试论四川地区新型冠状肺炎的中医药防治＊

徐由立，王宝家，周 勇，杨 宇，杨凌崴，郑秀丽＊＊

（1.成都市第二人民医院 成都 610000；2.成都中医药大学 成都 610000；3.成都理工大学 成都 610000）

“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，（corona virusdisease-2019”，简称“COVID-19”[1]），截止到2020年3月27日24时，已造成境内81 394人次确诊，3 295人次死亡，境外201个国家427 086人次确诊，23 335人次死亡，目前疫情仍在进一步扩散，世卫组织称新冠肺炎具备“世界大流行”特征，现已呈加速传播趋势[2-5]。我国国家卫生健康委员会将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病预防、控制、管理，人群普遍易感。

疫情牵动了亿万国内外同胞的心，然截止到目前，仍没有特效药，几千年来，中医药在治疗传染病方面积累了丰富的理论、经验和方法，为中华民族的繁衍昌盛做出了重要贡献。COVID-19疫情暴发后，国家高度重视和强调发挥中医药的预防和独特治疗作用，多省多批次国家中医医疗队深入临床一线，第一时间将中医药介入此次疫情防治。1月22日国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[6]，首次系统的介绍了本病的中医病因、病机和治则治法，并指出各地可根据当地病情、气候特点以及不同体质等情况酌情使用，之后四-七版保留并逐步完善中医相关诊疗方案。截止到3.23日，全国新冠肺炎确诊病例中，有74 187人使用了中医药，占91.5%，其中湖北省有61 449人使用了中医药，占90.6%，临床疗效观察显示，中医药总有效率达到了90%以上[7]。专家组证实中医药能够明确改善发热、咳嗽、乏力等症状，缩短住院天数，提高核酸转阴率，有效减少轻型和普通型向重型、重型向危重型的发展，提高治愈率、减少病亡率[8]。中医学术界一致认为新冠肺炎，属中医“瘟疫”范畴，是感受疫疠毒邪引起的一类以发病急骤、传变迅速、病情凶险、具有强烈传染性并能引起广泛流行的急性呼吸道传染病。笔者从疫情概况、发病背景、中医病因病机、治疗原则四个方面对四川地区的中医药防疫特点进行分析。

1 疫情概况

自2020年1月21日国家卫健委通报四川第一例输入性病例后，随着之后人口流动，感染人数直线上升，截止到3.28日四川省累计报告新型冠状病毒肺炎确诊病例548例（9例为境外输入），已治愈出院536人，死亡3人，现有736人正在接受医学观察[9-10]。这些患者起病表现为身热不扬、乏力倦怠、干咳无痰；少数患者伴有鼻塞流涕、咽喉不利、肢体困重、纳差恶心、便溏腹泻等症状；重者发病一周后出现明显的呼吸困难和或低氧血症；严重病例快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出、凝血功能障碍，危及生命，而从目前收治的病例情况来看，多数患者预后良好，年老羸弱和素有痼疾者预后较差[11]。

2 发病背景

中医认为人与天地相应，疾病的发生发展与地理环境、自然气候以及人们的生活习惯有着密切的联系，正所谓“善疗疾病者，必先别方土”，四川盆地四面群山环抱，地势低洼，盆地内江河众多，水资源丰富，又受亚热带季风气候影响，降水充沛，空气湿度极大。一方水土养一方人，生活在此地的人皮肤腠理疏松，湿邪易从肌肤毛窍而入，碍脾困顿中州，湿为阴邪，其性重浊黏滞，无论与湿、与热相合，皆易缠绵胶着难解；当地之人嗜食辛辣肥甘厚味，湿从内生，与自然环境中的湿热之邪同气相召，内外相感，如此，塑造了蜀人“中土薄弱，易于湿合”的体质，而体质又决定着机体对某些疾病的易患性和病变过程的倾向性。2019年末为己亥年终之气，太阳寒水在天，少阳相火在泉，气候整体“风热偏盛”，冬季应寒而反暖，致“冬行春令”，而“冬不藏精，春必病温”，给温病流行埋下了伏笔。且己亥年本为土运不及之年，人们常年脾胃功能偏弱，中州运化不力、气血偏虚；加之年关，工作繁忙、奔波劳复、应酬聚会频繁，人体抗病能力总体下降，随着许多输入性病例将具有强烈传染之性的新冠病毒带入蜀地，病毒趁机肆虐犯人，引起蜀地新冠肺炎疫情流行。

3 中医病名、病因及病机分析

中医学届一致认为新冠肺炎属中医“疫病”范畴，“疫”即瘟疫，是中医对烈性传染病的概称。“疫”，《说文解字》“疫，民皆疾也”，《字林》“疫，病流行也”，《素问·刺法论篇》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，均说明我们的先祖已经充分认识到疫病具有强烈传染性，无论男女老少，长幼妍蚩，人群普遍易感，触之者则症状相似。本次COVID-19发病以来，病患绝大多数以发热、乏力、干咳为主症，各地医家根据当地时令、方域、人群体质特点将其命名为“肺瘟”[12]、“肺毒疫”[13]、“湿毒疫”[14]、“寒疫”[15]、“寒湿疫”[16]等。笔者根据目前搜集到的确诊病例的临床症状学表现和四诊信息，结合四川省卫生健康委和四川省中医药管理局先后印发的《2019-2020年冬春季呼吸道传染病预防建议处方》[17-18]、《四川省新型冠状病毒感染的肺炎中医药干预建议处方》（试行第一版）[19]、《四川省新型冠状病毒肺炎中医药治疗临床研究指导手册》[20]和《四川省新型冠状病毒肺炎中医药防控技术指南》及指南（修订版）[21-22]以及四川地区的COVID-19疫情特点，认为此次新冠肺炎当属于“湿毒疫”。

“疫者，感天行之病气也”，此气“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气”，众所周知，此次疫情的元凶为一种新型冠状病毒（2019 Novel Corona Virus，2019-nCoV），相关病毒学研究表明其与SARS病毒同源，感染人类尚属首次[23]。2019-nCoV即是天地间的一种“异气”，亦称之为“杂气”、“毒气”、“疫疠之气”，“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，前文已经论述过四川盆地常年温暖潮湿、水气氤氲，当地居民嗜食辛辣厚味，湿从内生，脾胃中州运化不力、气血偏虚，人体抗病能力下降，而“正气存内，邪不可干”，当正气不足，卫外不固时，感受疫疠之邪即发病，自四川多例输入病例确诊后，很快致使四川累计548人次确诊。

中医有“温病重舌、杂病重脉”之说，我们观察到本次疫情患者舌像多表现为舌苔白厚，或滑，或灰白腻，甚至苔白厚如积粉之一派秽浊阻滞之像，体现“疠气流行，多兼秽浊”的特点[24-25]。“温邪上受，首先犯肺”，秽浊疫疠之毒与蜀地湿邪相合，从口鼻犯人，经呼吸道传播，肺脏首当其冲，且本病主症，开始发热，然后咳嗽、气喘，呼吸困难，全是肺司呼吸所主的病，毫无疑问，此次新型冠状病毒肺炎病位在肺，涉及中焦脾胃。湿邪致病，无论外湿与内湿，均以中焦脾胃为核心，本次COVID-19患者胸闷、泛恶、欲呕、大便溏泻、舌苔白腻，皆是湿浊阻滞的表现。湿毒重浊，其性缠绵黏滞，易蒙上留下侵犯三焦，壅滞上焦症见心烦胸闷、咳嗽气喘、呼吸不利；滞于中焦则脘痞腹胀、便泄呕恶；蕴于下焦则小便不利、下肢肿胀甚则溃烂等。湿邪氤氲淹缠，病程较长，本次COVID-19患者发病前可有1-14天的潜伏期，符合湿热“在一经不移”的特点。湿为阴邪，易伤人阳气，郁遏卫阳则恶寒、身热不扬、肢体烦痛；困阻中焦脾胃之阳，则症见胸闷脘痞、腹胀便泄、纳差呕恶等；湿从寒化，可有畏寒、肢冷、便溏、舌苔白滑等湿盛阳微的表现；湿毒亦可与阳热之邪相搏，胶着难解，表现为发热咳嗽、气喘口渴、胸闷、咳吐黄痰、苔白厚腻或薄黄；亦或疫毒由上受而直趋中道，伏于膜原半表半里之间，表现为寒热起伏，舌绛苔白厚如积粉；重者化燥化火，内陷心包，表现为高热神昏、喘促不宁、痰涎壅滞、痰中带血、便秘腹胀、苔黄腻，属新冠肺炎的重型、危重型；后期热甚耗伤阴液，可见心悸怔忡，手指蠕动，舌绛而干之肝肾之阴不足之像；或口干、乏力、舌红少苔肺胃气阴两伤之像。

综上所述，四川地区的新冠肺炎病因为感受湿毒疫疠之邪，湿热疫毒病性氤氲淹缠，犯人易蒙上流下，病位涉及肺，脾，三焦，膜原，心包，肝肾，临床上应该密切关注病位、病性、病理因素和病理变化。

4 治疗特点

COVID-19疫情发生以来，四川省积极贯彻落实党中央“强化中西医结合，促进中医药深度介入诊疗全过程”的号召，前后派出55家中医医院共308名骨干的中医医疗队支援湖北，积极运用中医药救治患者，深受广大患者的认可[26]。四川省结合全国《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》3-7版内容和蜀地疫情特点，先后印发了《四川省新型冠状病毒肺炎中医药预防建议处方》（1-3版）、《四川省新型冠状病毒肺炎中医药干预建议处方（试行第一版）》、《四川省新型冠状病毒肺炎中医药防控技术指南》、《四川省新型冠状病毒肺炎中医药治疗临床研究指导手册》，行之有效的推进了四川的中医药抗疫工作进展。据统计，四川省累计报告确诊病例中，中医药参与率94.61%，救治有效率达99.21%[27]。笔者基于对四川地区“湿毒疫”的认识，结合当地诊疗经验，对这些诊疗方案进行梳理、分析、总结，发现四川省中医药防治新冠肺炎体现以下特点。

4.1 体现“治未病”原则

“治未病”原则是中医理论精华，最早见于《素问·四气调神大论》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。COVID-19具有强烈传染性，无论男女老少，人群普遍易感，如何进行有效的预防，“避其邪气”，显得尤为重要。自四川第一例输入性病例确诊后，四川省中医药管理局就根据当地时令、地域特色公布了《2019-2020年冬春季呼吸道传染病预防建议处方》。建议处方以银翘散为基础化裁，银翘散出自《温病条辨》，吴鞠通称其为辛凉平剂，在辛凉轻解泄热药（银花、连翘、竹叶、牛蒡子）中加入解表透邪的薄荷、芥穗、豆豉，增强疏表散邪能力，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的思想，前文已经论述己亥年终之气“冬行春令”，气温高于同期，故选用轻清透达之品宣散风热，并用藿香易豆豉，一是防其助火之势，二是结合蜀地多潮多湿的特点，芳香化湿，醒脾解表，以防病进。后在建议处方的基础上逐步完善，又发布了《四川省新型冠状病毒感染的肺炎中医药干预建议处方》（1-3版），分别针对普通人群、体弱人群和儿童群体给具了不同预防建议。另外，古人早认识到“一人病气，足充一室”，故需要“避其邪气”，这就要求做好室内空气清新，所以分别又给出了室内熏蒸处方（板蓝根、石菖蒲、贯众、金银花）清热解毒辟秽，香囊处方（藿香、肉桂、山奈、苍术）芳香辟秽、化浊解毒，体现未病先防的“治未病”思想。

4.2 重视扶助正气

疾病的发生是正邪斗争的过程，正气的盛衰决定着疾病的转归和预后，我们注意到本次COVID-19病例中，多为年老羸弱和素有痼疾者，也有儿童婴幼儿病例，他们均是正气不足之人，血常规显示其白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，而白细胞总数减少，淋巴细胞计数降低也正提示机体防御能力不足，免疫力低下，不能抵御外邪入侵。所以针对正气不足的体弱人群，在预防建议处方的基础上套用玉屏分散，补肺健脾，实卫固表，取“不相染者，正气存内，邪不可干”之意，现代临床研究也表明，玉屏风散具有较好预防呼吸道感染的作用。《素问·上古天真论篇》“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，主张保持人体正气的强盛以抵御病邪侵袭，因此成都中医药大学专家团队结合历代医家运用中医药防疫治疫的经验，编撰了《中医抗“疫”大众指南》[28]一书，就情志调摄、体质辨识、饮食调养、运动养生、穴位保健、起居有常、慢病调护给出了指导意见。根据四季“脾旺不受邪”、“脾为之卫”理论，还推出了成中医版《新型冠状病毒肺炎防疫期间公众药膳食疗推荐方案》[29]，给隔离在家的广大民众提供了中医膳食指导和食疗建议，脾胃生化有源，则正气生化有道，达到实卫固表的目的。我们还观察到，隔离期间广大民众有焦虑、紧张、不安的表现，指南倡议大家调畅情志，勿惊慌，舒心气、畅心神、怡心情，实现“精神内守，病从安来”。四川省精神卫生中心也开通了新冠肺炎疫情防控心理援助热线“96111”，为公众提供规范的心理支持、心理疏导等服务。

扶助正气不仅体现在早期科学预防上，也体现在疑似、确诊和康复治疗整个阶段。在医学观察期若表现为乏力伴纳差、便溏的，推荐使用参苓白术胶囊健脾益气除湿；而以体虚，乏力，或伴发热为主要临床表现的，推荐使用芪香益气解毒颗粒、参蛤益肺胶囊等益气补虚。热病最容易伤阴，疫病同样如此，我们发现许多恢复期患者有心烦口渴、少气乏力、口淡食少、舌红少苔之余邪未尽、气阴两虚证候，给予竹叶石膏汤合四君子汤化裁，其中竹叶、石膏散余热，半夏、茯苓健脾除湿，人参、甘草、麦冬、粳米甘平益肺安胃、补虚生津，体现“存得一份津液，便有一分生机”、“救阴不在血，而在津与汗”思想，体现扶助正气原则。另外，四川省还结合全国《新冠肺炎患者恢复期中医康复指导建议（试行）》[30]，推荐了符合四川疫情特点的相关康复适应技术，包括穴位按压、艾灸、耳穴压丸、针刺疗法、拔罐等方法，还可配合一些传统功法如八段锦、太极拳、六字诀、呼吸龟形功、体能训练等，锻炼肌肉四肢，达到强健身体、气血流畅的效果，从而提升人体正气以及代谢功能，增强自身对抗病毒的能力。

4.3 体现“三因制宜”原则

中医认为“人以天地之气生，四时之法成”，故在治疗疾病方面强调整体审察，辨证施治，遵循“因时、因地、因人”的治疗思想原则。

疫情爆发后，四川省推出了疗效确切的“新冠1号、2号、3号”方，已经在全省205家医疗救治定点医院调剂使用，且已纳入医保支付范围[31-32]。其中“新冠1号”方来源于西南医科大学附属中医医院申报的“清肺排毒合剂”，后国家中医药管理局办公室、国家卫健委办公厅联合印发通知，广泛在全国新冠肺炎定点医疗机构开展“清肺排毒汤”的临床疗效观察。清肺排毒汤是由《伤寒论》中麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散四个经典方合枳实、陈皮、山药、藿香而成。前文已经分析过，COVID-19肺炎是感受湿毒疫疠之邪，湿毒首先犯肺，继而碍脾，困阻三焦，壅滞气机，郁久后化热，四方合用，集清解肺热、宣肺化痰、降气平喘、和解少阳、疏利三焦、温阳化气、利水除湿、益气扶正于一体[33]，在新冠肺炎疫情防控期间作为协定处方广泛运用于全国各大医疗定点医院，具有其特殊的历史意义。据国家中医药管理局数据，10个省市66个定点医疗机构1 261名服用清肺排毒汤患者临床观察显示，无一例轻型患者转为重型，无一例普通型患者转为危重型[34]。

同时，四川结合本地多潮多湿、蜀人“易于湿合”体质特点，又推出‘新冠2号、3号’，这两个协定方均在霍朴夏苓汤的基础上配伍它方而成。霍朴夏苓汤出自《医原》，主治湿温初起邪遏卫气证，方中藿香、豆豉、杏仁芳香宣透，去表湿而开上焦肺气，肺气得宣则脾湿亦化，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”；半夏、豆蔻、厚朴燥湿运脾，疏通中焦，使湿去而气机得畅；苡仁、猪苓、茯苓、泽泻淡渗而通利下焦，诸药相合宣上、畅中、导下三焦同治，给湿以出路。湿性缠绵，若跟风热相合，即表现为临床上的“风热夹湿证”，则在藿朴夏苓汤的基础上再套用银翘散，即‘新冠2号’方，加强对在表风、湿、热的宣散作用；若湿性体质再感受风寒，表现为“风寒夹湿证”，则宜在藿朴夏苓汤的基础上再套用荆防败毒散，即‘新冠3号’方，加强解表疏风、祛湿化浊的作用，无论是‘新冠2号、3号’均体现了因时、因地、因人治宜原则。

对于确证患者，中医药治疗也根据成人、儿童不同生理病理特点分开论述，其中成人分为医学观察期、临床治疗期、恢复期三部分，这三期治疗始终不忘将芳香醒脾除湿贯彻整个诊疗过程，临床治疗期分为风热犯肺证、风热夹湿证、风寒夹湿证、湿邪郁肺证、湿热蕴肺证、邪热壅肺证、邪毒闭肺证、内闭外脱证八个证型，较国家版诊疗方案多了风热犯肺证、风热夹湿证两个证型，这是“三因”原则的体现。风热犯肺证以桑菊饮和银翘散化裁治疗，轻清宣透疏散在卫表之风热。风热夹湿证以‘新冠2号’方治疗，风寒夹湿证以‘新冠3号’方治疗，增强辛温解表、疏风祛湿化浊的功效。湿邪郁肺证以麻杏薏甘汤、升降散、达原饮合方加减，麻杏薏甘汤是仲景治疗风湿所致周身疼痛的有效方剂，升降散乃杨栗山创制用来治疗温病表里三焦大热，方中配伍一升一降，内外通和，使得气机流转，达原饮治疗瘟疫秽浊毒邪伏于膜原，三方合用共奏化湿解毒，宣肺透邪之功。湿热蕴肺证以清气化痰汤合藿朴夏苓汤化裁，《医方考》称清气化痰汤为“痰火通用之方也”，痰湿蕴肺，痰热咳嗽均可配伍运用。邪热壅肺证以麻杏石甘汤合银翘散加减，麻杏石甘汤是《伤寒论》治疗风寒化热，汗出而喘者，后世广泛用于风寒化热，或风热犯肺，或内热外寒，或疹毒内陷，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数者，无论有汗、无汗均可配伍使用。邪毒闭肺证以宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤合方加减，宣白承气汤出自《温病条辨》[35]“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，右寸实大指的肺脉实大，表面上是肺热壅盛，实际上是热结肠腑，肺气不能速降，所以这个时候通腑就是泄热，这种治法被称之为“脏腑合治”，也是釜底抽薪之意；黄连解毒汤主攻三焦火毒，火毒炽盛则入营动血，故此时还应兼顾活血散瘀，临床上应注意中病即止，切勿伤伐正气。若病情进一步进展，可发展为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗、苔厚腻或燥、脉浮大无根之内闭外脱证，此时急需开闭固脱，解毒救逆同治，以四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散合方加减。儿童群体因其稚阴稚阳的体质，病情相对单纯，治疗用药轻灵、芳化宣透，不忘佐消积导滞，健脾和胃之品。

4.4 芳香除湿贯穿始终

前文已经论述过次疫情元凶为湿毒秽浊之邪，四川盆地又多雨多潮多湿，加之蜀人嗜食肥甘厚味、“易于湿合”的体质，所以蜀地无论是预防处方还是治疗期、康复期处方建议，都始终不忘将芳香化湿贯穿整个过程。中医祛湿，无外乎开宣肺气、健脾运湿和淡渗利湿三法，注重给湿邪以出路，如治疗“风热夹湿证”的‘新冠2号’方和治疗“风寒夹湿证”的‘新冠3号’方，就是在宣上、畅中、导下三焦同治的治湿良方藿朴夏苓汤基础上分别配合银翘散和荆防败毒散而成。湿困肌表，以麻杏薏甘汤通经解表，散寒除湿，去“一身尽疼”；痰湿蕴于上焦肺，用藿香、佩兰、苏叶、菖蒲、杏仁、前胡芳香化湿、宣肺祛痰；湿困中焦，以半夏、茯苓、陈皮、厚朴、二术、豆蔻、砂仁、芥子健脾化湿；湿流下焦，则用茯苓、猪苓、泽泻、苡仁、滑石淡渗利湿；痰湿化热，多选瓜萎、黄芩、皂角刺、冬瓜仁、桑白皮、鱼腥草或清气化痰汤等清化痰热；湿毒伏于半表半里之膜原，用槟榔、厚朴、草果苦温燥湿，黄芩、黄连清热燥湿；后期余邪未尽、气阴两虚证时，既要益气养阴扶正，又不忘健脾除湿散余邪。整个预防、诊疗期间忌辛辣燥热助湿化热，忌冷饮酸涩、油腻荤腥碍脾生湿，内湿得化，外湿得宣，则气机流转，“病从安来”。

5 小结与展望

新型冠状病毒肺炎是感受湿毒疫疠之邪引起的一种烈性传染病，其发病急、传变快、传染性强，在全世界已引起超过50万人次感染。疫情爆发后，在没有特效药、没有疫苗的情况下，无数中医人深入抗疫一线，坚持从临床实际出发，传承精华、守正出新，尊古而不泥古，为坚决打赢这场疫情防控阻击战贡献自己的力量。笔者结合目前收集到的资料对四川中医药抗疫特点进行梳理、总结，发现蜀地中医药抗疫遵循“治未病”、“扶助正气”、“三因制宜”和“芳香除湿贯穿始终”的原则。当前，以武汉市为主战场的全国本土疫情传播已基本阻断，说明COVID-19疫情完全可防、可控、可治，但境外疫情呈加速扩散蔓延态势，我国疫情输入压力持续加大。我们要及时总结防治中的经验并加以推广，目前最新版本的新冠肺炎中医药诊疗方案已经翻译成英文，在国家中医药局官网新媒体上全文公开[36]，中医药界愿与国际社会进一步加强合作交流，分享防疫和救治经验，向有需要的国家和地区提供有效中成药、专家咨询和力所能及的援助，相信在全世界人民的齐心努力下，疫情终将过去。