375例小儿肠套叠空气灌肠及手术的诊治体会

肖智祥，许辉煌

肠套叠是小儿常见的急腹症之一，是指一段肠管及其系膜套入相邻的肠管内，引起的急性肠梗阻［1］，多发生于 4～10 个月婴儿，病情进展快，易并发肠穿孔、休克等严重并发症，临床上及时的诊断及治疗与预后相关［2］。主要的诊疗过程包括评估肠套叠严重程度、空气或水压灌肠、手术复位。该文通过收集笔者所在医院小儿外科5年间收治的375例小儿急性肠套叠，排除空气灌肠风险后，予以空气灌肠治疗，若肠套叠无法复位，则转手术复位，回顾分析其临床特点及预后，增强对小儿肠套叠的认识，尽早诊断及治疗，提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年—2017年笔者所在医院小儿外科收治的375例小儿急性肠套叠，所有病例均经过急诊彩超诊断，并行经肛门空气灌肠肠套叠复位治疗（空气灌肠组297例），复位失败后行手术探查（手术组78例），分析其临床表现、空气灌肠复位失败的影响因素、术中肠套叠情况及预后，所有病例均进行随访。排除标准：入院后即出现休克表现，需紧急液体复苏，无法行空气灌肠治疗者。该研究经福建医科大学省立临床医学院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法 腹部立位片排除肠穿孔，超声诊断“肠套叠”，排除空气灌肠禁忌证后，行电脑遥控经肛门空气灌肠，配合透视监测及点片操作。灌肠前，经肛门置入22F双腔气囊Foley氏管，球囊充气20～30 ml，封闭肛门。初始压力设定为8 kPa，套头显示后再根据套头的推进情况适当增加压力，4个月以下婴儿压力不超过10 kPa，大月龄婴儿最高压力不超过13 kPa。复位成功后，口服0.5 mg活性炭，门诊或住院补液支持治疗。复位失败者，完善术前准备，术中手法复位，复位后怀疑肠管血运障碍者，温盐水湿敷10 min后再次评估，若仍无恢复血运或无法复位者，行肠切除，根据肠道条件，选择肠吻合或肠造瘘术；对浆膜层撕裂或肠穿孔者进行修补；探查回肠末端100 cm，排除器质性病变。

1.3 统计学处理 结果采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 375例小儿肠套叠临床病理资料 随访时间截止至2018年2月，共375例小儿肠套叠患儿纳入研究，其中男222例，女153例，最小年龄68 d，最大年龄 13 岁，平均月龄（15.97±0.85）个月；<4 月龄者 11例，4～10月龄者252例，11～24月龄者 79例，>24月龄者33例；发生在春季128例，夏季41例，秋季121例，冬季85例，病程最短3 h，最长76 h。临床症状包括发热42例，阵发性哭闹354例，呕吐345例，排果酱样粪便115例，伴有上呼吸道感染98例。

2.2 空气灌肠复位失败相关因素 所有肠套叠病例均行经肛门空气灌肠治疗，其中空气灌肠失败与患儿月龄（r=0.107）、病程长短（r=0.149）、是否血便（r=-0.5）及是否发热（r=0.485）有关（P＜0.05），与性别（r=0.016）、发病季 节（r=0.045）、是 否呕 吐（r=0.091）及体重（r=-0.051）无关（P＞0.05）。

2.3 术中情况 空气灌肠复位成功者297例，复位失败后改手术探查者78例，平均手术时间（76.87±4.44）min，其中复位困难并伴有肠管坏死11例，合并美克尔憩室者4例，合并肠息肉者5例，合并回肠伯基特淋巴瘤1例。术中证实肠套叠类型为回回型9例，结结型1例，回结型37例，回盲型31例。术中采用手法复位67例，切开肠管复位11例，行肠吻合1例，肠造瘘10例。

2.4 转归与预后 所有病例均得到有效治疗，无死亡病例。随访时间最长6年，最短2个月。空气灌肠组患儿经口服活性炭、静脉补液等治疗，排出炭染便证实肠套叠复位后，予以逐渐进食后出院，出院后有35例（11.8%）肠套叠复发，再次予以空气灌肠成功复位；手术组术中手法复位或行肠坏死切除、肠吻合或肠造瘘术，术后3个月返院行关瘘手术，无复发病例。

3 讨论

急性肠套叠是小儿最常见的腹部急症，具体病因不明，包括器质性病变及非器质性病变，非器质性病变可能与饮食习惯的改变、回盲部解剖异常、病毒感染、肠痉挛及自主神经失调有关［3］。张金哲院士［4］提出“痉挛学说”，一定程度上解释了肠套叠的发病机制。断奶期婴儿容易发生过敏性神经血管痉挛，引起的肠缺血进而诱发肠痉挛，所以该时期好发该病。该组病例统计的4～10月龄肠套叠患儿为252例（67.2%），<4月龄为 11例（0.29%），说明可能与饮食习惯改变有关；而发生在春季及秋季的患儿分别为128例（34.1%）和121例（32.3%），这与于晓琳等［5］报道的儿童肠套叠的季节特征多集中于4～10月份相似，具体病因可能与婴幼儿脏器功能发育不完善导致肠道病毒感染及腹泻有关［6］；另有98例（26.1%）合并呼吸道感染。

肠套叠典型的临床表现包括阵发性哭闹、腹痛、果酱样粪便，查体可触及腹部可移动包块，结合B超下所见的“靶环征”或“同心圆征”，即可明确诊断。临床上需仔细询问病史及查体，特别是对于无法清晰主诉的小婴儿，或临床症状及腹部包块不典型者，可行低压诊断性空气灌肠明确。该组病例临床病理资料结果与何纯刚等［7］在对小儿肠套叠空气灌肠整复术的统计分析结果相类似，包括发热21例（8.3%），阵发性哭闹或腹痛 252例（100%），伴呕吐43例（17.1%），血便182例（72.2%）。若诊断性空气灌肠阴性，而B超仍提示肠套叠征象，且仍有阵发性腹痛及呕吐等表现，需高度怀疑是否合并其他器质性病变，如美克尔憩室并感染、化脓性阑尾炎并阑尾周围炎、肠重复畸形等［8］，并且需要再次查体，如果时间<12 h且无血便者，条件允许的情况下，可行腹部CT进一步明确。

目前肠套叠的治疗包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗包括B超引导下水压灌肠、X线透视下钡剂灌肠或空气灌肠，各有优缺点［9］。临床上需要根据患儿情况，首先尝试非手术治疗，如空气灌肠［10］，有研究指出小儿肠套叠经诊断性空气灌肠复位的成功率为86%～89%［11］。操作前适当应用镇静、解痉药物，如应用阿托品可缓解肠痉挛，提高成功率［12］；压力控制需根据患儿病情，小婴儿、病程超过24 h、伴有血便及行诊断性灌肠者压力不超过8～10 kPa，而儿童、病程<24 h及临床症状较轻者灌肠压力可达12 kPa。该组病例均在X线透视下行空气灌肠，成功率为79.2%，分析其原因，可能与笔者所在医院作为省急救中心有关，接诊患儿多为转院患者，病程较长、病情较重。

该组病例研究发现影响空气灌肠复位的相关因素包括患儿月龄、病程长短、是否血便及是否发热，而与性别、发病季节、是否呕吐及体重无明显相关。月龄较小的婴儿与儿童患者空气灌肠成功率较低，主要由于小婴儿具有自身特点，不宜做灌肠复位，肠套叠以小肠套叠为多，易发生绞窄，且肠管壁较薄，易穿孔，造成严重后果［13］；而大龄儿童多合并肠道息肉、肠道炎症或美克尔憩室等病变，导致套头紧致，复位困难。该组患儿病程超过24 h后或伴有血便，其空气灌肠成功率相应降低，与文献报道一致［14］。患儿发热，空气灌肠复位成功率降低，多考虑患儿合并呼吸道感染、肠系膜淋巴结肿大引起肠套叠套入过多，或病程进展引起肠道炎性介质释放，这些因素均可降低空气灌肠复位成功率。

对于空气灌肠复位失败者行手术探查，术前需再次确认腹部包块，若无法触及，可在全麻后再次行空气灌肠确认，部分患儿肠套叠已复位，可避免手术探查，而对于无法复位的患儿，及时的手术干预显得尤为重要。本组病例术中发现复位困难并伴有肠管坏死者11例，合并美克尔憩室者4例，合并肠息肉者5例，合并回肠伯基特淋巴瘤1例（转血液科进一步化疗）。术中证实肠套叠类型为回回型9例，结结型1例，回结型37例，回盲型31例。

综上所述，小儿肠套叠发病急、进展快，需要首诊医师充分认识疾病特点，准确分析，做到早诊断、早治疗，才能提高非手术治疗成功率；术前注意鉴别诊断，减少误诊，才能做好充足的术前准备，降低急诊手术带来的并发症，减少患儿的痛苦。