从“焦膜”探讨新型冠状病毒肺炎“白肺”形成的病机思考*

2020-12-28 06:40丁兆辉万丽玲
世界科学技术-中医药现代化 2020年3期
关键词:厥阴三焦心包

丁兆辉,何 军,万丽玲

(江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

2019年12中旬以来,湖北武汉陆续发现了多例不明原因肺炎病例,现已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。世界卫生组织(WHO)确认并命名为新型冠状病毒疾病(Coronavirud Disease 2019,COVID 19),国家卫生健康委将其暂命名为新型冠状病毒肺炎[1]。

新型冠状病毒肺炎属于中医疫病范畴。疫病不是一般的外感病,吴又可《瘟疫论》[2[曰:“疫者,感天行之疠气也”;“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”这种“异气”,吴又可称其为“戾气”、“杂气”、“疠气”或“疫气”。疫病多从口鼻而入,具有传染性,其发病迅速、传变快。《内经·素问·刺法论》:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”“避其毒气,天牝从来。”天牝系鼻子的别称,古人已认识到,呼吸道是疫病传染的途径,新型冠状病毒肺炎正是这个特点。对于该病的病因,王玉光等[3]的观点是属“湿毒疫”,病位在肺,基本病机特点是湿、毒、瘀、闭,通过200余例新冠肺炎的资料观察到,大部分患者表现为身热不扬、咳嗽、乏力、纳差、舌苔厚腻的主要症状,按最新发布的第六版新冠肺炎诊疗方案分类,基本属于轻、中型病情;而重症、危重症病例则见胸闷咳嗽、喘憋气促,神昏谵妄,紫绀、出血。根据疫情一线医务人员的反馈,许多新冠肺炎病人初期症状并不严重,但是常常在短期内突然出现多器官功能的衰竭,影像显示“大白肺”,迅速死亡。本研究对型冠状病毒肺炎由轻转重的病理机制、发展趋势作粗浅探讨。

1 疫毒侵犯上焦焦膜是病机的核心

疫毒之气不同于一般六淫之邪,但常夹六淫邪气伤人。六淫邪气乃气候变化,六气的太过或不及所致,其伤人是从口鼻皮毛而入,侵犯肌表,多即感即发,少数成为伏邪,一般不传变。而新冠肺炎之疫毒则从口鼻而入,经膜原侵犯上焦焦膜,病及脾胃,因其有潜伏期,认为多属伏邪,传变迅速。

1.1 疫毒侵犯上焦焦膜由膜原而入

薛生白在《湿热病篇》中指出:“膜原为三焦之门户”,而膜原所处的位置,近代医家张虚谷认为是在“胃上口”。苏氏[4]在《系统膜原论发现三焦膲膜的形态结构》一文中,称赞薛氏“卓越之处在于把膜原纳入到人体上中下三焦的整体形态结构之中,并点化出膜原是人体上中两焦气化出入口——门户。”既是门户,当疫毒之邪由口鼻侵入,必伏于膜原,伺机而动。《温疫论类编·绪论》曰:“瘟疫初起,原无感受之因,忽觉凛凛后,但热而不恶寒,然亦有所触因发者,或饥饱劳碌,或焦思气,皆能触动其邪,是促其发也。”也就是说,各种因素导致机体免疫力下降,招致疫毒侵犯是发病的诱因。这可以解释新冠肺炎感染是有潜伏期的,且临床所见有的人感染了此病毒却不发病,有的人感染后即发病。既然发病,膜原受邪、疫毒阻碍、三焦气机受阻,以上中两焦气机受阻为主,病机可能出现三方面变化:①疫毒之邪阻碍脾胃,胃气受困则脘腹饱胀、恶心;脾气受困则倦怠乏力,食欲不振,湿浊内生而舌苔厚腻;②疫毒由膜原入侵上焦焦膜,其证候类型可由湿毒郁肺演变为疫毒闭肺,初见干咳痰少,咽喉不利,很快病情可急转直下,肺部CT显示肺部磨玻璃影可迅速变为“白肺”。这也是病情转重的关键转折点,此时疫毒之邪极易化热,入营动血;③疫毒由少阳焦膜内陷厥阴心包,可由疫毒闭肺演变成气营两燔证,出现喘促、神昏谵妄、吐衄发斑,甚至内闭外脱[5](第六版新冠肺炎诊疗方案)。临床所见病情进展迅速,可见神昏、出血、严重心肌损害等危重症候(德馨课堂——姚梅龄会诊实录二)。

1.2 湿热疫毒弥漫上焦焦膜及肺致白肺形成

为何上焦焦膜病传变如此迅速?姚氏认为[6]三焦是一个有形之腑,实质是以膜的形式存在的[3],是人体内包裹五脏六腑通体一圆,周身上下,寻左贯右,无处不到的上、中、下三焦的膜,连成一张大网膜(焦膜),包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、筋膜等所有纤维结缔组织,其发病虽有上、中、下三焦的侧重不同,但每互相牵涉,甚至弥漫三焦[6]。根据对焦膜的描述,肺间质当属上焦焦膜范畴。肺组织是由肺实质和肺间质构成,肺实质具有气体交换功能的含气间隙及结构,包括肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁等,肺间质是由支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的,是包绕肺实质的支架结构和间隙,肺实质和肺间质共同完成血液气体交换的生理功能。当肺间质出现病变,血液气体交换受到阻碍,临床可见干咳、气喘、呼吸困难、紫绀,逐渐加重的低氧血症。新冠肺炎重症的初期临床表现正是如此,疫毒自口鼻而入,经膜原侵犯上焦焦膜,循经直入,此时若及时采取中医药治疗,宣化疏利,截断病邪去路,可防止病邪深入,轻症转重症;若因患宿疾之人,或以输液打针,抗菌消炎之类治疗,势必损伤元气,致湿疫毒邪郁遏化热,长驱直入,由于焦膜之间相互牵连,湿热疫毒势必内陷,波及整个肺间质乃至肺实质而成白肺。从临床影像学的变化看,新冠肺炎病灶早期多位于肺外周或胸膜下,呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影,浸润影,严重者可出现肺实变(病变累及肺实质)〔新型冠状病毒肺炎影像诊断指南2020(第六版)〕。武汉金银潭医院张定宇院长讲座:新冠肺炎病人病变是从肺底部开始,再往上发展,(这也许是为何早期没有上呼吸道症状的原因),主要是间质渗出,再到肺实变。由此可见,新型冠状病毒肺炎早期以侵犯肺间质为表现,当病情进展大面积肺间质受累时即成“白肺”。此时,既有肺间质损害,又有肺实变存在,而此阶段的患者,表现为明显的胸闷、呼吸困难、紫绀,严重的低氧血症。

1.3 湿热疫毒陷肺逆传心包致内闭外脱

手少阳三焦经与手厥阴心包经相表里,苏氏[4]在系统膜原论发现三焦膲膜的形态结构中,汇通历代医家的论述,归纳三焦的生理为“……气出三焦,血归心包络,由手厥阴心包络与手少阳三焦互为表里,其经脉皆贯通气、注血,厥阴心包络之所以能聚合热血,始源由三焦的少火原气温煦,三焦之所以能充盈少火,依附于流注自有形质的包络厥阴热血,用以濡养少火无形之气化。”由此可见,手少阳三焦与手厥阴心包生则气血和合,病则气病及血。湿热疫毒弥漫,从上焦焦膜内陷,必逆传心包,临床可见喘促、神昏谵妄、吐衄发斑,甚至内闭外脱,这与《温热论》“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的温病病机不同。《温热论》中的“温邪”属外感热病之邪,一般不包括疫毒病,且其传变途径已明确指出是由肺“逆传心包”,是温热病卫气营血传变中由“气”传“营血”的病理阶段。而此疫毒之邪郁遏化热,湿热疫毒是由手少阳三焦内陷手厥阴心包。

武汉危重症患者救治一线的专家刘正印表示:新冠肺炎病毒对患者其他器官的伤害,常常是病人致死的主要原因。病毒不但侵犯肺,还侵犯血管的内皮细胞,导致凝血功能的一些改变。其侵犯肾脏,肾功能出现异常的特别多,同时还侵犯心脏。凝血化验异常,最后出现弥漫性血管内凝血,主要表现为出血、休克、器官功能障碍和出血性贫血。这是对疫毒既内陷厥阴心包络,又循经弥漫三焦,气血受阻,脏腑功能障碍的有力证明。

2 正气亏损是病转危重的病理基础

北京协和医院感染科主任医师刘正孙在新民周刊专访谈及第六版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案[5]指出,此病具有很强的传染性,发展变化快,早期患者以发热、乏力、干咳为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症,重症患者多在发病后一周出现呼吸困难、和低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。临床观察到,一般轻、中型患者经中医药和中西医结合治疗,都能获得很好疗效,而病情危重者,常常是在短期内突然出现多器官功能的衰竭,影像显示“大白肺”,迅速死亡,现代医学称之为“炎症风暴”。其变化规律与温病卫气营血传变规律不尽相同,这类患者死亡前的表现甚至见不到营血分症状。

2.1 感邪深重正气受创

“炎症风暴”的发生,归根到底是免疫机能损伤,免疫损伤的原因:首先,是感邪太重。新冠肺炎病毒乃疫疠之邪,疫疠之气流行“无论老少强弱,触之者即病”〔(清)吴又可《温疫论》〕。解放军总医院第五医学中心王福生院士团队[7]发表了全世界首例新冠肺炎病理解剖结果:肺部表现为弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成。流式细胞术分析发现,外周血CD4+和CD8+细胞的数量大大减少,但同时也被过度激活过。淋巴细胞减少是COVID-19患者的常见特征,可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素。说明免疫低下——或本身基础差或是受到严重打击,虽被过度激活,终究力量悬殊,寡不敌众。此外,高度促炎性的CCR4+CCR6+Th17细胞增加。这可以部分解释肺部严重的免疫损伤是造成正气亏损的原因。值得注意的是,重症、危重症患者病程中可为低热,甚至无明显发热,这或许能够说明患者免疫力(正气)受到严重打击,无力奋起抗争。

2.1.1 疫毒壅遏元气受阻

《难经·六十六》曰:“三焦者元气之别使也”,杨红星[8]指出,三焦是元气运行的通路之一。孔光一[9]认为,三焦膜系分布很广,形态各异,具有协调脏腑,运行气血,充养全身的作用。湿热疫毒侵犯膜原,壅遏上焦焦膜,则三焦气化不通,气血运行受阻,脏腑功能紊乱,机体抵抗力免疫力自然低下,犹如两军打仗,内乱四起,又有何力量去抵御外敌呢。

2.1.2 正气素虚邪气鸱张

本身患有基础疾病,感染疫毒之邪后,病情进展较快,且易转为危重症。从公开报道的临床资料和数据统计得知,重症死亡病例大多患有基础疾病,康景轩教授在接受(《2.20南都周刊》)采访时,将此类情况比作“用火种点火”,有基础病人的感染了新冠病毒,就如同火种点燃了一堆干柴,火会越烧越旺。这个比喻形象地说明了体质对病情的发生、发展、变化起着重要的作用。

3 小结

新冠肺炎疫毒由口鼻而入,经膜原侵犯上焦焦膜,由轻转重的关键在于湿热疫毒内陷,弥漫三焦,逆传心包络。早期中医药治疗截断疫毒传变途径,防止轻、中型病情转重,是降低死亡率最需要做的事。

正气亏损,免疫力严重受创是病情危重的病理基础。无论是预防还是治疗,提高机体免疫力,养护正气是防治新冠肺炎的关键。同时,谨记《黄帝内经》教诲“虚邪贼风,避之有时”。疫毒之邪,及时避之。

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