肺诺卡菌病的胸部CT 特征

叶涛 杨杰 傅昌瑜 黎小香 梁立全

1贺州市人民医院呼吸与危重症医学科542899;2贺州市人民医院检验科542899

通信作者:叶涛,Email:57623146@qq.com

诺卡菌最早于1888 年由Edmund Nocard 报道[1],是一种革兰染色阳性及抗酸染色弱阳性的需氧杆菌。该菌种不属于人体正常菌群,而广泛存在于土壤、腐烂的植物及其他有机物中,也可存在于淡水和盐水中。其主要经呼吸道吸入或经皮肤创口侵入引起肺部、皮肤和软组织、中枢系统感染,其中经呼吸道传播是最主要的感染途径,因此肺部是诺卡菌最常见的感染部位[2-6]。肺诺卡菌病是一种少见但严重的疾病,可表现为急性、亚急性或慢性的发病过程,由于其临床表现缺乏特异性,早期诊断困难。笔者通过分析诺卡菌病的胸部CT 特点,以提高早期对诺卡菌病的诊断认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2018年12月在贺州市人民医院住院患者中通过痰液或皮肤脓液分离出诺卡菌的16例患者作为研究对象,男7例,女9例,男女比例为0.78∶1,年龄范围为22～94岁,中位年龄为64 岁。其中单纯肺诺卡菌病15例,播散性诺卡菌病1例。16例患者中11例有基础疾病,其中既往肺结核病史4例,COPD 2例,支气管扩张症1例,肝硬化1例,人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染1例,多发性肌炎1例,脑梗死后遗症1例;4例无基础疾病;1 例有外伤病史。临床症状主要为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、咯血和胸痛。

1.2 诊断标准 15例肺诺卡菌病患者均为合格痰标本中分离出诺卡菌 (图1、2);1例播散性诺卡菌病患者有皮肤外伤史,从皮肤脓液中分离出诺卡菌,最终确诊为诺卡菌感染。

1.3 检查方法及图像评价 所有病例行胸部CT检查,采用飞利浦64排螺旋CT 扫描机横向扫描。扫描参数:管电压120 k V,层厚1.0 mm,层间距1.0 mm,螺距0.875。影像结果由2名呼吸科副主任医师分开解读,遇到意见不一时共同协商讨论统一。主要分析记录病灶部位、形态特征。病灶部位分为单肺分布(仅累及一侧肺叶)、双肺分布 (累及双侧肺叶)。病灶特征分为肺实变(可为局灶性、节段性非大叶性不均匀致密影或呈大叶性均匀致密影)、结节(直径＜3 cm 的圆形或类圆形致密影)、肿块(直径＞3 cm 的圆形或类圆形实质性病变)、空洞(结节、肿块或实变内部出现低密度坏死)、支气管扩张、胸内淋巴结肿大 (包括纵隔、隆突下、锁骨上单个或多个短径≥10 mm 淋巴结)、胸膜增厚或胸腔积液。

2 结果

16例肺诺卡菌病患者的临床和影像特征见表1。其中13 例 (81%)患者CT 表现为结节(图3～11),均为2 个以上结节,有5 例有10 个以上结节。单肺分布2例,双侧分布11例。播散型的结节以胸膜下为主,结节直径为5～30 mm。2 例 结 节 合 并 空 洞,洞 壁 光 滑 (图6)。12 例(75%)表现为实变(图3～4、9、11～13);单肺分布2例,双肺分布10 例;实变可出现在上肺、中肺、下肺叶,无区域分布优势;2例实变合并空洞(图3、12)。9例(56%)患者有支气管扩张表现(图5、7、10),右中叶、左舌叶支气管扩张7例。2例(13%)患者表现为肿块(图4)。余为肺外表现,其中7例(44%)有纵隔淋巴结肿大,肿大的淋巴结不融合,无坏死 (图4);9例 (56%)患者有胸膜增厚或少量胸腔积液,1 例 (6%)为中等量胸腔积液(图13)。以上征象通常多种存在于同一患者,9 例 (56%)患者CT 同时存在结节、实变表现(图3、4、9、11),7例(44%)患者同时存在结节和支气管扩张 (图5、7、10),6例(38%)患者同时存在实变和支气管扩张,4例(25%)同时存在实变、结节、支气管扩张3种征象,12例(75%)患者同时具有3种以上CT特征。

表1 16例肺诺卡菌病的临床和影像特征

图1 血平板培养72 h菌落形态

图2 改良抗酸染色可见阳性的细长菌丝、分支,菌丝末端不膨大 ×1 000

3 讨论

图4 女性,64岁,农民,无基础疾病,胸部CT 示双肺多发结节,大小不等,边界较清晰,无明显 “晕轮征”(图A 箭头示),同时合并有左下肺实变,部分结节融合成较大的块状影 (图B箭头示),纵隔内见增大淋巴结 (图C箭头示)

诺卡菌是一种少见的致病菌,以机会性感染多见,大部分感染者存在一定程度的免疫缺陷,常见于实体器官移植、HIV 感染、实体肿瘤、血液恶性肿瘤、慢性肺部疾病、糖尿病、长期使用激素、风湿性疾病的患者[4-6]。由于临床表现不具有特征性,胸部CT 特征表现有助于早期诊断。

图3 男性,35 岁,人类免疫缺陷病毒感染患者,胸部CT 示右肺下叶实变,可见内壁光滑的空洞伴有液平,周边合并有多发结节病灶 (箭头示)

图5 男性,22岁,肺结核病史,胸部CT 示左肺下叶见支气管扩张,右肺下叶小结节 (箭头示)

本组研究发现,肺诺卡菌病的胸部CT 表现是多样的。多发结节、实变、支气管扩张是最常见的表现,其他表现为肿块、空洞、胸内淋巴结肿大、胸膜增厚或胸腔积液,与Mehrian等[7]的研究结果类似。

图6 女性,53岁,有多发性肌炎病史,胸部CT 示双肺多发结节,结节内可见空洞 (箭头示)

图7 女性,64岁,有支气管扩张症病史,胸部CT 示左肺下叶支气管扩张,右肺多发结节 (箭头示)

图8 女性,76岁,脑梗死后遗症患者,胸部CT 示双肺多发大小不等结节,无空洞 (箭头示)

肺结节是最常见的CT 表现,13 例患者的胸部CT 表现为结节,结节均在2个以上,其中5例达10个以上结节。在分布上,结节可出现在上中下肺叶,总体来说无叶段分布优势。播散性诺卡菌以胸膜下多见,结节大小不等,边界通常较清晰,无典型的“晕轮征”表现。Blackmon等[8]在对53例肺诺卡菌病患者的胸部CT 研究中发现30例为结节(单发结节14例,多发结节16例),20例结节为单侧肺叶分布 (13例右侧,7例左侧),25例为1～6 个结节,5 例小于6 个结节,结节直径为0.6～2.9 cm,平均直径为1.7 cm。与之不同的是,本研究中更常见到双肺多发的结节,只有2例为单侧结节,这与Buckley等[9]的报道类似。肺实变为第二大常见的CT 征象,12例患者的胸部CT出现实变,主要以局灶性、节段性非大叶性不均匀致密影为主,大叶性的实变并不常见,实变中出现空洞的概率并不高。Kurahara等[10]报道了59例肺诺卡菌CT 表现,其中52% (31/59)患者表现为实变,仅有3例实变中出现空洞,这与本研究是一致的。值得注意的是,实变或结节通常不是单一的存在。在本研究中有9 例患者同时存在实变和结节,12 例患者同时存在3 种以上的CT 征象。Chen等[11]研究了17例肺诺卡菌病患者的胸部CT发现,14例为结节,空洞13例,胸腔积液11例,实变10例,大多数患者(76.47%)观察到空洞伴结节、肿块或实变。在艾滋病患者感染肺诺卡菌病的研究中,实变或结节中出现空洞分别达到62%[9]及80%[12]。然而,本研究中只有4例患者出现空洞,2例出现在结节中,2例出现在实变中,这4例患者中有3例存在基础疾病,分别为HIV感染、多发性肌炎、肝硬化,1 例无基础疾病。Steinbrink等[13]研究了72例肺诺卡菌病患者后发现,空洞只发生在免疫缺陷患者中 (20/51,39%)。因此,笔者分析,可能是因为本研究中大部分患者没有明显的免疫抑制,导致空洞出现的概率不高,这也与Kurahara等[10]的研究结论相似。

图9 女性,75岁,无基础疾病,诊断为播散性诺卡菌病(皮肤、肺),胸部CT 示双肺多发结节、实变,无空洞(箭头示)

支气管扩张是诺卡菌定植的重要危险因素,文献报道可高达80%[14]。Fujita等[15]发现支气管扩张是非免疫缺陷肺诺卡菌病患者常见的胸部CT 特征。本研究中9例(56%)患者的胸部CT 出现支气管扩张表现,以右肺中叶、左舌叶、下叶多见,其中6例患者存在结构性肺疾病,包括既往肺结核、支气管扩张症、COPD。需要注意的是,在这些患者的胸部CT 中还存在着局灶性实变、结节等征象。因此,当支气管扩张患者的胸部CT 出现新发的结节、实变时需警惕诺卡菌感染。

图10 男性,56岁,无基础疾病,胸部CT 示右肺下叶背段结节,无空洞 (图A 箭头示),右下叶基底段结节 (图B箭头示)及左下叶支气管扩张

图11 女性,94岁,慢性阻塞性肺疾病,胸部CT 示双肺多发大小不等结节,右肺上叶实变 (箭头示)

图12 男性,50岁,肝硬化病史,胸部CT 示右肺上叶斑片状影,伴有空洞 (箭头示)

肺外表现中,本组有7例患者可见纵隔内增大的淋巴结,这些淋巴结通常不融合,无坏死表现。诺卡菌可累及胸膜引起胸膜增厚或胸腔积液,甚至导致脓胸[16-17]。据文献报道,诺卡菌导致的胸腔积液可达18%～40%[17-18]。在本组资料中,9例患者主要以胸膜增厚或少量积液为主,仅有1例表现为单侧中等量积液,未观察到诺卡菌导致的大量胸腔积液及脓胸。

图13 男性,83岁,慢性阻塞性肺疾病病史,胸部CT 示右上肺斑片状影,左侧胸腔积液 (箭头示)

4 结论

肺诺卡菌病多存在于免疫缺陷或合并有肺部基础疾病的免疫正常患者中,其临床表现无特异性,早期诊断困难。当免疫缺陷的患者或有肺部基础疾病,特别是结构性肺病的免疫正常患者如果胸部CT 出现多病灶的结节、实变、肿块、空洞、支气管扩张等病变,需要考虑肺诺卡菌病的可能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突