“通督启神”法治疗阿尔兹海默病的经验总结＊

乔冬爽，卢梦晗，李志刚

（1. 北京市朝阳区豆各庄社区卫生服务中心 北京 100121；2. 青岛市中医医院 青岛 266000；3. 北京中医药大学针灸推拿学院 北京 100029）

李教授在针灸临床和科研、教学一线工作多年，具有扎实的针灸理论和丰富的临床经验，根据多年临床经验独创了“通督启神”针灸疗法，并将此法运用于阿尔兹海默病的临床治疗，较好地提高了此病临床疗效。本文系统总结“通督启神”针法的理论基础、实验成果，并重点对选穴根据和临床操作要点进行阐述，并详细介绍典型病例的诊疗经过，以期为临床提供参考。

1 阿尔兹海默病及常规治疗

阿尔茨海默病(Alzheimer’disease，AD)，是一种慢性进行性疾病，早期以记忆力减退为主要症状，继而逐步发展为以记忆力丧失、认知障碍、人格和行为改变等为主要临床表现的中枢神经系统变性疾病，严重者甚至丧失生活自理能力以致死亡[1]。本病病因尚不明确，发病机制复杂，发病过程可能涉及基因突变[2-3]、内外环境[4]、神经细胞钙稳态失调[5]、氧化应激[6]等众多环节，引发神经元突触丢失、胆碱性神经元变性死亡[7]。但普遍认为与年龄密切相关，在老年群体中属于常见病和多发病，且女性患病概率较男性高2-3倍[8]。世界卫生组织（WTO）预测，2020 年全球将有2 900万痴呆病患者，痴呆患病率在2%-7%之间，其中AD 占大多数[9]。由于AD 的发生发展为多种致病因素以及多个病理环节相互作用的结果，是复杂的动态演变过程，因此，针对此病也应从多层次、多靶点、多途径的角度入手。目前临床常用的为胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、石杉碱甲等）、抗淀粉样β蛋白、抗tau 蛋白磷酸化（人参皂苷Rg1）、抗氧化应激（维生素E、维生素C）、N-甲基-D-天门冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate,NMDA)拮抗剂（美金刚等）等[10]，并可使用抗焦虑、抗抑郁药物对症治疗。AD 在临床治疗中颇具难度，尚无确切的根治方式帮助逆转患者病情，对AD 患者的病情进行有效控制，改善患者的认知功能和行为障碍是当今医学发展的一项重要议题[11]。诸多AD 药物临床试验失败，导致寻找更有效地临床治疗迫在眉睫。

与现代医学相比，中国传统医学在防治本病方面有独特优势，针灸疗法与相关药物配合取得了良好的治疗效果[11-12]。郭军英等[14]将百会透太阳及前神聪作为主要部位，太冲、合谷、内关作为辅助穴位，采用平补平泻的方式对存在轻度认知功能障碍的患者开展针灸治疗，同时给予盐酸多奈哌齐药物，结果显示，相较于单独给予药物治疗，针灸配合药物治疗对患者认知功能障碍改善效果更明显。但目前为止，AD 的传统医学治疗并未在临床普及，因此如何提高疗效及进一步推广乃目前亟需解决的问题。

AD 属于中医学的“呆病”、“痴呆”、“健忘”、“善忘”、“郁证”、“癫狂”等范畴，相关病症最早记载于《黄帝内经》[15]“血并于下，气并于上，曰之善忘”。“痴呆”之名首次出现于唐代孙思邈的著作《华佗神医秘传》[16]。明代张景岳《景岳全书·杂病谟》[17]进一步阐释了本病病因，曰：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴”。《医林改错》[18]中有“灵机记性在脑不在心”之阐述。清代陈士铎在《辨证录》[19]中立有“呆病门”，专门论述本病的病机转化和相关脉证表现。古今医家对病因病机有诸多论述，多以脑髓空虚，痰瘀阻滞，神机失用为主。本病为本虚标实之证，本虚为心肝脾肾等诸脏亏损，致使体内精微不能上行充养脑窍，髓海失养，标实为痰瘀之邪上蒙清窍，阻滞清阳之气上通。治疗以补虚泻实为主，临床多分为髓海不足、心脾两虚、肝肾亏虚、血瘀阻窍、心肝火旺等证。一般建议尽早诊治，以延缓病情进展。

2 “通督启神”法

李志刚教授根据多年临床经验，思考“督脉-脑-神”之间的密切关系，总结提出“通督启神”法，即以“通督”为手段，以“启神”为目的，用于治疗各种与“脑”相关的疾病，表现为动风、神机失用、思维呆滞、肢体麻木拘挛、痿痹不遂、身体疼痛等为主症，AD 即包括在内。本法治疗根据“督脉-脑-神”的密切关系，依靠以“通”为主达到治疗目的。

2.1 “督脉-脑-神”系统关系

督脉与脑的密切关系表现为经脉循行和功能两个方面。《难经·二十八难》[20]中：“督脉者，……入属于脑”，明确阐述了督脉与脑在经络循行上的直接“入属”关系，亦有督脉分支‘上额，交巅上，入络脑’的阐述，使得督脉与脑在循行方面关系更为完善。功能方面，古代医家亦有诸多关于两者密切关系的阐述。《灵枢·海论》认为，髓海若充足有余，身体可轻便有力；若亏损不足，则可有类似于痴呆的病症出现，如“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，可见脑中髓海是否充足直接决定了本病的发生发展[21]。《杂病源流犀烛》[22]中认为“督脉为精气升降之道路”；清代医家王清任在《医林改错》[18]中认为脑髓为饮食水谷之中精汁之清者化生，并经由脊髓进入脑中形成；张锡纯在《医学衷中参西录》[23]中亦有关于肾中阴阳之气化生，沿督脉而上至脑中，充注于脑的论述。上述医家的论述表明督脉与脑在功能方面互为所用，相互依存，密不可分。脑位于人体最高处，维持脑髓充足、保证其基本功能，需众多营养精微物质。督脉属奇经八脉一支，可运行精气血津液，而其循行“入属”脑，因而可将肾中先天之精、中焦食物化生的后天水谷之精以及气血津液直接输送至脑，充注脑髓，使脑的生理功能得以正常发挥。此外，督脉又为“阳脉之海”，与手足三阳经交汇于柱骨，督统诸阳，可调节各阳经以及全身阳气，进而助“脑”维持正常生理功能。

脑与神亦有密切的联系。神，有先后天之别，先天之神称为“元神”，与生俱来，不受精神意识支配而主宰人的生命活动；后天之神又称为“识神”、“欲神”，为人体出生后在元神功能基础上，后天获得的感受外界事物而逐渐形成主要主宰人的精神意识思维活动。张锡纯在《医学衷中参西录》[23]中提到：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”，表明先天之神与后天之神有所不同，但又互为所用的密切联系。《类证治裁·卷之三》[24]中林佩琴认为脑是人的“元神之府”、“精髓之海”、“记忆所凭”。《修真十书》[25]有言，脑“为一身之宗，百神之会”，《医宗金鉴·正骨心法要旨》[26]曰：“头为诸阳之会，……，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体”。综上可见，脑是神的物质基础，其对外界事物的反应形成了意识、精神、思维活动。脑与先天元神密不可分，可主管人的聪明智慧和思维记忆等精神活动，又可通过先天元神影响后天识神，有统摄全体的主导地位。

2.2 “通督启神”法及李志刚教授临床经验

“通督启神”法广泛应用于老年痴呆、抑郁症、脊髓损伤等多种中枢神经系统疾病[27]，此类疾病病因病机或为痰瘀蒙蔽清窍而清阳之气无以上通而致的本虚之证，或因诸脏亏损，精微无以上充脑窍而致的标实之证，或二者兼有，最终均导致患者脑髓失养、神机失用，进而发病。此时单纯运用补虚泻实法难以改善督脉壅塞之状，唯有运用“通”法使其通畅，并调动各经气血运行，鼓舞正气升发，方可保持气血津液精等正常上充脑窍，维持脑的正常功能活动，进而达到通调髓海、醒脑启神、改善患者精神意识活动之效。此外，“通督”之法还可调动人体各经气血正常运行，进而达邪外出以治标实之证。

近年来，李志刚教授课题组多项研究证实“通督启神”法电针能抑制AD 模型小鼠海马炎性反应[28]、改善海马神经元的形态结构[29]、提高大脑葡萄糖代谢水平[30]，提升SAMP8 小鼠学习记忆能力与海马脑血流量，良性调节星形胶质细胞有关通路[31]，改善模型小鼠的认知功能，降低大脑皮层COX-2、TGF-ßl的表达，是治疗AD行之有效的方法[32]。

本法取穴均为位于头面部的督脉穴位—百会、印堂、人中。百会穴，又名三阳五会，位于人体头顶正中的凹陷中，两耳尖连线中点，前发际正中直上五寸，为百脉之会、督脉要穴，督脉、足太阳经、手足少阳经、足厥阴经之交会穴。《黄帝内经集解》[33]认为百会穴乃髓海上输所在。本穴是人体阳气最充盛的地方，一穴补诸阳，功善调畅督脉，调神醒脑，溢蓄髓海，升阳举陷，镇静安神。王怀隐在《太平圣惠方·具列四十五人形》[33]中载此穴“主脑重，鼻塞，头目眩痛，少心力，忘前失后，心神恍惚”。“忘前失后，心神恍惚”恰属脑髓空虚导致痴呆病的表现，可见百会穴早已用于此类疾病的临床治疗中，故将本穴作为“通督启神”法的首选穴位。印堂穴，位于头部两额两眉之间，古代常用于治疗惊风，《扁鹊神应针灸玉龙经》[35]云：“头风呕吐眼昏花，穴在神庭刺不差。子女惊风皆可治，印堂刺入艾来加”；现代研究[36]显示，印堂穴由浅层皮肤的滑车上神经和肌肉层面神经的颞支支配，针刺印堂穴能直接将冲动传入中脑下丘和脑桥，而脑桥内蓝斑、中缝核与情绪关系密切。印堂穴具有安神定志、醒脑通窍、通督活络、疏风止痛之功，对失眠、焦虑、抑郁症、戒断综合征等与情志因素相关的疾病有良好的疗效[37]，故将其纳入本法之中。人中穴，又名水沟，位于人中沟的上1/3 与中1/3 的交点。人中穴为督脉与手阳明经的交会穴，手足阳明又为多气多血之经，故本穴有较强的通调气血作用，其又为十三鬼穴之一，对于精神神志类疾病有较好的疗效。《针灸大成》[38]云其：“主失笑无时，癫痫语不识尊卑，乍哭乍喜”。现代医家对人中穴治疗神志病有较多研究，钱宇斐等[39]以醒脑开窍法各主穴、非穴将大脑中动脉缺血模型（MCAO）大鼠随机分为水沟组、内关组、尺泽组、三阴交组、委中组及非穴组，发现针刺干预可促进脑血流量的改善，其中针刺水沟穴和内关穴改善效果显著，有穴位特异性。综上可见，人中穴可醒神开窍，救逆止搐、清热通阳、镇静安神、舒筋利脊，对神志类疾病疗效颇佳，故将其纳入为本法的主要选穴。百会、印堂、人中3 穴皆位于人体头面部，为督脉穴，与脑髓相通。

2.3 穴合用可奏“通督启神”之效

在AD 的临床治疗中，除“通督启神”法三大主穴之外，李志刚教授还会根据患者辨证分型辅以其他穴位共同治疗，若患者郁郁寡欢、胁肋胀痛，属肝郁气滞者，则加合谷、太冲、期门、肝俞以疏肝理气；若脾气急躁、大便干，属气郁化火者，则加内庭、行间、侠溪等理气降火；若体型肥胖、大便溏稀，属痰湿阻滞证者，可加丰隆、阴陵泉、中脘、足三里等化痰祛湿；心悸失眠，腹胀纳差等属心脾两虚者可加内关、神门、心俞、脾俞、血海等补益心脾；腰膝酸软、关节屈伸不利等属肝肾不足者可加肝俞、太冲、肾俞、太溪滋补肝肾；潮热盗汗等属阴虚火旺患者可加太溪、涌泉、照海、三阴交等滋阴降火；肌肤甲错、舌有瘀斑瘀点等属瘀血阻络者，可加膈俞、太冲、合谷、三阴交等活血通络。

针刺时，患者仰卧，使用75%乙醇消毒针刺局部皮肤。针刺百会时，选用0.30 mm×40 mm 无菌针灸针，术者右手持针，使针尖与皮肤呈45°快速向下刺入，之后将针体与皮肤成15°向脑后方向平刺0.5-0.8寸，行小幅度手法至得气；印堂穴选用0.30 mm×25 mm 无菌针灸针，术者一手将穴位局部皮肤捏起，另一手持针从捏起皮肤上端平刺，进针后针体与皮肤成15°继续进入0.3-0.5 寸，行手法至得气；针刺人中时，选用0.30 mm×25 mm 无菌针灸针，术者一手捏起上唇，一手持针从人中沟的上1/3 与中1/3 交点处快速刺入，使针体与皮肤成30°，向上斜刺约0.3-0.5寸，可行快速提插捻转手法加强刺激，以使眼球微微湿润为度。

3 验案举例

验案一：患者刘某，男，80 岁，2016 年 5 月 16 日因“记忆力下降8 个月余，加重1 个月”就诊。家属诉患者8 个月前因情志不畅后出现记忆力进行性减退，常答非所问，行动亦较前缓慢，就诊于当地医院神经科，查颅脑磁共振成像MRI 显示双海马萎缩，诊断为“阿尔兹海默病”，给予安理申等药物口服（具体诊断经过不详），未见明显好转。近月余，外出不能自行回家，不识家人，洗漱、穿衣、进食需有人协助。患者食欲较差，饮食量较前减少，进食缓慢。刻下症见精神不振，表情呆滞，步履不稳，倦怠乏力，言语缓慢，时而词不达意，不辨亲疏，口角流涎，眩晕耳鸣，进食差，眠可，小便频数，大便溏。查体：患者行消体瘦，精神差，目光呆滞，情绪淡漠，言语不畅，失认失算，步履艰难，颧红，余查体无明显异常。舌体瘦质黯苔少，脉沉细，双尺脉弱。西医诊断：阿尔兹海默病；中医诊断：痴呆，肾精亏虚、髓海不足证。治法：通督启神，填精益髓。针刺选穴：百会、印堂、人中、太溪、肾俞、足三里、天枢、中脘、太冲。操作手法：患者首先平卧位，局部皮肤常规消毒，针刺腹部及面部穴位后改为侧卧，便于针刺背部各穴。其中，百会、印堂、人中三大主穴操作如前；肾俞、太溪、太冲三穴操作时选用0.30 mm×50 mm 无菌针灸针，针刺时对准穴位将针快速直刺入皮下，可行小幅度捻转等手法使之得气，其中肾俞、太溪直刺 0.5～1 寸，太冲直刺 0.5～0.8 寸；针刺中脘、天枢时，右手持针，直刺1～1.5 寸，行手法至得气；足三里穴直刺1～2 寸后行手法至得气。各穴位均留针30 min，每日1次，10日为1疗程。2个疗程后患者家属诉其进食增加，言语较前增多，神差、乏力等有所缓解，大小便正常。继续原穴位针刺5个疗程。7月中旬，患者虽言语较慢但可正确回答问题，认出直系亲属（其子），计算能力有所恢复，洗漱穿衣亦较前有所改善。随访2个月病情未反复。

按：李志刚教授诊察患者后指出，此患者症状典型，西医诊断为阿尔兹海默病，中医属“痴呆”。患者年迈体虚，肾精不足，初起为情志所伤，导致气血郁结，瘀阻经络，先天肾精及饮食水谷精微不能上充脑髓，导致脑髓空虚，神机失用而发为本病。治疗当以补肾填精、通督启神为法，兼以调理脾胃。此患者起病乃因气机郁结，经脉不通，督脉瘀阻，使用单纯的补虚泻实并不能改善督脉壅塞之状，唯有运用“通”法使其通畅，方能使脑部有源源不断的气血津液充养，功能活动恢复正常，达到启神之功。除通督启神法三穴位外，加用肾俞、太溪，补肾填髓益脑。太冲乃肝经原穴，可调整肝脏气血，疏肝清虚热。先后天同养，运行精微道路即督脉通畅，则症状自可改善。患者年老体迈，脾胃运化失常，脾乃后天之本，脾胃虚弱则不能将饮食水谷转为精气血津液，因而选用中脘、天枢健脾益气，加用强壮保健要穴足三里，三穴共奏补益气血，助精生髓之功。

验案二：黄某，女，76 岁。2017 年 10 月 20 日来因“记忆力下降3 年，加重伴嗜睡半年”就诊，患者3 年前无明显诱因出现记忆力进行性下降于，当地诊断为“阿尔兹海默病”，未系统治疗。近半年记忆力持续下降，伴反应迟钝，淡漠懒言，答非所问，不识亲人，倦怠嗜睡，口黏，痞满纳差，时有流涎，二便调。查体见肢软无力，精神倦怠，淡漠少言，答非所问，腹胀如鼓，余大致正常。舌质淡，体胖，苔白厚，脉滑。西医诊断：阿尔兹海默病；中医诊断：痴呆，痰浊阻窍证。治法：通督启神，化痰开窍。针刺选穴：百会、印堂、人中、丰隆、中脘、足三里、天枢、阴陵泉、脾俞（具体操作不再赘述）。针刺10 日后，家属诉患者腹胀少食较前改善，但夜间偶有心悸失眠，查舌淡体胖苔厚，脉弱，故加用神门、内关、心俞。针刺至12 月底，家属诉患者乏力倦怠改善，精神较充沛，话语较前增多，可认出子女，纳眠二便均恢复正常。随访半年患者病情未反复。

按：本病患者因年高体弱，气血运行不畅，气阻痰生，上阻清窍，脑髓失养神机失用，发为痴呆，诊断较为明确。治疗当以健脾化痰、通督启神为法。以天枢、足三里等穴健脾除湿，化痰祛浊。加用“通督启神”法三穴，一方面改善督脉壅塞之状，以助于气血津液上充脑髓，一方面可鼓舞患者体内正气升发，以趋邪外出，达到开窍启神之目的。患者针刺10 日出现心悸失眠等情志方面症状，加用神门、内关、心俞以安神补心，诸穴共奏健脾补心，化痰益髓，通督启神之功。

4 小结与展望

至今仍无根治AD 的手段，临床仅能以控制病情，延缓进展为主。“通督启神”法凝聚了李志刚教授多年临床经验和深度思考，运用此法针刺治疗AD，无论在延缓患者病情进展，还是在改善其生存质量，均取得了良好的治疗效果。相较于其他治疗方法，本法操作简单，花费少但疗效确切，且无毒副作用，患者易接受，可广泛应用于AD 各阶段的治疗，有效地补充了药物治疗AD 的不足，为更好地防治AD 供了新的思路和方法。希望通过本文的介绍，能带动更多医生尝试临床使用“通督启神”法治疗本病，为更多AD患者带去福音。