性心理障碍伴强迫症的短程心理动力学治疗分析

周洪光，张康莉

短程心理治疗是目前较为流行的治疗方法，它在较短的治疗时间内帮助来访者克服正在困扰他的问题或烦恼，并发展应对技巧，使个体能够更好地处理和预防未来出现的问题［1］。动力学心理（精神分析取向）治疗关注的重点是过去的经验对塑造行为和期待模式的影响，通过处理那些重复出现、扰乱健康的特定认知（防御）和人际互动与人际感知方式（移情）来发挥治疗作用［2］。

性心理障碍泛指以两性行为的心理和行为明显偏离正常、并以这类性偏离作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍。强迫症是一组以强迫症状（主要包括强迫观念和强迫行为）为主要临床表现的神经症。这两种疾病患者的心理冲突往往埋藏在潜意识层面，采用在意识层面工作的认知疗法、行为疗法等往往达不到理想效果。该案例是1例性心理障碍伴随强迫症的患者，患者的强迫症状与性心理障碍息息相关，可以说是性心理障碍的次发症状。该案例采用短程动力学心理治疗方法，在治疗过程中着重揭开患者症状背后的潜意识冲突，通过动力学分析和动力学支持等技术，使患者慢慢自发消除和改善了自己的不合理的性满足方式、防御机制和自尊满足方式，最终达到了症状存在的替代性意义的消失和心理障碍的解除。

1 病例资料

患者，男，33岁，单身，某市街道环卫工人，初中肄业，身材偏矮，体格偏瘦，与人交流有轻度口吃现象，紧张时加重，阅读时无口吃现象。患者自小体弱，性格内向，父母对患者的关心和疼爱明显少于对其哥哥的关心。患者上幼儿园时一次偶然看到女老师的裙底，从那之后开始对异性感兴趣，在小学时候有过脱女同学下身衣服的恶作剧，曾因暴露下体受到言语羞辱和恐吓，在工作期间曾有过穿戴女性衣物并伴有射精行为。

2012年2月患者因上述问题来院就诊，接诊精神科医师诊断其为性心理障碍伴强迫症，对其进行药物和心理咨询综合治疗，药物为盐酸氯米帕明片，药物用量曾随着治疗的进行做过相应调整，最大剂量为75 mg/d。2013年3月接诊医师以患者产生情色移情不方便处理为由转给笔者（初次接诊医生为女性）。

2 治疗过程

2.1 初始访谈 由于患者曾经接受过心理治疗并且属于因产生色情移情被转介，所以为了打消患者的疑虑和建立良好的咨询关系，治疗师在此就做了解释和心理支持，打消了患者有被特殊对待的独特感，为建立良好的咨询关系排除了任何可能的影响因素。

通过观察，笔者发现患者有良好的现实接触能力，能意识到自己存在的问题，求治意愿强，具有一定的心理学知识，能观察情感而不在情感上付诸行动，故决定采用短程动力学心理治疗［3］。向其说明治疗的次数一般不超过20次，具体次数会根据进展情况进行增减。治疗的主要目标是帮助他克服对女性衣物的偏爱和对女性的偷窥欲。

在初始访谈接近尾声时，与患者商定下次治疗的具体时间，明确双方的权利义务及其他相关事项。完成初次访谈后，治疗师制定了整个治疗的大致方案，包括目标、疗程、治疗方法等，方案将在治疗中根据需要不断修正。

2.2 治疗的早期阶段 此阶段共进行了6次咨询，主要是针对患者的恋物癖和偷窥癖进行干预。

第2次访谈时患者主诉对异性开始感兴趣是从幼儿园时期开始的，患者偶然看到了老师的裙底内裤颜色，当时有种莫名的兴奋和舒服感，针对该现象，治疗师给予了解释，告诉患者在那个年龄有这种行为和感觉是正常的，很多人都曾经有过类似的经历（心理支持和共情）。

在第3和第4次访谈中，患者诉说了初中时开始喜欢偷看女生上厕所，治疗师和患者共同探讨了性心理发育过程，在这个探讨过程中，治疗师发现患者这些行为除了有性驱力的作用，还在一定程度上起到了获得别人的关注的作用，虽然这种关注并不是积极的。对此治疗师进行了解析，对治疗师的解析患者并没有肯定或者否定，只是说那时候父母、老师都拿自己和他哥哥比较，都说他哥哥各个方面都比自己优秀。

在第5和第6次访谈中，患者着重谈了现在对女性衣物的偏好，治疗师排除了患者的性能量发泄方式固着在女性衣物上的假设。随着访谈的深入，治疗师对患者的主要问题进行了较为全面的解析，患者的性心理发育过程基本正常，性心理并没有发生明显的固着，患者小学时的恶作剧和初中时的偷窥癖是借性能量的释放来表达自己被关注的需求和被忽视的愤怒，患者现在不再有恶作剧和偷窥女厕所的想法和行为了，说明患者的性心理没有发生固着，但是一直以偏离社会和道德规范来发展，以此来表达自己被关注的需求和被忽视的愤怒，患者对于治疗师的这种解释感到很新奇，表示回去后会好好考虑治疗师所说的。

2.3 治疗的中期阶段 此阶段共进行了10次咨询，主要是患者自己的性心理相关问题的领悟探讨和强迫自伤和伤人思维的治疗，患者的强迫性自伤和伤人的想法在开始的几次咨询中治疗师已经有所发现并进行过询问，患者表示自己能控制自己的想法，治疗师从主观和客观条件进行分析发现，患者确实有足够的自控行为，所以治疗师决定先处理患者的性心理障碍，然后再处理患者的强迫伤人和自伤意念。

患者在第7次治疗时身穿女性裤子来治疗室，治疗师认为患者这是在测试治疗师的态度，在此，治疗师完全保持了中立性的态度，并建议患者咨询其同事的意见，患者在第8次访谈时说他的同事都说这件衣服女性穿了好看，男性穿不好看，从此患者没有再穿过女性衣服来治疗室。

从第9～17次治疗主要是针对患者的自伤和伤人的想法进行干预。治疗师发现，患者的伤人想法大部分都是针对给他帮助和将要给他帮助的人，对待陌生人和普通同事很少会有这种想法，对此治疗师分析，患者潜意识层面形成了一种固结的信念，就是任何想帮助他的人其实都是另有目的的，都是另有所图，而在一些别人帮助他的时候可能方式或者语气并不是很客观和真诚，那么这样的经历就一次又一次的证明他这种信念，再加之他从小被人欺负的经历使他一直压抑了自己的愤怒，因此遇到这种情况的时候，他的脑中就会自然冒出由愤怒转化的伤人想法，而另一方面他其实明白不应该有伤害想帮助他的人的想法，随着道德感的增强，这种意识越来越清晰，所以他为有想伤害别人的想法而自责，自责转化成自毁信念。

在动力学倾听的基础上，治疗师和患者一起探讨了他的这种病态矛盾信念，对核心的失效关系模式进行分析后，治疗师着重针对患者的病态信念进行了认知重构干预，让患者意识到一个人是可以有不好的想法的，可以有不完美的存在，患者以前一直能控制自己的不好想法，现在可以试着逐渐放松自己，允许不好想法的存在，只要从根本上接受了自己，接受了自己的优点与缺点，困扰自然会慢慢消失。在第17次治疗中患者已经能慢慢形成一种包容的心态，包容别人和自己的不完美。

2.4 开放性结束阶段 在第18～20次治疗中，患者报告已经不再买女性衣物和尝试偷窥女性，患者的自伤和伤人想法也基本没有了。在最后的访谈中患者已经不再倾诉自己的困扰，患者试图寻找新的话题和治疗师进行探讨。对此，治疗师告诉患者，患者的心理障碍已经基本康复了，治疗师在保证患者以后若有需要任何时候都可以再来的情况下和患者一起结束了治疗。

3 讨论

心理治疗作为精神疾病的有效治疗方式已经有一百多年的历史［3］，徐华桢等［4］从基因角度论述了心理治疗的有效性，提出DNA甲基化的可逆转性是心理治疗有效性的生理学证据［5］。

短程心理治疗的基本原理是在较短时间或者限定时间内达到有限的目标，短程心理治疗应该是焦点解决的治疗。研究认为［1］，25次治疗是短程心理治疗的上限。该例中治疗师利用短程心理动力学心理治疗着重解决患者的性心理障碍和强迫思维障碍，试图通过尽快探析到患者核心的病态信念和失效的关系模式，并没有试图使患者的人格得到根本的改变，而这一点恰巧是长程的精神分析取向的心理治疗所期望达到的目标。研究证明［6］，在短程治疗中，越能迅速地洞悉与揭示来访者的病态信念，就越能快速地促成来访者的领悟与改变，对有时限的动力性治疗来说，目前大多数都反复强调对来访者核心关系动力学意义的理解。

性心理障碍患者的心理治疗方法有很多种，有些治疗师倾向于采用认知疗法和厌恶疗法等来引导患者进行正常的性能量的宣泄，有些则强调探讨症状产生的原因，以免新的替代性症状再次产生。该患者的性心理相关症状不仅仅是性能量宣泄方式的不正常，该例患者并没有出现性心理固着，而是性宣泄方式一直在改变，不变的是他的宣泄方式一直是不被道德和伦理所接受的，甚至不被自己的超我所接受，经过心理动力学探析发现患者的异常性宣泄方式除了有性本能的满足外，还能满足患者压抑的愤怒的宣泄和获得关注。除了生理的需要，愤怒的无法宣泄和关注的没有获得也是患者性心理障碍产生的重要原因。患者的强迫性自伤意念与患者的异常性心理宣泄方式息息相关，因为自己的超我对自己的异常性心理宣泄方式不满意导致了患者的低自尊、自伤意念。精神分析创立者弗洛伊德认为，症状是内驱力的替代性满足，当潜意识的内容意识化后，症状就不再有存在的意义。动力学心理治疗师Paul A.Dewald认为潜意识的探究固然重要，但是动力学支持往往更具有治疗意义［7］。

为了避免动力学短程治疗结束所造成的负面影响，治疗师可以采取开放式结束的方式，即告知患者日后在有需求时，仍可以随时来找治疗师［5］。这样看来，对动力学短程治疗来说，开放式结束不仅仅是一个较温和的分离方式，同时也具有动力学的治疗意义［8］。该例使用了开放性结束技术，结束阶段患者没有明显的分离焦虑，建议实施短程动力学治疗技术的治疗师使用。