从燮理肝脾肾治疗绝经后骨质疏松症探讨*

陈巨鹏，严晓莺，黄国淳△，邢润麟

1.南京中医药大学附属江苏省中医院 (南京 210029)；2.南京农业大学工学院 (南京 210031)

绝经后骨质疏松症(Postmenopausal osteoporosis，PMPO)是发生于女性绝经后5～10年的代谢性骨病，又称Ⅰ型原发性骨质疏松症。围绝经期雌激素水平急剧下降是主要诱因，以全身的骨量减少及骨脆性升高为病理特点，临床表现为腰背疼痛无力、脊柱驼背变形、易于跌倒骨折等，严重影响中老年妇女的健康以及生活质量[1]，属中医学“骨痿” “骨枯”等范畴。肾主骨，故而骨痿多从补肾为主论治，然而《素问·痿论》早有“五脏使人痿”的论述[2]，非独肾也，PMOP的发生与肝脾肾功能失调尤为相关。故而从中医整体观出发，调整脏腑功能，尤其是燮理肝脾肾对于治疗PMOP有着重要意义。

1 病机分析

1.1 肾虚为本，先天亏虚 PMOP的发生首先与肾密切相关。肾为先天之本，性命之根，肾藏精，主骨生髓，与骨的生长壮老关系非常紧密，历代医家不乏经典论述，如《素问·宣明五气篇》曰：“肾者，主骨生髓”[2]；《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”[3]。肾藏之精乃先天之本，其盛衰影响骨的生长、发育、强盛、衰弱的全过程，所以《外科集验方》说：“肾实则骨有生气”[4]。反之，肾虚而精亏，精亏则髓失所养，最终导致髓空骨软、骨髓空虚而罹患骨质疏松，正如《素问·痿论》所论：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”[2]。

女性绝经期有其特殊的生理特点，《素问·上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[2]，“天癸竭”所指代的状态，与女性围绝经期雌激素合成、分泌功能逐步下降所引起的一系列机体变化类似，肾阴、肾精不足以滋养，肾阳、肾气难以温煦，就会导致髓海枯竭、肝血不充，骨骼失去濡养，出现PMOP的常见症状，如腰膝酸软、腰背痛等。这也是治疗骨痿大多以补肾、填髓为主要立法依据的根源[5]。

1.2 脾虚失用，后天乏源 PMOP的发生与脾密不可分。《灵枢·决气篇》曰：“谷入气满，淖泽注于骨”[6]。《素问·生气通天论》曰：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是，则骨气以精，谨道如法，长百天命”[2]。脾主四肢、肌肉，为后天之本、气血生化之源，受纳、运化水谷，化生气、血、津、精，且通过脾升胃降的功能，方能将水谷精微输布四肢肌肉骨骸，并能够源源不断地充养先天之肾精。若脾虚失运，则气血生化乏源，不足以化精以充养四肢肌肉骨髓，可发为骨萎、骨枯，正如《灵枢·本神论篇》曰：“脾气虚则四肢不用”[6]。脾虚后天乏源，先天肾精失充，可终致脾肾俱虚、“骨肉同病”。肌肉减少对女性骨质状况有一定影响,加强运动、增加身体肌肉含量对预防骨质疏松有重要作用[7]。《素问·痿论》记载：“治痿者独取阳明”[2]，成为历代医家从脾虚论治骨痿的理论基础。

1.3 肝郁血虚，枢机不利 叶天士云“女子以肝为先天”，肝在PMOP的发生中的特殊机制，体现在以下两点：一方面，肝郁血虚。绝经期女性多有情志不遂，肝郁气滞，甚而气郁化火，灼伤肝阴；且妇女经、孕、产、乳，数伤于血，易致肝血虚弱。肝藏血、主筋，肝与肾经脉相通，筋骨相连，五行相生，子母相依，精血互生，古有“肝肾同源、乙癸同源、精血同源”之说，骨骼的生长发育和修复依赖于精血的营养滋润，若肝之阴血亏虚则无以化精养髓，致肝肾俱虚、“筋骨同病”，筋痿骨枯，发为骨痿。《临证指南医案·痿》中说：“夫痿证之旨，……盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛”[8]，指出肝在女性衰老中的地位尤显突出。

另一方面，枢机不利。肝主疏泄，为气血运行枢纽，若肝郁枢机不利，则五脏气血失和。①肝与脾为木土相克关系，《临证指南医案》云“木能疏土脾滞以行”[8]，肝木条达，疏泄有度，方得脾土健运。反之，肝郁日久者可影响脾胃运化，气血生化乏源，终致肝脾两虚。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾”[9]，此之谓也。②肝与肾为水木相生关系，肝主疏泄，肾主封藏，二者相互为用、相互制约。肝气疏泄可促使肾气封藏有度，肾气闭藏可防止肝气疏泄太过，《张氏医通·卷五·诸血门》曰“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”[10]。病理状态下，肾精亏损，水不涵木，可致肝阴不足；反之肝郁血虚，亦可致肾精亏损，终致髓燥筋枯，骨痿无力。③肝郁失疏，枢机不利，还可致气血的运行失常，产生血瘀，这是PMOP患者临床出现周身骨痛、关节酸痛等症的重要病机。

1.4 血瘀为标，瘀虚互生 血瘀对PMOP的发生发展起着促进作用。《灵枢·本脏》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”[6]。血瘀阻滞，骨络阻塞，不通则痛；瘀阻日久，新血不生，骨髓失养，终致髓枯骨痿。这也是PMOP患者临床出现周身骨痛、关节酸痛等症的重要病机[11]，正如《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞障而痛，所谓痛则不通也”[12]。瘀之由来有二：一者因虚致瘀，多由绝经后妇女肾精不足，元气渐衰，故血运缓慢而成瘀；或肾阳衰惫，温煦失职，寒凝血滞而成瘀；或肾阴亏损，虚火灼津，津液凝聚脉道亦成瘀[13]；二者因郁致瘀，肝郁疏泄不畅，气滞而血瘀。瘀血阻滞气血运行，更加重其虚证，瘀虚互生，易出现恶性循环。故而骨质疏松发展到疼痛阶段，是有瘀阻作祟，应当加以化瘀，而非一味补肾矣。

综上所述，PMOP的发生在女性围绝经期“天癸将竭”特殊生理阶段，其病机在于先天肾中精气亏虚，后天脾失健运，加之肝郁血虚，枢机不利，血瘀阻滞，骨络失和，失却濡养而致髓枯骨痿，是为本虚标实证，重点关乎肝脾肾三脏。本虚者，责之肝脾肾精气亏虚，骨失濡养，以肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝脾血虚等证型多见[14]；标实者，责之肝郁血瘀，骨络失和。临证又往往虚实夹杂。

2 治法方药

2.1 标本同治，扶正兼祛邪 PMOP的基本病机为肝脾肾精气亏虚、肝郁血瘀，为本虚标实证，故治疗大法应当标本兼顾、扶正祛邪、燮理肝脾肾。扶正者，或补肾填精、或健脾益气、或滋肝养血；祛邪者，当疏肝解郁、活血祛瘀。朱震亨在《格致余论·阳余阴不足论》中提出:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[15]。在补益脾肾的同时，应不忘疏肝解郁，使枢机得利，补而不滞，气血和畅，方能骨得濡养，正如《血证论·脏腑病机论》所言：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅”[12]。

2.2 甄药制方，燮理肝脾肾 补肾活血健骨方是我科治疗骨痿习用的经验方，药物组成包括：杜仲、骨碎补、淫羊藿、淮山药、紫丹参、当归、茯苓、熟地黄、川芎、鹿角霜、甘草、广木香、郁金等。立法“补肾填髓、健脾益气、活血祛瘀”，兼“疏肝理气解郁”。其中，鹿角霜、杜仲、骨碎补、淫羊藿均是补肾填髓的核心药物[16]；而淮山药、茯苓则是以健脾益气为主，脾胃健运则后天气血生化有源；川芎、紫丹参、广木香、郁金配伍以行气活血、兼有疏肝解郁，脾枢机得利，气血不滞，方能骨络和畅而得濡养；甘草调和诸药。此经验方在我科用以治疗中老年人群的骨质疏松症多年，特别是PMOP，随证加减运用，屡获效验。临证若肝气郁结明显，症见情绪抑郁、胸闷胁胀等症，可加醋柴胡、炒白芍、玫瑰、白蒺藜等疏肝平肝；以肝肾阴虚为主者，酌加山萸肉、枸杞子；阴虚火旺明显者，可去鹿角，加知母、黄柏；肝脾血虚、心神失养，而见失眠多梦、面色不华、心悸怔忡等症，可加酸枣仁、百合、麦冬、生龙齿等养肝宁心；脾肾阳虚为主者，可加肉桂、巴戟天；虚寒证候明显者，可加仙茅、干姜等；血瘀骨痛明显者，可加姜黄、独活，久病痛甚、关节变性者可酌加全蝎、蜈蚣等虫类以增强活血通络之功。

2.3 典型病例 患者女，54岁，2018年3月14日初诊。主诉：腰背酸痛8月余加重2月。8年前因患子宫肌瘤行子宫次全切除术，手术后月经渐少而早闭。刻下：腰脊疼痛隐隐，神疲乏力，少气懒言，畏寒怕热，夜寐不宁，烦躁纳差，二便正常，舌下络脉瘀曲、苔薄白，脉细弦。腰椎X线片显示：骨密度降低，椎体呈鱼尾状，有较明显脱钙区。双能X线骨密度检查提示“脊柱及髋关节的T值分别为-1.8、-2.5”。西医诊断：PMOP；中医诊断：骨痿，证属脾肾两虚、肝郁血瘀。方拟补肾活血健骨方加味：杜仲、紫丹参、当归、炒白芍、茯苓、川芎、鹿角霜、郁金各10 g，骨碎补12 g，淫羊藿、淮山药各15 g，熟地黄、甘草、广木香各8 g，共7 剂，每日1 剂，水煎早晚分服。2018年3月21日二诊：腰痛隐隐，不耐劳累，但有所减轻，纳差，多思善虑，原方基础上加合欢皮、百合各10 g，炒建曲12 g，14剂。2018年4月4日三诊：腰痛症状大减，食欲有增，情绪改善，气色转好。继守前法，上方续服14剂。以后复诊皆以此方随证加减善后，服药三月有余。后期嘱其调摄起居，适度锻炼，多晒太阳，均衡营养，调畅情志同时配合自拟疏肝解郁健肾茶泡饮经常饮用，处方：合欢花、玫瑰花、白菊花、枸杞子各3 g。随诊半年余，诸症好转。1年复查骨密度：“脊柱及髋关节T值分别为-1.4、-2.0”。

按：本案患者为绝经期女性，处于“天癸竭”的生理阶段，因恙术后正气更伤，伴随着肾精的亏耗，肾阳也不足以温煦，脏腑功能失调，进而出现的肝郁血虚、脾胃气虚、血瘀气滞等，是围绝经期女性阴阳不调所出现的综合证候，故而出现腰脊疼痛隐隐，神疲乏力，少气懒言，畏寒怕热，夜寐不宁，烦躁纳差等表现。是为肝脾肾三脏功能失调使然，证属肝脾肾精气亏虚、肝郁血瘀，治疗当标本兼顾，扶正祛邪，投以补肾活血健骨方加味，方中鹿角霜、杜仲、骨碎补、淫羊藿、熟地黄补肾填髓；淮山药、茯苓健脾益气；当归、白芍、川芎、紫丹参、广木香、郁金配伍以行气活血、兼能疏肝解郁；甘草调和诸药。方药契合病机，故而一诊7剂即初见功效。二诊加合欢皮、百合、炒建曲，加强疏肝解郁、健脾和胃之功，脾胃健运，则气血生化有源；肝郁得解，则枢机疏泄有度；气血和畅，方能骨髓得以濡养；故而服药三月余病情渐趋好转。后期配合起居调摄、调畅情志，以保持肝气条达、疏泄有度；自拟疏肝解郁健肾茶泡饮，药用合欢花、玫瑰花、白菊花等芳香甘平、疏肝解郁，配伍枸杞子性味甘平，滋补肝肾之阴，善后期间经常代茶泡饮，同时调畅情志，以保持肝气条达、疏泄有度。

3 小 结

绝经期女性承担着来自生理方面、精神心理方面以及社会环境方面的种种压力，调查显示，我国50岁以上女性人群骨质疏松症患病率为32.1%[13]，绝经后骨质疏松症日益成为我国面临的重要公共健康问题。其并发症脆性骨折的危害巨大，是致残和致死的主要原因之一。除此之外，PMOP患者容易罹患睡眠障碍、焦虑、抑郁、暴躁、自闭、恐惧等精神疾病，给患者生活、工作、社交等社会活动造成障碍。这个阶段的女性患者“天癸”将竭、气血开始衰退，脏腑机能减退，尤其是肝脾肾功能失调，正虚血瘀，是PMOP的基本病机。我们立足于中医整体观，从脏腑辨证着手分析PMOP的发生机理，燮理肝脾肾，标本同治，扶正祛邪，临床运用，可改善患者腰背疼痛、酸软无力、下肢痿弱及步履艰难等症状，并能改善患者脏腑机能状况，增强肌力，协调平衡，降低跌倒发生骨折并发症的风险。补肾活血健骨方是我院治疗PMOP经验方，本方从“补肾填髓、健脾益气、疏肝理气、活血祛瘀”立法，契合PMOP病机，获得一定的临床疗效。有研究显示，具有补肾活血功效的方药可以缓解绝经后骨质疏松患者的疼痛症状,提高骨密度值,降低血磷血钙值[17]。我们通过对人成骨细胞干预的体外实验研究，显示了该经验方含药血清有提高人成骨细胞内ALP活性和促进成骨细胞增殖、分化及矿化的作用[18]。中医药尤其是补肾活血方药在防治PMOP方面应当具有良好应用前景。但中医药的疗效机制是多元化、多途径、多靶点的，限于自身水平和条件的限制，我们期待今后进一步设计规范、严谨的临床研究，以及在分子生物学、细胞生物学等方面更深层次的机理探究。