藿香正气散治疗新型冠状病毒肺炎以消化道为首发症状患者的探讨＊

赵 丹，吴 悠，王明慧，胡玉立，刘 玮，秦灵灵，刘铜华，吴丽丽＊＊

（1.陕西中医药大学第一临床医学院 咸阳 712046；2.北京中医药大学教育部中医养生学重点实验室 北京 100029）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）,简称“新冠肺炎”，是指2019年新型冠状肺炎病毒感染导致的肺炎。2020年2月11日，世界卫生组织总干事谭德塞在日内瓦宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”。自2019年12月以来，我国湖北省武汉市及全国范围内陆续出现了许多新型冠状病毒肺炎感染患者，截止2020年2月24日24时，我国累计确诊病例77150例，疑似病例3434例，出院病例24734例，死亡病例2592例，重症病例9915例。国家卫健委印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中指出：经呼吸道飞沫传播和密切接触是主要传播途径，临床以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状，重型病例在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍，还可出现多器官功能衰竭[1]。本研究通过对藿香正气散应用于以消化道症状为首发表现的新型冠状病毒肺炎患者治疗的可行性分析，为新冠病毒的中医药辅助治疗提供依据。

1 中医对新冠肺炎的认识

1.1 中医对传染源的认识

国家卫健委发布公告，新型冠状病毒肺炎具有较强的传染性，将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，属中医“疫病”讨论范畴。吴又可认为，此种疾病非风非寒，非暑非湿，非六淫之邪外侵，而是空气中存在的一种“疫气”感人所致。吴又可还大胆提出“杂气说”，认为人之间会因为“杂气”的交换而患病。

1.2 中医对传播途径的认识

“凡人口鼻通天气”，所以邪自口鼻而入；《温疫论》中指出，“天受”及“传染”是两个至关重要的传播途径，“天受”是指看不见的空气传播，“传染”是指病患与其他人接触导致疾病传播。国家发布的诊疗方案中明确指出，新冠肺炎传播的主要途径为呼吸道和密切接触。武汉地区的前期病例，具有明确的华南海鲜市场接触使，故而“天受”居多，随着病情的进一步扩散，感染人数的激增，各省市的输入性病例以及密切接触者，包括家庭聚集性病例的出现，进一步表明了“传染”是导致确诊病例成倍增长的主要原因。

1.3 基于肺-脾-大肠理论对新型冠状病毒肺炎病机分析

消化道可分为上消化道与下消化道，饮食物从口进入人体到排出体外，经过了一系列通道，《难经》中提出“七冲门”的概念，始于“飞门”终于“魄门”。首先，两门均与外界相通，极易受到外邪之侵袭而发病；其次，由于二者“首尾相连”之特殊关系，病毒自大便排出体外后，又通过间接之方式自口而入。通过专家团队的研究，已经从新冠肺炎患者的粪便中分离出新型冠状病毒，这也表明了病毒感染后可在消化道内进行增值。

消化系统的基本功能为食物的消化和吸收。消化是指将饮食物转化为水谷精微的过程；吸收是指在消化基础上将精微物质利用后以供机体生理活动所需的过程，两者相辅相成，密切协调。中医认为，脾主运化，小肠“分清泌浊”，通过肺的宣发使精微物质输布全身，浊的部分传至大肠变为糟粕排出体外。水液来源于饮食物，水液生成后，一方面，脾通过升清功能上输于肺，肺通过宣发肃降之功能敷布周身；另一部分未被吸收的水液，下传至大肠。脾主运化水湿，为水液代谢之枢纽，肺通调水道，大肠主津，三者共同参与了水液代谢，使大肠既无水湿又无干燥之象。

新型冠状病毒肺炎患者出现腹泻等消化道症状之表象，实质上为“肺脾”之运湿功能受限。武汉属北亚热带季风湿润气候，雨量充沛、日照充足，夏季酷热、冬季寒冷；由于河湖众多故夜晚水汽多，湿热熏蒸，水气升腾，湿气最盛。中医认为，“无湿不成泄”，如《杂病源流犀烛·泄泻源流》中指出“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳”。湿为阴邪，易阻碍气机，损伤阳气，脾主运化水湿，喜燥恶湿，湿邪易困脾，使脾阳不振，运化失权，水湿停聚，表现为泄泻等症；湿邪重浊，湿滞大肠，则大便溏泄；湿性粘滞，大便粘腻不爽；湿性趋下，《素问·太阴阳明论》中指出“伤于湿者，下先受之”，表现为泄泻、下痢等由湿邪下注所致的症状。

2 新冠肺炎现代病理特点

2.1 新冠肺炎对消化道的影响

唐凌等[2]报道指出，新型冠状病毒属于冠状病毒家族β属冠状病毒，其通过受体血管紧张素酶2结合进入细胞，此酶在呼吸系统及消化系统的细胞中呈高表达。在武汉甚至于在美国，首例病例中都发现确诊患者的粪便中检测到了新型冠状病毒核酸阳性。陆云飞等[3]通过对50例新型冠状病毒感染的肺炎患者进行中医临床特征分析发现，半数以上患者伴有腹泻（56%）。因此,消化道症状在新型冠状病毒肺炎患者中所占比例较大，且长期腹泻造成患者脱水，电解质平衡紊乱，会进一步加重病情的恶化，所以，对症治疗是至关重要的。

2.2 胃肠型感冒与新型冠状病毒感染患者腹泻的区别

根据多位专家联合成立《胃肠型感冒诊断与疗效评价专家共识》起草小组和研究团队提出“胃肠型感冒”的概念：胃肠型感冒是由感染病毒引起的胃肠功能紊乱，以感冒和消化道症状为主要临床表现，可根据呼吸道及胃肠道体征，必要时结合血常规及粪常规可作出临床诊断；其主要为外邪袭肺，脾胃及大肠传导运化失常，继而出现恶寒发热、恶心呕吐及腹泻等症状[4]。以消化道症状为首发表现的新型冠状病毒肺炎患者，是指患者无明显发热及相关呼吸系统症状，以腹泻、恶心和呕吐等消化道症状为主要表现，可根据流行病学史、肺部CT及实验室核酸检测进行诊断。

3 藿香正气散现代药理及在病毒性胃肠道疾病中的应用

藿香正气散，出自《太平惠民和剂局方》，具有解表化湿，理气和中的功效。由藿香、半夏、苦桔梗、厚朴、陈皮等药物组成，其中藿香为君药，用量独重，其性味辛温而解在表之风寒，又芳香而化在里之湿浊，且可辟秽和中，降逆止呕。配以紫苏、白芷，解表化湿、以助君药外散风寒，兼化湿浊；半夏曲、陈皮燥湿和胃，降逆止呕，助藿香解表化湿，共为臣药。白术、茯苓健脾祛湿；厚朴、大腹皮、桔梗行气化湿，畅中消账，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。姜枣煎服，能调和脾胃。诸药合用，能使风寒外解，湿浊内化，气机通畅，脾胃调和，诸症自愈。通过现代药理学研究发现，藿香正气具有改善胃肠功能，增强细胞免疫及抗菌、抗病毒等作用。

3.1 抗菌、抗病毒

李庆结[5]通过对360例轮状病毒肠炎患者进行分组治疗观察发现，治疗组总有效率达95.63%，在缩短病程上疗效显著，增强胃肠吸收及抑菌作用。汪曼云[6]将藿香正气散应用于治疗22例诺如病毒感染性腹泻患者，其中治愈10例，显效7例，有效5例，无效0例，总有效率达100%。刘忠华等[7]应用不同中药复方对禽流感病毒感染模型小鼠的治疗效果发现，藿香正气散可以改善模型小鼠体重下降，保护体温，降低肺指数。藿香中的黄酮化合物可抵抗病毒的增值，陈皮苷能预防流感病毒的感染。

3.2 改善胃肠功能

刘瑶等[8]等实验研究表明，藿香正气散可显著改善寒湿困脾胃型大鼠的临床表现及胃肠功能，且大剂量组效果更优。张凯文等[9]通过藿香正气散对SD大鼠湿阻中焦证进行治疗发现，其可以增强糖异生作用，调节葡萄糖的生成与利用，为机体提供能量，进而达到缓解乏力，食少纳差的作用。张桐茂等[10]将藿香正气软胶囊用于治疗功能消化不良脾虚湿盛100例患者发现，其通过升高MTL水平来达到促为动力效果，增加胃肠粘膜血流，保护胃黏膜损伤。

4 藿香正气在治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）中的应用

国家卫建委颁布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（实行第五版）[11]中指出，在医学观察期出现乏力伴胃肠不适，推荐使用中成药藿香正气胶囊（丸、水、口服液）进行治疗。霍志鹏等[12]指出，在宁夏、四川、山西、海南和辽宁的诊疗方案中，在COVID-19的医学观察期推荐使用藿香正气；新疆、山东、陕西及云南的建议诊疗方案中将藿香正气应用于临床治疗期。

藿香正气具有抗炎和免疫调节的作用，此可能为其治疗病毒感染疾病的关键机制；藿香正气对多种病毒的治疗作用提示其可能对SARS-CoV-2有抑制作用；藿香正气还能够减轻COVID-19患者的炎症反应，其可能通过降低促炎因子水平，升高IL-10水平及调节炎症NF-kB通路来实现这一作用[12]。邓燕君等[13]通过网络药理学及分子对接法研究表明，藿香正气口服液可通过多成分、多把点、多通路作用于SARS-CoV-2及ACE2来发挥作用。杜海涛等[14]通过分子对接网络药理学探讨藿香正气汤的主要活性成分，以瑞德西韦为对照药物，筛选出比瑞德西韦结合能力更强的小分子成分，预测其可通过激活PI3K-Akt通路来抑制病毒的复制。

5 讨论

藿香正气散是治疗外感风寒，内伤湿滞的经典方剂，经现代制药技术开发，发展为多种中成药制剂，如藿香正气胶囊、口服液、藿香正气水等，更广泛应用于临床治疗。

截止目前，新型冠状病毒肺炎依旧没有特效药物治疗，中医药作为传统医学存在较大的治疗潜力，可在西医抗病毒等支持对症治疗的基础上，应用中医药进行辅助治疗。虽然本研究缺乏藿香正气应用于抗新型冠状病毒肺炎的实验和临床研究数据，且本研究所阐述的理论尚需进一步的研究与验证，但其在治疗COVID-19以消化道症状为首发表现患者中的潜在价值仍旧不容忽视。