基于“通督启神”理论指导下不同针刺方式治疗阿尔兹海默症的理论探析＊

王 帅，田会玲，孙润权，李志刚

（北京中医药大学针灸推拿学院 北京 100029）

1 阿尔茨海默氏症定义与诊断标准

1.1 西医认识

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）又称老年痴呆，是一种中枢神经系统退行性病变，病程持续性侵入。其典型症状是进行性的人格改变、记忆障碍和语言表达障碍等。前期会造成患者意识问题，随着病情进展这些症状会影响患者的工作、生活及其他社交活动。AD 诊断标准分为体格检查、认知、神经心理学测试、生物标志物和结构成像（包括功能性脑成像、脑脊液）等多方面。需从行为表现到病理机制做系统性判断。至今，据估计全世界有超过5 000 万人患有痴呆症，并且估计到2050 年将超过1.52 亿，这种疾病的费用每年约为一万亿美元。若缺少有效预防措施，中国阿尔茨海默病患病人数将在未来30年将大幅增长。研究表明，AD 病死率位列癌症、中风、心脑血管疾病之后，排名第四[1]。因此AD 兼具高发病率、高病死率、高经济负担的特点。面对如此严峻的形势，生物医学界对AD干预手段和治疗方式的研究刻不容缓。

1.2 中医认识

现代医学中的AD 与中医学的痴呆有着许多相似的联系，阿尔茨海默病属于中医“痴呆”的范畴，又称“呆病”，其主要病因病机为脑消髓减，神机失用。发病机制常与先天遗传、七情内伤、年老体虚和久病劳损等因素有关。病位在脑，故基本治疗方法以取督脉穴为主。“督”，本意为观察，督察，此为总督诸阳的“阳脉之海”。人体阳气借此宣发，元气以此为通道。督脉腧穴主治神志病。“脑为元神之府”元者，气始也，说明脑与神的关系密切。《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》：督脉者，起于少腹以下骨中央，贯脊属肾，上额交巅，上入络脑[2]。脑为“髓海”，髓海空虚轻者出现神志寡淡、善忘迟钝、沉默寡言等症。重者出现神情呆滞、逻辑障碍、行为荒诞、语言倒错、智力衰退甚至呆傻等症。

2 “通督启神”疗法

北京中医药大学李志刚教授总结归纳经典针灸处方，秉持“传承精华，守正创新”的新时代学科理论，提炼出实验室验证科学合理，理论夯实的“通督启神”疗法，即以“督脉-脑-元神”为理论基础，取穴考究，用“通督”之法，奏“启神”之效。针刺督脉腧穴之法，行五脏气血，交运阴阳，立为通督。督脉之气，经脑之上，下临诸阳经之位，立为启神。又强调“三合”之操作手法。意在醒元神，通脑窍，以针启神，以神统针。

2.1 选穴

“通督启神”理论以督脉穴“百会”、“水沟”、“印堂”三穴为主穴[3],并可加入配穴治疗相应兼症，共奏“通督启神，填精益髓”之效。百会穴在许多治疗处方中起到提纲挈领的作用，有守形提神、振奋精神之功。百脉之会，百病之机，言之百会，其在不寐，卒中后遗症、老年性痴呆、癫痫、认知障碍和神经衰弱等神志病有很多的研究记载和临床病例[4]。督脉与肾相系，针刺督脉之百会方可调肾启督，统肾益髓，使脑窍清，痴呆愈。水沟为十三鬼穴之首，“鬼宫”，又名“鬼客厅”（《千金要方》）。脑神的病理表现形式主要有三种：有虚而不至、聚而不至、藏而不至[5]。针刺水沟穴有调导积聚之气的作用，可改变脑神不至，脑气失司的神经系统病变。印堂穴曾为经外奇穴，后归入督脉腧穴。其主治规律既有与经外奇穴“取象比类”的特殊作用，又有分经主治体现的经脉所过主治所及。印堂穴又名曲眉、阙中，有清头明目、安神定志和通督调神之功[6]。

2.2 “通督”之法

经络气血之能行者，皆以通为用。通之意，谓之流、顺、达、贯、行。针刺之要，辨证为先，经络辨证定督脉腧穴为穴之所选，究其原意谓之“通督”。脑神之太过与不及，皆以通督为手段，令气顺神达血行。

2.3 “启神”之效

中医对“启”的认识分为广义和狭义两种，狭义的“启”指以“督脉-脑-元神”系统为作用基础，通脑窍，醒元神，改善认知功能。广义的“启”指统调一切精神意志思维认知，外在活动元神主宰。为针灸治疗AD提供了崭新的，行之有效诊疗思路。

2.4 “三合”刺法

“三合”即力与针合、气与意合、意与指合。意气相合，神之所使，予针以意，赋针以神，秉针之力，是在“通督启神”理论指导下将针刺治疗与人文观念相结合的体现。现阶段“通督启神”疗法可分为：手针刺、脉冲电针和音乐电针三种形式。都有动物实验作为理论支撑。“通督启神”针法[7]给予电针百会、印堂20 min，随后点刺人中。留针穴位行提插捻转等手法或外接脉冲电针、音乐电针。

3 在“通督启神“理论指导下，对不同针刺方法的疗效及机制探索

3.1 手针治疗方式

3.1.1 手针治疗的特点

手针治疗是一种神经调控手段，可对神经环路进行有效调节。通过激发人体固有调节系统，引起神经-内分泌-免疫网络（NEI）多级联动态调节[8]。不是直接作用于外来病原体等微观物质，而是强调人作为有机整体的宏观概念。因此疗效明显，不良反应少且多可耐受。

3.1.2 手针治疗AD的研究进展

在功能蛋白调节方面，梁梅亭Liang 等人[9]研究结果表明，针刺百会、血海、肾俞、膈俞可上调NDUS1 基因的表达，使线粒体活性氧的生成与清除动态守恒，避免电子转输和线粒体功能域暴露于高浓度活性氧中而引发过失氧化反应。在物质运输方面，针刺可优化突出神经营养运输，保护神经元。针刺百会和肾俞有助于改善人β淀粉样蛋白1-42(Aβ1-42)诱导阿尔茨海默病大鼠海马齿状回神经元和星形胶质细胞的超微病理变化。从超微结构形态学的角度说明针刺的作用。另外针刺还与线粒体途径[10]、细胞内PH 值[11]、胆碱能假说和大脑情感区[12]等方面相关。这些是从实验室发现的角度评估针刺的效力。杨林坡等人[13]以“三焦气化失司-衰老”为理论基础，将“三焦针法”应用于AD 治疗中，动物实验研究表明该针法可抑制AD相关因子表达，与大量代谢蛋白表达相关。王渊等人[14]研究结果表明，“嗅三针”可通过降低AD小鼠海马Aβ和蛋白表达，改善认知功能，而嗅觉通路的完整性是其发挥治疗效果的作用途径。姜文等人[15]研究得出“靳三针”联合健脑散能显著提高阿尔茨海默病患者的脑平均血流速度。手针治疗AD 具有极大的研究价值和临床进展。

3.1.3 “通督启神”理论指导下的手针治疗

丁宁等人[16]研究表明，运用“通督启神”手工针刺法可能通过增加前额叶和海马中CBF，优化调节星形胶质细胞相关通路而有效地提高SAMP8 小鼠的空间学习、再学习和记忆能力。在“通督启神”理论指导下，应用人工行针的方法，对不同AD 患者给予不同强度的刺激，在治疗AD的进展中具有一定优势。

3.2 脉冲电针

3.2.1 脉冲电针的特点

脉冲电针是在针刺得气基础上外接动态脉冲波器材，能够输出连续波、疏密波和断续波[17]。以实现电针对机体的变频理化刺激，起到催气、行气和守气的作用。有利于激发经气、通调气血。使气至病所，针下得势，鼓舞正气，正盛邪退，病变乃除。

3.2.2 脉冲电针治疗AD的研究进展

已有研究证实脉冲电针治疗AD 具有疗效[18]。有研究表明[19]，电针内关、百会、水沟、大椎、风池、涌泉（双侧）可显著抑制AD 患者外周血IL-1β、IFN-γ和S100B的表达，靶向控制外周血炎性因子，重构血脑屏障稳态。电针改善大鼠海马区相关记忆可代偿性减轻AD 及糖尿病带来的生理损害和认知障碍[20]。“督脉电针”可有效改善海马CAI区精神细胞形态变化，提高海马区PKA 信号磷酸化水平。在选穴方面[21]，神门可改善大脑前额叶功能，例如记忆、注意力、发声和投射能力。足三里可调理脾胃，以改善大脑区域血液灌注和葡萄糖代谢。以补肾升阳和温通血脉为本，以百会、神庭、大椎、命门、风府和涌泉为方。有效地改善AD 患者的神经功能障碍，为临床选穴提供有力证据。董佳佳和郑德宇[22]研究显示，电针联合维生素E 治疗效果优于单独使用其中一种。王鑫等人[23]研究结果表明，电针“百会”及双侧“涌泉”可降低皮层Aβ1-42 水平的机制可能与Aβ转运受体LRP1 水平升高有关。从Aβ 转运机制再启动的角度讨论脑内微环境的通路机制。电针上述两穴后P-糖蛋白的脑微血管壁经间质液向外周血液清除Aβ1-42 的水平升高，可以降低脑间质液Aβ水平[24]。大鼠学习记忆能力的提高也可能跟上调MEOX2，降低MYOCD 和SREBP2 转而作用于Aβ转运受体LRP1相关[25]。

3.2.3 “通督启神”理论指导下的脉冲电针治疗

基于“通督启神”理论，本课题组对电针治疗AD机理进行大量研究。牟秋杰等人[26]研究结果表明，“通督启神”电针刺激可能抑制MG 活化、降低大脑皮层相关因子 COX-2 和 TGF-β1 的表达。COX-2 的早期表达会增加因子的极性斥力，患AD 的风险增大。“通督启神”电针使海马区膜表面的TREM2 激活，可指导小胶质细胞活化。而DAP12 是TREM2 的原位蛋白，由TREM2敏化后引发细胞内事件。

3.3 音乐电针

3.3.1 音乐电针的特点

音乐电针是运用生物医学手段，将特定音乐信号智能转化为合理的物理刺激，以脉冲电流的形式分别作用于人体的感知器官和经络腧穴的治疗方法[27]。《黄帝内经》记载：“天有五音，人有五脏。天有六律，人有六腑。”就从“音”、“律”、“声”不同层面揭示了五音与人体的内在关系。“五音入五脏”为医学领域带来很大的启发。《素问·阴阳应象大论》《素问·金匮真言论》把五音，宫、商、角、徴、羽与人的五脏和五志联系起来。《四诊抉徵·闻诊》：“脾应宫，其声漫以缓；肺应商，其声促以清；肾应羽，其声沉以细。”

繁体字中的“藥”与“樂”同源，根据五脏的生理特性和节律制定音乐电针波形，从而达到调整人体脏腑功能和促进气血津液运行的目的[28]。其波形电流呈多频道中介性输出，可调可控，随调随控，随音乐的节律可变化，但其频率都在20～20 000 Hz 之间。音乐脉冲电针采用音乐声波作用其输出波形，克服了单一频率脉冲电针所形成的刺激耐受[29]。音乐电针的音乐信号的换元、转输和介导出与音乐同步的低中频混合电流。此混合电流是音乐电针研究进展的重中之重，也是目前亟待解决的临床难关。组合波频率和振幅随音乐机动调节，及时重置。复杂的音乐信号经过处理后输出的移动流量均可看作多频脉冲域的载体，赋予音乐节律的脉冲作用于人体，治疗的全过程都是高能瞬间活性刺激，与机体对接结构修改，在适应前转入另一个新的发射性脉冲。音乐转换的脉冲波形复杂，是由若干电磁力波按照音乐韵律、节拍、调性和强弱组合而成。音乐对神经结构产生直接影响，生物医学以对人体内脏及躯体功能的兴奋和抑制为手段，以最终实现整体稳态为目的。音乐电针是音乐平台与生物医学在科学边界的代际融合。目前是辅助治疗手段，但未来有极大的发展潜力和进步空间。AD 治疗中引入音乐电针疗法是可行和必要的，但目前有关音乐治疗的研究记载不够详细，需要进一步实验探索提供新的临床治疗思路。

3.3.2 “通督启神”理论指导下的音乐电针治疗

邵千枫等人[30]研究结果表明，“通督启神”脉冲电针和音乐电针可有效抑制APP/PS1小鼠小胶质细胞活化、减少肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的分泌，且在改善额叶皮层炎性反应方面，音乐电针优于脉冲电针。“通督启神”之音乐电针疗法并非传统意义上的脉冲电针和外放音乐的分离治疗，而是在中医理论指导下的五行音乐电针，未来可设置更多实验与临床研究验证其独特治疗优势。

3.3.3 对“通督启神”理论指导下音乐电针的展望

在AD 音乐电针研究探索中可先引入非临床模型，以此来模拟AD 某一具体的病理机制，并采取严格有效的干预手段，有所成效后再用统一的标准定义复杂的机制。最后将研究结果外推至临床，实现科学到临床的转化。也可设置临床对比实验突出音乐电针的独特优势。另外可从AD 病因和发病机制的角度出发，确立补肾固精、生髓益智的治则，亦可以基于“金水相生”等五行生克制化规律确定治则。又如中焦脾胃主受纳水谷精微物质，是气血精髓生化之源，后天之本。

以上是对“通督启神”及其他针刺疗法的实验室研究，另有姜婧和李志刚[31]从历史渊源和历史沿革完善此经典理论，“神”是生命征象的根本特征，从“脑-督脉-神”系统讨论神之所旨。

4 结论

本文概述了现阶段AD 的针刺治疗的研究，并对“通督启神”疗法的指导思想和实验室研究结果进行详细说明。“通督启神”理论指导下的手针、脉冲电针和音乐电针三种针刺方式均有治疗效果并各自具有独特优势。AD 临床表现复杂，针对不同表现，在“通督启神”理论指导下，采用不同针刺方法，将有望提高治疗AD 的临床疗效。中医药文化博大精深，值得临床大力推广及深入探索。