从膜原理论探讨达原饮对新型冠状病毒肺炎早期的治疗＊

贺煜竣，邢博文，杨凌毓，宋伯骐，张亚兰，刘未艾

（1.湖南中医药大学 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院 长沙 410005）

2019年12月以来，全国从武汉开始发生多起由新型冠状病毒（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）感染引起的肺炎，截至2020年2月10日，全国已有确诊病例37626例，重症病例7333例，累计死亡病例1016例[1]，且数字仍在继续上升，形势十分严峻。有专家指出[2]，本病初期多为湿毒郁肺证，在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》（以下简称国家《方案》）[3]和全国多省市自治区卫生管理部门发布的新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（以下简称地方《方案》）[4]以及《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》[5]中的早期推荐处方中均使用了开达膜原的代表方达原饮治疗。国家《方案》第四[6]、五版[7]的疾病早期推荐处方虽未明确提出达原饮，但就其处方组成可看作达原饮方的加减，故可见达原饮在本病早期治疗中具有重要的意义。因此本研究从膜原理论探讨达原饮对新型冠状病毒肺炎早期的治疗。

1 中医对新型冠状病毒肺炎早期的认识

新型冠状病毒在中医学中属于“戾气”的范畴，又名疠气、疫疠之气、异气等，《瘟疫论》载：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”戾气在中医中有多种，包括能通过空气和接触传染的流行性疾病，新型冠状病毒也可通过此途径传播。吴又可提出戾气在侵犯人体之后，往往是经过一段时间后才发病而不是立即发病[8]，而新型冠状病毒感染人体有1-14天的潜伏期[7]，与吴氏对戾气的看法一致。《诸病源候论》云：“人感怪戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”可见戾气的传染性和致病力较强，与新型冠状病毒肺炎特点相吻合。新型冠状病毒肺炎在中医中属于温病学中“湿毒疫”的范畴，为湿温中的一种，其早期表现多有发热或无热、干咳、少痰、咽干咽痛、倦怠乏力以及多伴有消化道症状等[2]。湿温病邪大都通过口鼻首先侵犯肺脏，以脾胃为病变中心，正如薛雪云：“湿热之邪……由口鼻入者，十之八九。”“邪由上受，直趋中道。”湿温初起时，往往湿重于热，故患者初期常无明显发热及伤阴的表现，而以阳气被遏征象明显；湿热病邪有蒙上流下的特性，多以某一部位为中心又向全身弥漫，故病情继续进展，加之湿得热蒸而愈横，热得湿遏而愈炽，热证将更加明显，湿热氤氲，易阻气机，可进一步影响到全身，导致脾胃枢机不利、三焦的气化和升降功能失司、小肠分清泌浊和大肠传导失职乃至神窍闭塞等清阳困阻，气机闭郁之证。湿温的各种特征及病情进展均符合新型冠状病毒肺炎的特点。疾病初期邪气兼风夹热袭肺，两阳相劫如“风雷相搏”之势，病变范围快速扩大，肺失宣肃，气机闭郁故出现咳嗽乃至呼吸困难；湿困气机，致全身困重乏力；此时正气未虚，正邪交争，或湿郁化热，皆可见发热；热灼伤阴液，可见咽干咽痛；“肺经不解，则传于胃”，可见湿邪在侵犯肺脏之后还可进一步侵袭中焦脾胃[9]，并且肺与大肠相表里，肺气不宣致腑气不降故可出现一系列消化道症状。同时大多数患者舌象多呈腻苔之征，提示本病邪气与湿密切相关[10]。

武汉地处江汉平原东部，市内水域面积大，加之2019年12月冬季气候反常，阴雨绵绵，更易酿生湿毒疫疠之邪[2]。察舌象、咽喉等作为温病学的常用诊法[11]，从患者的临床表现及舌象来看，本病患者早期多受湿性之邪所扰，湿邪易阻滞气机，困脾闭肺，而脾为气机升降之枢纽，肺又主一身之气，故湿邪致使全身气机升降失常，枢机不利。因此本病早期病位在肺，基本病机与湿毒密切相关，多为湿毒郁肺[2]。故本病早期的治疗，应当在基本辨证论治的基础上，以化湿解毒，宣肺透邪为治疗大法，而其中又以祛除湿毒疫邪最为重要，以防湿邪郁闭化热，湿去热孤，亦能防止湿毒传化入阳明使腑气不通加重肺气郁闭。同时，脾主运化水湿，气不通则湿不去，除湿亦不能忘记顾护脾胃和行气的作用。

2 中医对膜原与新型冠状病毒肺炎关系的认识

温病学医家认为，四时不正之气化为伏邪皆附着于膜原部位[12]。狭义的膜原，是指内外交界之地，乃一身之半表半里[13]。《重订通俗伤寒论》记载：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”而广义的膜原，是指伏邪在体内潜伏的部位[12]，《瘟疫论》云：“疫者感天地之疠气……邪从口鼻而入，则其所客……是为半表半里，即《针经》所谓‘横连膜原’者也。”由此可见膜原是三焦的门户，亦是邪气进出人体的必经之路[14]。《灵枢·百病始生》有云外邪“或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。因此，膜原是邪气附着与传变的重要场所。

新型冠状病毒肺炎初起的症状为发热或无热、干咳、少痰、咽干咽痛、倦怠乏力等，其舌苔又表现出厚腻之象，与伏气温疫——膜原证的临床表现相似[15]。膜原是交通水火的重要场所，正邪交争，火易化热，水易化湿，湿热结聚潜伏，从而导致“邪聚膜原”，并且邪伏膜原也多见于湿热证中[15]。膜原分布广泛，膜与膜之间的腔隙又相互交通，故外邪侵犯人体易于扩散且难以祛除，湿热蕴阻于膜原又会扩散至中焦脾胃，因此对于传染病的治疗，须着重从膜原理论入手论治。新型冠状病毒肺炎早期也多为湿毒疫邪困脾闭肺，且也可见化热之象，与邪伏膜原的理论一致，故对新型冠状病毒肺炎早期从膜原入手治疗，理论上具有一定的可行性。

3 达原饮在新型冠状病毒肺炎早期的治疗探讨

明代吴又可创立“疠气——膜原”学说，认为在邪伏膜原时需要及时“开达膜原”，据此创立了开达膜原，辟秽化浊的方剂——达原饮[16]。方中组成成分为槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草。达原饮作为瘟疫初期邪伏膜原的主方[12]，为后世医家视其为膜原用方之代表[17]。吴又可在《瘟疫论》中对本方的方解如下：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”

从吴又可的方解中可以看出，槟榔、厚朴、草果三药为行气辛烈之品，能直达病所并开达膜原以逼邪外出[18]；知母、黄芩、芍药合用滋阴清热的同时还能制前三药的辛烈之性；甘草调和诸药兼和中。此方有透达膜原与驱邪外出之功，注重疏导。虽然吴氏在瘟疫的病机中并未提及湿邪为患，但就达原饮中的药物组成来看，里面含有的行气药以及辛烈燥湿之品，同样能够达到祛除湿邪的功效[19]，且滋阴清热的同时又因芍药调和脾胃、顾护正气，兼顾脾胃运化水湿的作用。因此，将达原饮用于湿邪为患的早期新型冠状病毒肺炎中，理论上能从除湿邪的方面而治疗本病。《瘟疫论》云“大凡邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不致掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”指出在感染传染病应当趁人体正气尚可时，及早发现邪气的所在部位，驱邪外出，而达原饮专为“消不内外”而设，即邪伏膜原，均可使用[20]。

由于新型冠状病毒肺炎在早期多为湿毒郁肺之证，湿毒伏于膜原而困脾闭肺从而出现一系列相关临床表现。因此在早期选用达原饮及时开达膜原，并借充足的正气之力驱湿毒疫邪外出，能防止邪气进一步侵犯人体并治疗本病。

4 达原饮目前在新型冠状病毒肺炎早期的应用

目前，全国各地卫生部门根据本病临床和地域特点，发布的地方《方案》也大都认同该病早期为湿毒之邪为患，须从宣肺透邪，化湿解毒的方面来论治[3]。有统计发现，在全国24个省市自治区卫生管理部门发布的地方《方案》中有9个明确提出了达原饮的应用[3]（如甘肃省[21]、广东省[22]等），频次较高。部分虽未明确提出使用达原饮，但根据其推荐处方中可以看出为达原饮的化裁（如宁夏回族自治区[23]、云南省[24]）。

有报道指出，部分患者在疾病早期服用了达原饮或其加减方后症状有一定的改善，如新华网报道四川首位新型冠状病毒肺炎痊愈患者在早期发热时服用了达原饮合银翘散加减后，热症明显缓解，之后又经中西医结合治疗，病情痊愈出院，治疗前后总共仅用了不到20天的时间[25]。可见由于其在疾病的早期及时使用达原饮做好了开达膜原的治疗，后期病邪无法进一步对人体造成更大的伤害，才能使患者更快痊愈。当前关于使用中药治愈新型冠状病毒肺炎的报道也较多，大部分报道虽未具体说明使用的药物，但本研究通过分析其当地发布的地方《方案》后发现，其中多有推荐使用达原饮或其加减方，如近期报道武汉市有23名患者经中西医结合治疗后出院[26]，且武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组推荐使用的中药协定方[27]中使用了槟榔、草果和厚朴等药，可视为达原饮方的加减。其治法明确为宣肺透邪，解毒通络，避秽化浊，健脾除湿，和开达膜原的治法具有一致性。因此，在疾病早期及时使用达原饮，对于疾病的治疗作用已有了一定的证实。

5 小结

中医温病学对于传染性疾病有着独到的防治见解[28]，历代温病学医家提出，四时不正之气化为伏邪皆附着于膜原部位，因此对于此类病证的治疗，均应着重从膜原论治。达原饮是吴又可在瘟疫流行年代根据自己的临床经验总结而出的开达膜原的方剂，后世医家也据此理论思想并依照具体情况创立出适宜的开达膜原方，如薛生白的湿热遏阻膜原方、雷少逸的宣透膜原法等[17]。

近日，肆虐横行的新型冠状病毒在中医学中属于温病学的范畴，早期临床表现也符合湿热、湿毒之证，有关部门及专家给出的治疗方案中也多有提及使用达原饮用于早期治疗，国家《方案》第四[6]、五版[7]和一些地方《方案》[24]中也同样在早期的推荐处方中使用了达原饮中的君药槟榔与臣药厚朴、草果，而开达膜原必备此三药[18]，可见开达膜原在本病早期的重要性已达成了共识，达原饮的应用也得到了权威的肯定。达原饮在早期的新型冠状病毒肺炎中可起到开达膜原，辟秽化浊的功效，可使邪气溃败，速离膜原，并且方中兼有滋阴清热、顾护正气和调和脾胃的药物，能从根本上祛湿治疗本病。达原饮在古代常用于多种疫病的治疗[29]，并且其也在非典、禽流感等传染病的防治中均有一定的应用[30]。本研究通过分析新型冠状病毒早期的特点和专家意见，以及膜原与传染病的关系和达原饮与新型冠状病毒肺炎的关系，认为从膜原理论来讲，达原饮在本病早期中的治疗具有一定的理论依据，借此为临床上对于本病早期的论治提供一定的思路和方法。

中医治疗讲究“三因制宜”，由于具体情况的不同，所使用开达膜原的方法亦不尽相同，临床上，达原饮原方并非能含括所有的情况，须当灵活应用。如河北省发布的地方《方案》[31]中，其根据河北省的地域特点，因其地处华北平原，地势较高气候寒冷，湿邪更易使人患病，且其湿浊阻肺证的临床表现除主症外还兼有胸闷脘痞、呕恶便溏等，邪伏膜原的表现中尤以湿象最为突出。因此在早期湿浊阻肺时推荐使用具有清肺热的麻杏石甘汤、清半表半里之邪的小柴胡汤、温阳利水的五苓散等合用，相比达原饮而言，其祛湿的作用更强。虽其未明确提出从膜原论治，但开达膜原同样是从这些方面治疗，故其也寓有从膜原论治的思路。因此对于本病的治疗，还需熟练地掌握膜原理论，根据具体的情况，灵活变通地利用达原饮中的思想对其进行适当的化裁加减，才有可能达到预期的疗效。