甲状腺血管肉瘤两例临床病理特征与鉴别诊断分析

高银华 ，刘智贤，洪 凡，刘汉忠 *

（1.武汉科技大学附属孝感医院，湖北 孝感 432000；2.武汉科技大学临床医学院，湖北 武汉 430081）

原发性甲状腺血管肉瘤（AS）是罕见的高度恶性肿瘤，临床常以迅速生长的无痛性结节就诊，可出现压迫症状及疼痛感，常伴有广泛的出血坏死和囊性变，临床影像学及病理诊断易误诊。现对本院诊断的两例原发性甲状腺血管肉瘤病例的临床资料进行分析并参考相关文献，讨论其病理特征、鉴别诊断及预后等，以期提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 资料

收集孝感市中心医院2017—2019年诊治的两例原发性甲状腺血管肉瘤患者资料。两例患者均为男性，发病年龄分别为53岁、61岁（平均57岁），肿瘤发生在左侧甲状腺1例、右侧甲状腺1例，均为无意间发现颈部肿块近期生长迅速入院治疗。临床及超声检查：53岁男性患者左侧甲状腺肿瘤为6.2 cm×4.2 cm，结节性部分囊性变，触之表面光滑、界清，无压痛，随吞咽上下移动；61岁男性患者右侧甲状腺实性结节5.0 cm×4.0 cm伴出血囊性变（TI-RADS 3类），触之表面光滑、界清，无压痛，随吞咽上下移动。

1.2 方法

标本用10%中性福尔马林缓冲溶液固定，石蜡包埋，常规HE切片染色，光镜下观察。两例均需免疫组化检查确诊，采用SP 法染色，即用型抗体包括 PCK、CD31、CD34、ERG、Vimentin、TG、TTF-1、CT、Ki-67等，试剂均购自美国 DKO公司。

2 结果

2.1 大体检查

53岁男性患者（例1）左侧甲状腺肿瘤大小为6.2 cm×4.2 cm，表面光滑、界清，切面暗红色广泛出血坏死。61岁男性患者（例2）右侧甲状腺肿瘤大小为5.0 cm×4.0 cm，表面光滑、界清，切面囊实性、灰红灰黄色、质脆。

2.2 组织学特征

两例肿瘤镜下形态大致相似，甲状腺肿瘤组织界清，均呈囊实性，可见明显出血及坏死；肿瘤组织侵犯破坏正常甲状腺组织，其内可见形状不规则且互相吻合的血管腔隙，内衬异型的肿瘤性内皮细胞，部分腔隙内衬附的肿瘤细胞形成乳头状出芽结构。除了形成较明显的血管腔隙外，部分区域肿瘤细胞排列成实性的片状及巢状结构，肿瘤组织内间质少，类似低分化癌。大部分肿瘤细胞呈圆形上皮样，部分呈梭形、多角形，含有显著的嗜酸性胞质，细胞核染色质边集呈空泡状，核仁明显。肿瘤细胞异型性显著，可见较多核分裂象，病理性核分裂象易见。

2.3 免疫表型

两例肿瘤细胞 PCK、Vimentin、CD31、Factor8、ERG均阳性，CD34、TG、TTF-1、CT、CK7、CK19、CEA、CD56、CgA、SYN、SMA、Actin、MyoD1均阴性。例1患者Ki-67（+20%）、P63（-），例2患者Ki-67（+10%）、FLI-1（+）。

3 讨论

甲状腺血管肉瘤是一种罕见的侵袭性甲状腺间充质肿瘤，具有血管分化特征。最初Eusebi V等病理学家认为原发性甲状腺血管肉瘤是在甲状腺结节内血管间质并出血的基础上发展而来的[1]。最近数据统计表明，大多数甲状腺血管肉瘤病例在于欧洲高山地区，特别是瑞士、意大利北部和奥地利，而且均与地方性结节性甲状腺肿有关[2-3]。1986年的文献报道了中国人中的第一例甲状腺血管肉瘤[4]。原发性甲状腺血管肉瘤多见于老年人，男女发病比例为1∶4.5。本文两例患者平均年龄57岁，均为男性。甲状腺血管肉瘤在双侧甲状腺均可发生，临床以颈部肿块为首发症状，短期内可快速增大，偶有压痛及憋气等症状，触之表面光滑、界清，可随吞咽上下移动，超声检查可见囊实性结节，血供丰富，易被误诊为结节性甲状腺肿伴囊性变。

3.1 甲状腺血管肉瘤组织学特征

两例肿瘤均有完整包膜，肿瘤最大径为5～6 cm，界清，切面囊实性，囊性区域广泛出血坏死，实性区域灰黄灰红色、质脆。镜下见广泛出血坏死，肿瘤侵犯破坏正常甲状腺组织，其内可见形状不规则且互相吻合的血管腔隙，内衬异型的肿瘤性内皮细胞，部分腔隙内衬附的肿瘤细胞形成乳头状出芽结构。部分区域肿瘤细胞排列成实性的片状及巢状结构，肿瘤组织内间质少，类似低分化癌。大部分肿瘤细胞呈圆形上皮样，部分呈梭形、多角形，含有丰富的嗜酸性胞质，细胞核染色质边集呈空泡状、核仁明显。肿瘤细胞异型性明显，可见较多核分裂象，病理性核分裂象易见。

3.2 免疫组化表达特点

2 例肿瘤细胞 PCK、Vimentin、CD31、Factor8、ERG 均为阳性；CD34、TG、TTF-1、CT、CK7、CK19、CEA、CD56、CgA、SYN、SMA、Actin、MyoD1 均为阴性。例 1 患者 Ki-67（+20%）、P63（-），例 2患者Ki-67（+10%）、FLI-1（+）。建议免疫组化判断血管来源时，特别是分化差的血管肉瘤和类似上皮性肿瘤的血管性肿瘤（上皮样血管内皮瘤） 选用一组抗体：PCK、Vimentin、CD31、CD34、Factor8、ERG、FLI-1；CD31在很多上皮性肿瘤中表达，而CD34则在非血管性肿瘤中表达；FLI-1是新型血管内皮标志物，其特异性和敏感性高于CD31和CD34，也被用于诊断尤文肉瘤、原始神经外胚层肿瘤，用于鉴别血管性肿瘤时特异性和敏感性接近100%[5]。当然，没有一种指标可以准确诊断一种肿瘤，还需要结合组织形态特点、联用一组抗体、结合敏感性和特异性进行综合判断。

3.3 鉴别诊断

术中冰冻快速病理诊断往往难以明确诊断。本文例1术中冰冻快速病理诊断时由于取材所限、镜下出血坏死广泛导致诊断为良性病变；例2术中冰冻快速病理诊断不能确诊，是由于诊断经验不足、取材有限，出血坏死严重所致。两例患者术后通过反复取材可见异型肿瘤主要位于出血坏死的周边，补充免疫组化检查后方明确诊断。因此，建议对于此类标本可于出血坏死周边充分取材，同时注重交界区域、灰白区域取材，避免漏诊。鉴别诊断：（1）结节性甲状腺肿伴出血囊性变：多处取材无异型细胞，对于出血囊性变导致的纤维组织增生，可出现核大、核仁明显的组织细胞或者吞噬细胞，其核浆比例不高、异型性不明显，可加做免疫组化CD163、CD68等进行鉴别；（2）低分化癌/未分化癌：大多数肿瘤可表达TG、TTF-1，未分化或者间变性癌虽然TG阴性，但是其裹入的甲状腺或高分化甲状腺癌可以表达，通过组织形态亦可以区分；（3）髓样癌：绝大多数肿瘤细胞表达CT，不表达TG及TTF-1，但是CEA、神经内分泌标志物阳性。因此，除了组织形态外，免疫组化检查对于这些病例的诊断与鉴别诊断很有帮助。

3.4 治疗和预后

临床多行手术治疗，术后进行放化疗。但是不管采取何种治疗方法，其预后均较差，易早期发生淋巴结、肺、皮肤、骨骼、软组织等处转移，平均总生存期为6个月[6-7]。但也有特例，据报道存活期较长的一例为82个月[8]。本文例1患者随访30个月健在，例2患者随访8个月健在，目前仍在随访中。本文两例患者肿瘤均位于甲状腺内，说明完全局限在甲状腺内的肿瘤手术完整切除，一般生存期长于有甲状腺外侵袭的患者。

总之，原发性甲状腺血管肉瘤是罕见的高度恶性肿瘤，术中冰冻快速病理诊断不能明确诊断、常规病理检查易误诊为甲状腺未分化癌、结节性甲状腺肿出血囊性变等。所以，病理科医生必须熟悉临床资料、充分取材、全面分析病理学特征、免疫组化表达特点，充分鉴别诊断，提高对该肿瘤的认识，才能提高诊断准确率。