选茵陈四苓汤合菖蒲郁金汤化裁；心神昏乱、营血郁热型，治以凉血解毒、活血镇惊，方选茵陈蒿汤、五味消毒饮、犀角地黄汤3方化裁；虚火兼虚、阴虚阳亢型，治以育阴潜阳、平肝醒神，方选羚羊角汤合膈下逐瘀汤化裁；阴竭阳脱型，治以益气生津、救阴敛阳，方选参附龙牡汤化裁，或独参汤。王方州等[9]通过临床辨证将本病分为3型，分别是痰湿蒙蔽清窍型，用涤痰汤加大黄和苏合香丸；热毒内陷心包型，用黄连解毒汤加减；气阴两竭型，用生脉散合犀角地黄汤。邵铭老中医将本病分为4型：痰浊闭阻证，治以化痰开窍，基本方为菖蒲郁金汤送服苏合香丸；痰热蒙窍证，治以清热平肝、涤痰开窍，基本方为羚角钩藤汤合涤痰汤加减；阴虚风动证，治以滋阴降火、安神定志，基本方为羚羊角汤加减；阴阳俱脱证，治以益气回阳、救阴固脱，基本方为参附汤合生脉散[10]。齐贺彬[11]将本病分为4型：痰热蒙窍型，治以清热化痰、开窍醒神，方用涤痰汤加减；肝风内动型，治以镇肝熄风、豁痰开窍，方用羚羊角汤加减；浊阴上逆型，治以化浊开窍，方用菖蒲郁金汤送服苏合香丸；阴阳俱脱型，治以回阳救逆、益气固脱，方用参附汤和生脉散。张安娜[12]分本病为5型：痰气郁结，湿浊蒙窍型，方选茵陈四苓汤合菖蒲郁金汤化裁；热毒炽盛，毒火攻心型，用清瘟败毒饮加减；营血瘀热，心神昏乱型，选茵陈蒿汤、五味消毒饮、犀角地黄汤3方化裁；阴虚阳亢，虚火兼瘀型，选羚羊角汤合膈下逐瘀汤化裁；阴竭阳脱型，方用参附龙牡汤化裁。

3 肝性脑病中医治疗临床研究

黄古叶等[13]课题组根据“通腑开窍、通腑保肝”的原则，使用大黄煎剂(醋制大黄、乌梅各30 g)保留灌肠治疗肝性脑病。结果表明，在西医常规基础治疗的基础上，加用大黄煎剂保留灌肠治疗HE能显著缩短患者清醒时间和NCT所需时间、有效降低NH3水平、促进肝功能恢复，提高肝性脑病的整体有效率。刘琼等[14]用大黄煎剂(大黄、乌梅各50 g)保留灌肠治疗肝性脑病患者的临床疗效，结果治疗组血氨、肝功能、炎症因子较对照组明显降低，临床治疗有效率为90%，高于对照组的66.7%，说明西药联合中药大黄煎剂保留灌肠，可提高患者的治疗总有效率，改善患者炎症因子的水平和减轻血氨。朱勤等[15]倡导遵循“下不嫌早”的理论，用药重用大黄，适当加枳实、石菖蒲、青黛、蚤休等药物。张裕林[16]用甘露消毒丹配合西药治疗肝性脑病(滑石、黄芩、射干、川贝母各9 g，茵陈30 g,连翘、木通、藿香各10 g,石菖蒲12 g,薄荷、白豆蔻各6 g)。结果显示：实验组的总有效率远远超过对照组。甘露消毒丹[17]是清代温病大家叶天士所创，方由滑石、黄芩、茵陈、连翘、石菖蒲、木通、藿香、薄荷、白豆蔻、射干、川贝母组成，具有芳香化湿、清热解毒、利水渗湿的作用。被誉为“治湿温时疫之主方也”。问丽娜等[18]认为本病的病位在心、脑，病因以湿热毒邪为主，以促醒汤结合西药治疗。研究表明，促醒汤保留灌肠联合西药治疗可降低肝性脑病患者血氨水平的效果明显优于单纯西药治疗。常玉坤等[19]认为本病的关键病机是痰毒瘀邪蒙蔽清窍，临床观察人中透刺龈交穴联合西药治疗的效果。临床疗效结果表明，在西医常规治疗的基础上，加用人中透刺龈交穴治疗肝性脑病,不仅能更快缓解患者症状，显著缩短患者清醒时间和扑翼样震颤消失时间,而且能降低患者血氨水平,改善肝功能。苏会玲等[20]应用针刺十三鬼穴治疗肝性脑病，结果显示针刺十三鬼穴能够降低患者血氨水平，抑制β-内啡呔的合成和释放，减轻患者脑水肿，改善脑功能，促进患者神志恢复。

4 肝性脑病肝-肠-脑轴理论研究

4.1 肝肠轴理论的古代研究

4.1.1 肝与肠的关系：阴阳[21]未判，一气混凝。清则升，浊则降；清为阳，浊为阴；清浊之间，谓之中气。清气左旋而升化火为热，浊气左转而降化水为寒，方其半升未成火者名之曰木，其半降未成水者为之金。脾胃居中土，为人体气机升降之枢纽。脾以升为用，胃以降为顺。脾胃气机升降自如，饮食物得以正常代谢，肠无毒物停聚，百病无生。若浊阴不降，肠腑不通，浊邪内聚，影响全身气机。《素问·经脉别论》云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。《素问·五脏别论》云：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，故泄而不藏。六腑以通为用。若肠腑功能代谢障碍，肠道不通，燥屎内结，反过来也会影响肝气的疏泄。由上可知，肝与胃肠之间不仅生理病理上存在联系，在治疗及预防上也有着非常密切的关联。

4.1.2 肝与脑之间的关系：解剖上，肝与脑之间通过经脉相连，肝主血，脑主神，神寄于血，肝血通过经脉上行至脑，脑得血的滋养一方面使神志清明，另一方面也能发挥其驭气调节全身脏腑功能的作用。临床上可见久视后头晕脑鸣的症状。《医学衷中参西录·论肝病治法》云：“举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋病者,皆与肝经有涉”。肝主血藏魂，主调节情志。脑为元神之腑。若肝失疏泄，气机失调，阳气内郁，日久化热，上犯清窍。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”治宜镇肝息风，醒脑开窍。钱镜湖在《辨证奇闻》中也云:“盖目之系,下通于肝,而上实属于脑。脑气不足,则肝之气应之,肝气太虚,不能应脑……治之法,必须大补其肝气,使肝足以应脑,则肝气足而脑气亦足也”。治以人参养荣汤。由此可见，肝脑之间也是存在着生理病理上的联系。

4.1.3 脑与肠之间的关系：九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺主宣降，将水谷精微输布至全身各个脏腑官窍并将脏腑代谢后的产物排出体外。脑为元神之腑，主调控全身脏腑器官的生理功能，脑窍发挥其功能需得经脾胃运化的水谷精微的濡养，若脾胃病不能化生精微以充养大脑，脑失所养，神志不明，发为头晕，脑鸣，意识不清等症。津液成为中焦胃肠于上焦脑窍之间的纽带。若中焦气血亏虚，痰湿内蕴，虚火挟痰湿上犯脑窍，致元神不宁，清窍不灵，神识不明，记忆力减退，甚至昏厥。

4.2 肝性脑病肝、肠、脑轴理论的现代认识 现代著名医家邓铁涛教授提出“五脏相关学说”，在继承前贤“肝病实脾”的基础上，进一步提出“肝脾相关”理论，认为肝硬化早期脾虚为主要矛盾，实脾为主要治则，自拟“慢肝六味饮”“软肝煎”等方，取得很好临床疗效[22-23]。毛德文等[24]根据中医基础理论及自身丰富的临床经验提出肝、肠、脑三者之间存在着必然联系，并主张从“通腑开窍，通腑保肝”入手，使用中药大黄煎剂保留灌肠治疗肝性脑病，临床疗效显著。张思超[25]首次提出“脑肠相通”理论假说，指出相通的病机特点主要源于气机的升降失常，并进而引发化火、生痰、血瘀等病理。并认为人的精神、意识、思维等脑神的改变于大肠腑气通畅与否密切相关。张景洲等[26]根据自己多年治疗肝性脑病的临床经验，从中医整体观念出发认为脑肠之间存在密切联系，并提出“脑肠同治”理论。临床上，刘教授指出对于肝性脑病患者如果一味醒脑开窍，临床疗效往往不理想，而在治疗脑的同时采用脑肠同治之法却可取得令人满意的效果。

5 小 结

肝性脑病是肝功能严重失调或障碍所致以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。本病的病因病机是由于肝病日久迁延难愈，而致气血亏虚，阴阳失调，气机逆乱，甚至阴竭阳脱，邪扰心营，瘀热痰湿蒙蔽脑窍所致。本病主要证型分为热毒炽盛、热入心包型，痰湿内盛、痰迷心窍型，肝肾阴虚、肝阳上亢型，阴阳两竭、神明无主型等四型。治疗原则上急则清热利湿、凉血解毒，虚则补益肝肾、平肝息风为主。临床应用中医药治疗肝性脑病已取得了良好的效果，常见的治疗方式有口服汤剂、中药保留灌肠、中药直肠滴注[27]、中药复方注射剂等。肝性脑病患者的中医治疗虽已取得较好疗效，但仍存在诸多不足。肝性脑病患者常伴有轻重不同程度的意识障碍和认知能力下降，医从性差，口服给药每难以奏效。针对因患者意识障碍而影响治疗效果的情况，可以首选针刺疗法[19]开窍醒神，待患者意识恢复后，再予以中药口服及保留灌肠治疗。人禀天地之气生，不同地理环境及生活习惯导致了人体的生理病理上的差异。因此治疗上应兼顾因人、因时、因地制宜。动物实验虽已证明中西结合治疗比单纯的西药治疗效果更好，并且在某些方面中医药的疗效高于西医效率。但是临床研究尚停留在临床疗效观察方面，且样本含量小，不具有说服力。且目前的动物实验以疾病动物模型为主，缺乏证候动物模型的研究。