冠脉球囊扩张后心包填塞成功救治1例

袁 园 申文彬 毛利宾 倪 军 张 静 王明震

(1. 枝江市人民医院 心血管内科， 湖北 枝江 443200； 2. 解放军第83集团军医院 重症医学科， 河南 新乡 453000； 3. 解放军第83集团军医院 卫勤处， 河南 新乡 453000； 4. 解放军第83集团军医院 血液内分泌科， 河南 新乡 453000)

1 病例资料

患者，女，70岁，因“突发胸闷、胸痛4小时”于2018年1月18日15：00入院。有高血压病史3年，未正规服药，否认“高血脂、糖尿病”病史，无吸烟史，个人史、家族史无特殊。入院查体：体温36.1℃，脉搏66次/min，呼吸19次/min，血压146/86 mmHg，心率66次/min，BMI：21.48 kg/m2，心脏及肺部未闻及异常杂音，腹软，双下肢无水肿。入院心电图：窦性心律，下壁、广泛前壁ST段弓背抬高(见图1A)；超声心动图：左室增大(58 mm)，左室前壁及间隔运动幅度减弱，运动不协调，射血分数约45%；心肌酶：肌酸激酶2 100 U/L，肌酸激酶同工酶240 U/L。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、前壁ST段抬高型心肌梗死。

1月18日16：02急诊行冠脉造影：前降支中段完全闭塞，回旋支管腔不规则，右冠未见明显狭窄；行前降支经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，BMW导丝多次尝试无法通过闭塞处，更换为PT50导丝多次尝试后通过病变处(见图2A)。使用Treck 2.5×15 mm球囊以6～10 atm压力扩张病变处，复查造影：在前降支末端以远可见Ⅱ型造影剂渗漏，造影剂漏至心包，但无喷射状漏出(见图2B)。使用Treck 2.5×15 mm球囊以10 atm压迫前降支中段20 min后复查造影，前降支远端造影剂渗漏消失(见图2C)。终止手术。

术后患者口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片，静滴替罗非班注射液 6 mL/h，皮下注射低分子肝素钙5000 u，2次/d。患者2月1日(术后第4日)21:15于情绪激动后突发意识丧失，动脉搏动消失。心电图提示：窦性心律，肢体导联低电压(见图1B)，血压60/40 mmHg，心率50次/min。立即心肺复苏，使用阿托品、肾上腺素、尼可刹米等药物抢救并气管插管。21：56患者意识未恢复，床旁心脏超声：心包腔可见大量液性暗区，立即超声引导下行心尖部心包穿刺术，抽出新鲜不凝血液200 mL。23:00患者意识恢复，血压128/84 mmHg，心率98次/min，停用所有抗栓药物。2月2日～4日，每日复查心脏超声，均未见明显心包积液。于2月4日加用替格瑞洛90 mg 2次/d 口服，2月5日加用阿司匹林100 mg 1次/d 口服，并加用呋塞米 20 mg 2次/d 口服、螺内酯20 mg 2次/d 口服。2月12日复查心脏超声未见心包积液量增加，再次行冠脉造影提示：前降支中段狭窄约40%～50%，前降支远端可见血管分支破裂，形成窦道流入左心室(见图2D和2E)；回旋支、右冠同前所述。停用阿司匹林及替格瑞洛药物。患者病情稳定，于2月25日出院，出院带药中含少量利尿剂且无抗栓药物。出院3月内复查超声未见心包积液增加。于2018年8月停用利尿药，并于2018年10月复查超声未见心包积液增加。

2 讨论

冠脉穿孔是介入术中较为严重的并发症，死亡率较高。造成穿孔的因素有病变本身及手术器械两方面。其中前者有病变钙化、迂曲、成角、慢性闭塞等，后者有超滑导丝使用、旋磨器械、硬度大导丝、高压力球囊扩张等[1]。冠脉穿孔分为3型(Ellis)：Ⅰ型，造影剂呈“龛影”突出于血管腔外，但无外漏；Ⅱ型，造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；Ⅲ型，造影剂通过直径>1 mm的破口，呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉[2]。对于Ⅱ型或以上的穿孔，建议给予球囊扩张封堵穿孔近端血管、带膜支架封堵穿孔处、弹簧圈封堵等方法，对于Ⅱ型或以下的穿孔可使用明胶海绵封堵、自身组织封堵、停止手术观察等办法[3]。该患者术中导丝通过前降支闭塞段时较为困难，将BMW导丝更换为PT50后反复尝试才通过病变，考虑前降支远端造影剂渗漏由导丝穿透远端末梢血管引起。该患者术中观察15 min，之后造影剂渗漏消失。冠脉穿孔导致心包填塞，最有效的办法是心包穿刺。本病例患者出现心包填塞后立即超声引导下行心尖部心包穿刺术，并引流出200 mL液体，后患者生命体征恢复平稳，105 min后意识恢复。

替罗非班是一种糖蛋白GP II b/Ⅲa受体抑制剂，专家共识建议[4.5]：STEMI患者接受PCI治疗后无论是否植入支架，当出现重负荷血栓、慢血流、未接受足够有效抗血小板药物治疗时应使用替罗非班；使用禁忌症为过敏、活动性内脏出血、颅内出血(<30 d)、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形及动脉瘤、血小板减少症；且建议对患者行CRUSADE 出血评分。该患者的CRUSADE评分为33分，出血中危风险。结合患者术中出现冠脉穿孔，提示患者出血风险较高。而患者术后使用了四联抗栓治疗：阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素、替罗非班，大大增加了出血风险。所以，其抗栓药物的使用有待改进。

冠状动脉瘘是指左右冠状动脉与心脏或大血管之间存在的异常交通支，可以为先天性因素造成，也可由心脏外伤、心脏外科手术、介入手术等因素造成。当冠状动脉瘘流入右房或右室时，相当于左向右分流，容易出现心衰症状[6，7]。由于冠状动脉瘘使冠脉血流直接流入心腔，使远端冠脉血流减少，进而引起冠脉窃血，不过很少发生心肌梗死。冠状动脉瘘的治疗有外科和介入两种方法。外科适应症[8]：无症状而左向右分流量大于30%、心电图有心肌缺血改变、肺动脉高压、充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎、冠状动脉瘤样扩张且有潜在破裂危险者。介入适应症[9]：有明显外科手术适应症不合并其他需要手术矫正的心脏畸形，外伤性或冠状动脉介入治疗所致医源性冠状动脉瘘，易于安全到达、能够清晰显影的瘘管，非多发的冠状动脉瘘口，冠状动脉瘘口狭窄、瘘道瘤样扩张，冠状动脉的一支或多支形成与心腔相连的多发血管网可用带膜支架进行封堵。介入治疗的禁忌症为[9]：需栓塞的冠状动脉远端有侧支发出且该处心肌组织供血正常，受累及的冠状动脉“极度”迂曲，右心导管提示右向左分流、重度肺动脉高压，封堵前1个月内患有严重感染。该患者冠状动脉瘘的流向为前降支至左心室，心衰发生率较低，未进行手术或封堵处理。出院半年停用利尿剂后未见心包积液明显增加，考虑瘘口已经自行愈合。