不同吸痰方式联合俯卧位通气对重症腺病毒肺炎患儿肺通气状态及VAP感染的影响

肖 燕 张灵敏 赵志粉 贾志英 王素青 闫杜娟

腺病毒是导致婴幼儿致死性肺炎的的主要病因，因其对机体细胞和体液免疫造成不同程度的影响，易引起全身炎症性反应甚至呼吸衰竭，且病情进展快、短时间内进行性加重[1]。临床多予以俯卧位机械通气以改善重症腺病毒肺炎患儿氧合状态，同时结合开放式吸痰以防止呼吸道阻塞[2]。但由于患儿肺部疾病病变严重，支气管黏膜肿胀较为明显，任何操作致呼吸机治疗中断均会引起血氧饱和度下降，对肺通气状态造成影响。开放式吸痰需将人工气道和呼吸机分离，造成长时间气道压力泄露，容易诱发肺萎缩和肺部感染风险[3]。密闭式吸痰是将吸痰管和人工气道连接的密闭系统，可与供氧设备、负压吸引器连接一起同步使用，在重症腺病毒肺炎患儿中有效。本研究探讨不同吸痰方式联合俯卧位通气对重症腺病毒肺炎患儿肺通气状态及呼吸机相关性肺炎(VAP)感染的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2019年7月我院96例重症腺病毒肺炎患儿。纳入标准：(1)符合《实用儿科学》中关于重症腺病毒肺炎诊断标准[4]且符合机械通气指征；(2)氧合指数(PO2/FiO2)150mmHg以内；(3)气管插管时间48h以上。排除标准：(1)合并严重心肺功能衰竭；(2)其他疾病引起的肺炎；(3)脱落病例。按照简单随机化法分为对照组和观察组，各48例。对照组男性20例,女性28例；月龄10～35个月，平均(29.45±3.45)个月；体温39～41℃，平均(39.46±0.29)℃。观察组男性18例,女性30例；月龄10～34个月，平均(29.41±3.32)个月；体温39～41℃，平均(39.53±0.30)℃。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经患儿家属同意且院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患儿入院后均采取静脉营养、抗菌等常规治疗并经气管插管接呼吸机机械通气。

1.2.1对照组给予开放式吸痰联合俯卧位通气治疗 (1)俯卧位通气：抬高床头15～20°，由3人配合将患儿整体翻转保持同轴侧卧，将臀部、肩部俯卧，头部向一侧偏转。同时,在额部或颞部、骨盆等部位垫乳胶手套水枕，防止胸、腹部受压。俯卧通气时间每天16h以上。连续至氧合指数为200mmHg以上。(2)开放式吸痰：给予纯氧吸入2min，将呼吸机管路连接上方的孔打开，调节负压吸引器压力100～200mmHg，吸痰管经万向接头孔植入气管导管进行气道分泌物吸引，吸痰结束后，连接呼吸机。单次吸痰时间15s以内，连续吸痰次数3次以内，严格无菌操作。观察至停用呼吸机机械通气。

1.2.2观察组给予密闭式吸痰联合俯卧位通气治疗 采用俯卧位通气方法同对照组，接受2min纯氧吸入后将密闭式吸痰管与呼吸机管路之间的三通装置系统打开，调节负压100～200mmHg，采用密闭式吸痰管进行吸痰，若吸痰管阻力感明显时应边吸引边上提，且操作过程中注意观察患儿反应，单次吸痰时间15s以内，连续吸痰次数3次以内，严格无菌操作。严格把握吸痰指征，观察至停用呼吸机机械通气。

1.3 观察指标

(1)时间质控指标：记录机械通气时间、ICU住院时间。(2)肺通气状态：治疗前、治疗后(停用呼吸机机械通气)采取动脉血2ml检测氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)水平。同时，记录机械通气参数：PO2/FiO2、呼气末正压(PEEP)。(3)VAP感染情况：治疗后进行痰培养，记录大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单细胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌检出率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组时间质控指标的比较，表1

表1 两组时间质控指标的比较

2.2 两组治疗前后肺通气状态的比较，表2

表2 两组治疗前后肺通气状态的比较

2.3 两组VAP感染情况的比较，表3

表3 两组VAP感染情况的比较 n(%)

3 讨论

重症腺病毒肺炎是以持续性高热、呼吸衰竭等为主要临床表现的疾病，其病情发展迅速且对呼吸机治疗参数要求较高，持续时间长[5]，目前对于该疾病缺乏特异性治疗，临床多采用俯卧位通气以增加背侧肺通气量，重新开放萎陷的肺泡，改善氧合状态为患儿救治赢得时间[6]。但因重症腺病毒肺炎患儿易出现大量分泌物堵塞细支气管，故给予开放式吸痰防止分泌物阻塞，但开放式吸痰在操作过程中需中断呼吸机和人工气道，使气道直接与大气相通，导致肺容量降低，对肺通气状态造成不同程度的损伤，延长机械通气时间[7]。因此，转变合理的吸痰方式具有重要意义。

密闭式吸痰不需要脱开呼吸机，将吸痰管与人工气道连接形成密闭式系统，在吸痰过程中有效避免气道与外界相通的同时能保证机械通气稳定和持续性，防止气道压力泄露引起的肺泡萎陷，抑制炎症介质释放对气道造成的损伤且避免外来感染入侵，降低VAP发生风险。

本研究结果显示，观察组机械通气时间及ICU住院时间短于对照组(P<0.001)，表明密闭式吸痰联合俯卧位通气能缩短患儿机械通气和ICU住院时间。俯卧位通气能借助机体产生的重力，增加背侧肺通气量，改变膈肌位置和运动方式，同时联合密闭式吸痰克服开放式吸痰需与呼吸机中断的缺点，持续提供氧气吸入，维持正常呼吸机供氧压力，进而避免对循环和肺功能造成影响，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。

PO2、PCO2血气指标和PO2/FiO2、PEEP机械通气参数均可反映机体肺通气状态[8]。本研究结果显示，观察组治疗后PO2、PO2/FiO2高于对照组，PCO2、PEEP低于对照组(P<0.001)，表明密闭式吸痰联合俯卧位通气能改善患儿肺通气状态。密闭式吸痰无需脱离呼吸机，在吸痰过程中可持续供氧，有效维持气道压力和氧合能力，避免因肺泡内气体容量交换骤降而引起的肺泡塌陷，利于保护肺功能残气量。同时,能克服肺泡萎陷与复张形成的剪切力，减少了肺组织再损伤，增大气体交换面积，改善肺通气状态。

呼吸道内以革兰阴性菌和真菌为主，细菌、真菌长时间定植呼吸道易增加VAP感染几率，影响患儿预后[9,10]。故采取合理的吸痰方式降低VAP感染至关重要。本研究结果显示，观察组治疗期间VAP感染菌落检出率14.58%,较对照组33.33%低(P<0.05)，表明密闭式吸痰联合俯卧位通气能降低患儿VAP感染。开放式吸痰方式需反复脱机操作，破坏系统密闭性，而密闭式吸痰作为密闭系统，能确保系统密闭性，避免气道直接与外界相通，降低含菌气溶胶吸入。同时，该吸痰方式能有效避免突然增加的压力对呼吸道黏膜造成的损伤，以降低VAP感染几率。

综上所述，密闭式吸痰联合俯卧位通气能改善重症腺病毒肺炎患儿肺通气状态，缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低VAP感染。