闫润红教授运用逍遥散加味的临床治疗经验

原文娜，杨立环，张旭芳，闫润红

（山西中医药大学，山西晋中030600）

逍遥散出自宋《太平惠民和剂局方》，为治疗肝郁血虚脾弱的常用方，临床症状表现为肝郁者如胁肋疼痛、乳房胀痛、月经不调、烦躁易怒、喜长太息、抑郁不乐、或寒热往来；血虚者如头痛眩晕、心悸、失眠、月经不调、爪甲不荣、毛发焦枯；脾弱者如精神不振、四肢无力、饮食减少、浮肿、舌淡苔白、脉弦而虚。故逍遥散也相应地分为3 组，柴胡、薄荷疏肝散郁，当归、白芍养血柔阴，白术、茯苓、甘草、煨姜健脾助用，且有“见肝之病，当先实脾”之意。全方特点为气血兼顾、肝脾两调、立法全面、用药周到。

闫润红教授从事中医方剂学教学及科研工作30 余年，对逍遥散的临床运用及其加减变化有深刻的理解和独到的经验。闫润红教授擅长方剂辨证，他从方剂辨证的角度认为临床运用逍遥散的要点是把握好肝郁、脾弱、血虚，治疗以舒肝、健脾、养血为主，并根据病人情况加味运用。

1 针对肝郁，行气疏肝之余，尚须活血软坚、散肝清热

中医的肝，可以从3 个方面理解，第一，肝主疏泄，与情绪、心理、应激密切相关，这些方面的病可以考虑为肝郁。第二，中医的肝不完全排除现代医学的肝胆，现代医学的肝胆疾病，也可以考虑为肝郁。第三，中医的肝不仅包括功能和实质脏器，还包括经络，即足厥阴肝经以及与之相表里的足少阳胆经，凡是循行主线上的疾病都可以考虑为肝经的病变。

《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”只有全身气机条畅，才能五脏安和，减少疾病的发生［1］。肝主疏泄，调畅全身的气机，当七情郁结，导致气机不畅，则表现为肝郁。故在临床上肝郁明显时，可以加行气药，在病机上与肝郁相联系，可以看作是逍遥散中柴胡、薄荷的疏肝解郁配伍作用的拓展，常与柴胡疏肝散、四逆散合用，或酌加佛手、香橼、郁金、砂仁，常用于情志原因或应激状态引起的消化系统疾病或乳腺病、神经性疼痛。

王清任在《医林改错·气血合脉》曰：“治病之要诀，在明白气血”，邪气与血结而为瘀，邪气包括气滞，故气滞则血瘀［2］。如果行气药效果不好，更近一步治疗时加活血药。逍遥散的特点是气血同治，所以当原方药味效力达不到治疗效果时，常常是行气药与活血药同时相加。常用的中药有桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭、鸡血藤等。

《三因方》提出瘿瘤的病因为“夫血气凝滞，结瘿瘤者”，气为血之帅，气滞则血瘀，当肝气郁结，容易出现气滞血瘀，进而产生病理产物瘀滞于机体某一部位［3］。故可以酌加软坚散结药，一般是在行气药或者活血药，或者既行气又活血的基础上加味。常用的药物有浙贝母、王不留行、瓜蒌、穿山甲、夏枯草等。常用于情志相关的乳腺疾病或甲状腺疾病。

闫润红教授常用的治肝之法有疏肝、柔肝、散肝，这些法则都是从逍遥散中悟出来的。本方加祛风药可以看成是方中薄荷配伍作用的进一步拓展。常用药物有防风、羌活、天麻、荆芥、钩藤、威灵仙。常用于治疗神经性头痛及其他疼痛性疾病，如关节疼痛，或头晕、头闷，或过敏性疾病等。

刘完素为寒凉派的代表，认为“五志过极化火”，当肝气郁滞过久容易化火化热［4］，故可用丹栀逍遥散，或可以加药物钩藤、连翘、夏枯草、黄芩、丹皮、栀子、丹参等，可以看作是原方薄荷配伍作用的进一步拓展。常用于失眠、头痛、抑郁症、更年期、乳腺病等疾病的治疗。

病例举隅：周某，女，47 岁，2018 年5 月15日初诊。患者3 月前因颈部肿大进行检查，诊断为甲状腺功能亢进症，现症见颈部右侧肿大，有结节，乳房胀痛，无心慌，偶有心悸，精神差，偶有头晕，失眠，入睡困难，咳嗽有痰，发热汗出，月经量少，色暗，视力下降，食欲不振，舌红苔白，脉弦涩。诊断为甲状腺功能亢进症，辨证：肝郁气滞、痰气交阻，治疗以疏肝理气化痰为主，处方为逍遥散加味。处方：白芍、当归、茯苓、茯神各15 g，柴胡、炙甘草各9 g，白术12 g，炮姜、薄荷各6 g，女贞子、墨旱莲各12 g，生地、熟地、肉苁蓉、巴戟天、浙贝母、瓜蒌、王不留行、黄精、神曲、炒麦芽、焦山楂各15 g，炒枣仁 30 g，皂角刺 6 g，陈皮、青皮、三棱、莪术各9 g，合欢皮、夜交藤各12 g。

按语：患者平素多情绪不畅，容易导致肝疏泄气机的功能失常，当肝气不疏时，导致足厥阴肝经循行经过的部位容易出现不通则痛，如乳房胀痛。气滞则痰凝，有形之邪瘀滞于颈部，则见甲状腺肿大，而有形之邪瘀滞于咽部，则见咳痰。气为血之帅，气滞则影响血的运行，出现月经色暗、量少。血虚不能上荣于头，则见头晕；血不养神，则见失眠；血虚不能充盈心脏，则出现心悸；精血互化，导致肾精亏少，出现视力下降等肾虚表现。饮食不畅多为脾的运化功能失常。用逍遥散疏肝养血健脾，陈皮、青皮加强行气之力，浙贝母、瓜蒌助行气祛痰之力，三棱、莪术以加强行气活血，王不留行、皂角刺以消癥散结，女贞子、墨旱莲、生地、熟地、肉苁蓉、巴戟天、黄精达到补肾精的作用，炒枣仁、合欢皮、夜交藤、茯神以安神，山楂、神曲、麦芽以健脾消食。二诊，患者自诉乳房疼痛减轻，精神好转，因月经期刚结束，伴有头晕。在原方基础上去浙贝母、王不留行、瓜蒌、陈皮、皂角刺、青皮、黄精、三棱、莪术。三诊，患者自诉睡眠好转，精神好转，继续服用初诊方，以行气祛痰散结。四诊，乳房不胀，其余症状好转，有上火的感觉，舌苔，脉红苔白，脉弦。在逍遥散的基础上，加茯神15 g，炒枣仁30 g，合欢皮、首乌藤、郁金、三棱、莪术、浙贝母各12 g，瓜蒌、太子参、五味子、地黄、炒麦芽、山楂各15 g，龙骨、牡蛎各30 g。服用7 剂，以巩固疗效。

2 针对血虚，养血柔肝之余，尚须滋肾填精，以求精血互化

木旺则土虚，肝郁导致脾胃虚弱，《素问·经脉别论篇》对脾的作用概括为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，脾胃虚弱无法化生气血以充养全身，以致血液亏虚，肝血不足。临床上可以加补血药，在病机上与血虚相联系，可以看做方中当归、白芍养血柔肝配伍作用的拓展。常遵“黑逍遥散”之意，加生地或熟地，或何首乌，或依据病情重用当归30 g。常用于月经不调、失眠、更年期等病。

精血互化、肝肾同源，肝血亏虚则容易导致肾精不足，故加补益肝肾药，在病机上与血虚相联系。常用药物有五子衍宗丸、二至丸、六味地黄丸中的三补熟地、山药、山茱萸，肉苁蓉、巴戟天等。常用于更年期综合征、疲劳综合征、神经衰弱、内分泌失调等。

病例举隅：患者，武某，女，56 岁。患者自诉全身汗出4 年，加重1 周。4 年前全身汗出明显，口服药物治疗后症状缓解，近1 周服药后效果不明显，遂来医院就诊，现症见阵汗，早晨明显，偶腰困，易烦躁，手足心热，舌红苔黄腻干，脉弦细。诊断为围绝经期综合征，辨证为肝郁气滞，治疗以疏肝理气为主，止汗补肾兼治。处方以黑逍遥散合牡蛎散加味，药物组成：柴胡、白芍、当归、茯苓各15 g，炙甘草9 g，白术、炮姜、薄荷各6 g，女贞子、墨旱莲各12 g，生地、熟地、酒黄精、枸杞、醋五味子、牡丹皮各15 g，黄芪18 g，麻黄根15 g，牡蛎30 g。

按语：叶天士的《临证指南医案》认为“女子以肝为先天”，肝在志为怒，肝主疏泄，妇人一般气血并行，血少不能养肝，而绝经后导致气上浮，气有余便是火，故易于烦躁、易情绪激动。肝体阴而用阳，阴虚不守则自汗，木旺乘土，脾失固摄，则汗出多。《黄帝内经》认为女子49 岁左右，任脉、太冲脉血虚，导致停经，患者为老年妇女，老年人多见肾虚，腰为肾之府，以伴有腰困多见。方以黑逍遥散疏肝养血，健脾补肾，牡蛎散止汗，酌加女贞子、墨旱莲、酒黄精、枸杞子、醋五味子、牡丹皮以补肾。

3 针对脾弱，扶土抑木之余，尚须祛痰利湿，以求标本兼治

肝郁脾虚，导致脾主运化水湿的功能失常，正如病机十九条中提到的：“诸湿肿满，皆属于脾”，故水液代谢异常而出现的疾病多属于脾病。脾虚则津液代谢障碍，容易导致水湿积聚于体内［5-6］。故酌加利水祛湿药，在病机上与脾虚相联系，可以看作是白术、茯苓、甘草、煨姜健脾配伍作用的进一步拓展。常用于消化系统疾病、神经官能症、不明原因水肿、关节病。常辅以四苓散、平胃散、车前子、薏苡仁、赤小豆等。当舌苔厚腻时，要合用苍术30~50 g，可以看作是方中白术作用的加强。

水湿凝聚则为痰，加祛痰药在病机上与脾虚相联系，可以看成是健脾祛湿功能的拓展。健脾祛湿是治本，祛痰是治标。常用药物有半夏、天南星、石菖蒲、远志、浙贝母等。常用于神经官能症、失眠、抑郁症等病。

病例举隅：孙某，女，35 岁，2018 年 8 月 12 日初诊。患者自诉失眠两年，欲哭欲笑，无汗，心悸，无胸闷，口干不苦，饮食正常，二便调，月经时伴有胀痛，曾在某院诊断为抑郁症，现症见面色黯淡，眼神呆滞，舌质暗红，苔白腻，脉沉弦。诊断为失眠，辨证为肝郁脾虚痰湿证，治疗以疏肝健脾化湿为主，处方以逍遥散合温胆汤加味。

按语：人的全身气机的调畅主要依赖于肝的疏泄功能，患者情志不疏，导致气机运行不畅，肝横逆犯脾，脾失运化，导致化生气血功能失常，出现心悸。气滞则痰凝，痰气交阻，上犯心脑，最终导致机体精神活动异常而出现抑郁，抑郁证病位主要涉及肝脾心肾诸脏，不同证型临床症状各有侧重。《证治汇补·郁证》：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，”故以理气开郁调畅气机，怡情易性为治疗原则。此病初多为气滞，久则兼见瘀血、痰浊、化火、食滞等。患者初诊时，根据四诊合参，辨证为肝郁痰阻证，拟方逍遥散合温胆汤加减，加入生龙牡重镇安神，治疗失眠、心悸，再配以二至丸补益肝肾阴精。 二诊：服药1 周后症状无好转，加炒枣仁40 g。三诊，服药后，自诉心情愉悦，愿与人交谈，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。上方加丹参15 g。四诊，服药后，精力充沛，心情愉悦，面色红润，双目有神，嘱患者继续服用逍遥丸，保持心情愉悦，调饮食，慎起居。

4 总 结

综上所述，逍遥散为治疗肝脾不和的常用方，全方配伍严谨，临床上属于肝郁血虚脾弱的病机，皆可使用逍遥散，并根据临床病证进行加减。而逍遥散以肝郁为中心，可配伍行气、活血、软坚散结、祛风、清热药物；肝郁脾虚，气血化生不足，以养血为重点，配伍补血、补肾药物；肝郁脾虚，脾运化水湿失常，以健脾为重点，配伍利水渗湿、祛痰药物。全方配伍精妙，基于五脏、气血、津液都可加味运用，为临床遣方用药提供一定的思路。