中医临床路径化管理对提高中医病案文书质量的影响

广东省惠州市第三人民医院（516000）萧兵容 商凤英 尹璇 黄伟亮 伍媛

病案是指详细记录患者临床诊断、病情分析、病情转归、诊疗过程等诊疗信息的文件资料，提高病案的质量可以减少医疗纠纷的发生[1][2]；临床路径化管理是指针对一个病种制定出一种标准化的诊疗模式，患者从入院至出院按该种模式进行检查及接受治疗、护理等服务，以提高诊疗效率，减少医疗资源的浪费[3][4]。将中医临床路径化管理应用到中医病案文书管理上可以确保相关人员可以根据路径要求科学合理的管理病案文书，提高病案文书管理效率，加强病案管理的系统性[5][6]。在本研究中笔者选取2016年4月～2019年12月在笔者医院归档的80例病例作为研究对象，分析中医临床路径化管理对提高中医病案文书质量的影响，取得了良好的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月～2019年12月在笔者医院归档的80例患者的病案作为研究对象，将其随机分为两组：观察组40份病案文书，对照组40份病案文书。观察组中，男性27例，女性13例；年龄14～71岁，平均年龄（53.65±10.32）岁；手术患者25例，非手术患者15例。对照组中，男性24例，女性16例；年龄15～70岁，平均年龄（53.93±10.43）岁；手术患者27例，非手术患者13例。两组病案文书基础资料比较（P＞0.05）。

1.2 研究方法 对照组病案文书实施传统病案文书管理法，按常规病案管理方法管理病案文书即可。观察组病案文书在对照组的基础上实施临床路径化管理法。具体如下：①医院管理人员：医院管理人员应做好病案的回收和管理工作，应在各病房收集包括病案首页内容、证明材料、辅助检查报告单内容、护理记录等相关信息，同时需要双人核对收费报告、漏项、有无医嘱等相关信息，在确认无误后将相关信息登记在册；完整保存病案原始资料，在患者出院前一天归档病案，由相关负责人进行签字确认；②整理组：由整理组人员对病案进行整理，将病案按一定规则进行排序，选择黄色封面和封底并在封面明显位置标明姓名、病案号、性别等基本病案信息，并将其装订成册；③医院内部编码组：由医院内部编码组人员编码录入治疗相关内容，按科学合理的规则对病案进行分类，并对病案进行编码将其录入电脑；④质控组：由质控组人员随机抽取病案并按质控规则对病案进行评分，并根据相关内容科学合理的排序上架；⑤在整个过程中，应注意提升相关人员的责任感，落实每项工作内容，落实每项工作的责任，确保每个问题可以落实到个人，保证流程的流畅性和精确性。

1.3 观察指标 通过比较两组病案文书的病历完整性、病案首页完整规范性、患者对病案文书管理满意度、病案文书质量、病案文书管理错误发生情况来探讨分析中医临床路径化管理对提高中医病案文书质量的影响。问卷调查患者对病案文书管理的满意度；参考《医院管理学病案管理分册》（2011版）对病案文书质量进行评分，并根据病案的完整度、病案分类排序及装订正确性、各项检查单的完整度将评分结果分为优秀、良好、及格、不及格四项。优秀：病案文书质量评分＞90分；良好：80≤评分＜90分；及格：60≤评分≤70分；不及格：评分＜60分。

1.4 统计方法 运用SPSS17.0行χ2检验分析，统计学意义以P＜0.05确定。

2 结果

2.1 两组病案文书的病历完整性、病案首页完整规范性、患者对病案文书管理满意度比较 观察组与对照组比较：病案文书的病历完整率95.0%VS75.0%；病案首页完整规范率97.5%VS80.0%；患者对病案文书管理满意率97.5%VS85.0%，观察组均高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组病案的病案文书管理错误发生情况比较 观察组的病案文书管理错误发生率2.5%（1/40）明显低于对照组15.0%（6/40）（P＜0.05）。

2.3 两组病案的病案文书质量水平比较 观察组病案的病案文书质量优良率97.5%（39/40）明显高于对照组的85.0%（34/40）（P＜0.05）。

3 讨论

中医临床路径化管理综合了多学科的知识，是一种新型管理模式，其流畅的工作流程及责任落实制可以最大程度的降低病案文书错误发生率，提高病案文书管理质量，提高病案的价值[7]；将其应用到中医病案文书管理上不仅可以减少医疗资源的浪费，还可以提高治疗效率，对医患双方均具有重要的意义。

研究结果显示，观察组病案文书的病历完整率、病案首页完整规范率、患者对病案文书管理满意率均高于对照组水平（P＜0.05）。病案可以完整真实地反映患者的病情、医疗质量水平及医院的自身管理水平；其反映了患者的实际病情，在医疗保险等方面可以作为重要的法律依据，在疾病预防、医疗纠纷、医院管理、临床医疗等方面都发挥着重要的作用；病案的完整性越高、越规范则其质量越高[8]。本次研究结果说明，和常规病案文书管理法相比，临床路径化管理法可以提高病历完整率和病案首页完整规范率，从而提高病案的完整性和规范性，提高病案文书质量；同时，其可以提高患者的满意度，而更高的满意度不仅有利于提高患者治疗的信心，还有利于缓解医患关系，有利于医院树立良好形象，对医患双方均具有重要的意义。同时，研究结果显示，观察组的病案文书管理错误发生率明显低于对照组（P＜0.05）。病案书写的不规范、病案管理人员的责任感的缺失、责任的不明确等都会提高病案文书管理错误的发生率；上架顺序错误、手术编码错误、检查单缺失、病案资料排序错误、封面资料填写错误是常见病案文书管理错误，降低以上错误发生率，可以很有效地降低病案文书管理错误总发生率，提高病案文书管理质量水平。本次研究结果说明，和常规病案文书管理法相比，临床路径化管理法可以有效降低病案文书管理错误发生率，提高病案文书管理质量水平，减少医疗资源的浪费。此外，研究结果还显示，观察组的病案文书质量优良率明显高于对照组（P＜0.05）。病案文书质量优良率直接反映了病案文书质量水平的高低，病案文书质量优良率越高，病案文书质量水平越高。本次研究结果说明，和常规病案文书管理法相比，临床路径化管理法可以提高中医病案文书管理质量水平，笔者认为，这可能和临床路径化管理可以及时发现、修正问题，降低病案文书管理错误发生率有关。

综上所述，笔者认为，和常规病案文书管理法相比，临床路径化管理法可以有效提高患者的满意度，提高病案的完整性和规范性，降低病案文书管理错误发生率，提高病案文书管理质量水平，值得推广使用。