中西医治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎研究进展

杨 威，石继祥，姚文亿，张则业

（1.上海中医药大学附属普陀医院/普陀区中心医院骨科，上海200062； 2.北京中医药大学，北京100029）

桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的临床发病率较高，该疾患是引起腕关节桡侧作痛和肿胀的常见原因之一，腕关节的反复运动导致腕关节第一个伸肌间室的肌腱通过桡骨茎突水平的纤维骨隧道，肌腱的反复滑动进而引起摩擦性损伤，导致腱鞘的无菌性炎症、纤维变性以及纤维软骨化增厚，从而导致腱鞘内产生一系列无菌性炎症反应。中医认为其发生原因主要为手腕部的腱鞘活动频繁［1］，同时，劳累、外伤、劳损、寒冷刺激等也是导致本病的原因，经络伤损，进而导致局部气血运行受阻、经络失和，从而发生疼痛、功能受限，属于中医学“筋痹”“筋凝”“伤筋”等病证范畴［2］。该病复发率高，且由于电脑、手机等电子产品的普及，发病人群趋向低龄化。现将中西医的治疗进展论述如下。

1 中医治疗进展

1.1 局部制动治疗

早期的桡骨茎突腱鞘炎主要表现为患部的疼痛，患部无硬结及绞索。对于早期的桡骨茎突腱鞘炎采用局部制动治疗，常常有显著的疗效。陈智风［3］采用推拿配合支具制动治疗小儿指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，结果显示该方法具有操作便捷、收效显著、安全性高、无创伤等优点，治疗早期腱鞘炎有良好的效果。中医学认为，桡骨茎突腱鞘炎主要是由于手腕部活动过度，导致气血暗耗，筋腱失于温养，活动不利，从而导致腱鞘磨损太过，或者外伤伤及筋腱，气机不畅，血脉运行滞碍，失治久延则导致肌腱的变性、增粗、粘连，腱鞘狭窄而发为该病。采用外固定支具固定患肢，可以保证患部在一定的硬度和弹性下，减少局部活动，缓解肌腱在腱鞘内的摩擦，同时减轻患部疼痛，延缓疾病进展，同时起到治疗该病的作用。

1.2 艾灸疗法

灸法种类较多，临床中最多见的以艾条直接灸为主，即以艾绒薰灼特定穴位达到治疗疾病的目的。赵根香［4］将60 例狭窄性腱鞘炎的患者随机分为两组，治疗组采用艾条灸法配合合理生活习惯的治疗方法，对照组采用局部封闭的治疗方法，治疗3 个疗程后，治疗组临床有效率高于对照组。现代医学证实，艾灸可以刺激局部经络，加速血液及淋巴循环，促进机体代谢，缓解和消除肌腱的痉挛，同时有镇静、镇痛之疗效，在温经通络、调节气血、散结消肿、散湿祛寒、活血化瘀等方面，均有良好的疗效，同时，通过刺激局部腧穴和经络，也可以起到调节人体各项生理机能的作用，对于寒凝、血瘀、气滞、邪毒所致的疾患，有明确的疗效。早期的桡骨茎突腱鞘炎，常常以气血、筋经的局部血气不畅所致，劳损外伤常常使风寒湿邪困阻经络，气血瘀涩不通，而引起局部疼痛，对于此疾患，艾灸可以活血化瘀，祛除局部寒湿之邪，达到治病的目的，此外，艾条灸可以在根本上缓解病变本身，且无不良反应，临床接受度较高。

1.3 局部封闭疗法

目前临床中认为桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的首选保守疗法是局部封闭疗法。赵强等［5］将120例确诊为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的病例随机分成两组，A 组采用腱鞘内注射曲安奈德、利多卡因（封闭治疗）辅以中医神灯理疗，B 组予以内服戴芬、独一味胶囊辅以中医神灯理疗，比较两组治愈率，结果表明局部封闭治疗对桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎有良好的疗效。有报道表明强的松龙局部鞘内注射的有效率为86.5%，大大超越局部小夹板制动固定的效果［6］。由于该病的主要原因是腕关节的反复活动，导致腱鞘的无菌性炎症，封闭疗法可以将药物注射于疼痛局部、骨节鞘囊、神经干等部位，在较短时间内起到消肿止痛、缓解痉挛等作用，对于局部病变起到最大的治疗作用。

丁原宏等［7］将72 例确诊为桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎病例随机分为两组。对照组予以局部封闭的传统治疗方法，治疗组则在传统局部封闭的基础上对患侧的前臂桡侧近端予以封闭疗法治疗。结果显示，治疗组在治疗后各时间节点的VAS评分明显低于对照组，Cooney 腕关节评分显著优于对照组，两组Finkelstein 征阳性率在治疗8 周后显著降低，治疗组有效率明显优于对照组，说明桡骨茎突局部联合患侧前臂桡侧近端同时采取封闭治疗措施，治疗效果更优于单纯桡骨茎突局部封闭。

1.4 推拿治疗

桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的患者，致病原因常归因于过度的手腕活动，以及寒冷和痰湿等外部因素刺激。继而局部的血液和气的运行停滞，经络失濡和络脉挛急，腕部疼痛难忍。推拿作为中医学的瑰宝之一，通过推、拿、举、捏等手法刺激局部经络和穴位，促进局部血液循环和新陈代谢，进而起到治疗作用［8］。

沉兴邦等［9］将60 例确诊的病例随机分为两组，治疗组采用彭氏“分筋推拿”疗法，对照组采用传统推拿按摩疗法。治疗1 个疗程后，比较治疗前后病人的疼痛、压痛和功能障碍。结果表明，彭氏“分筋推拿”和常统按摩疗法对早期桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的治疗均有一定的作用。而“分筋推拿”疗法相比传统按摩方法疗效更为显著。李立夫等［10］采用手掌肌肉按摩治疗35 例确诊病例，有效率为85.7%。结果表明，按摩疗法对桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎患者的治疗效果显著。除了针对疼痛局部进行施治以外，谢起文等［11］在疼痛的临近部位取合谷、温溜、上廉、手三里4 个穴位进行手法推拿治疗，在手法治疗中，外科医生可以显著地感觉到紧张和收缩的肌肉和筋络逐渐放松，并且原本可触及的条索和结节变小或消失，肌腱亦随之恢复到原本的张力。然而，推拿按摩手法对桡骨茎突部并没有明显的刺激作用，因此该操作特别适用于急性腱鞘炎患者，而对于腱鞘明显增生性狭窄的患者，临床治疗效果不佳。

1.5 中药外治法

《素问·至真要大论》曰：“内者内治，外者外治”，中药熏蒸作为中医外治法的代表，通过局部皮肤熏蒸，使皮肤毛孔打开，起到通达气血，疏通腠理，放松肌肉的作用［12］。周立武［13］通过熨烫法治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。张韬等［14］将172 例早期桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎病人随机分为治疗组和对照组，每组86 例，对照组选用双氯芬酸二乙胺乳液进行局部治疗，治疗组在对照组治疗的基础上，辅以中药熏蒸患肢。两组疗程均为2 周。结果表明，中药熏蒸肢体治疗早期桡骨茎突部狭窄腱鞘炎能有效缓解疼痛，改善肢体功能，从而提高疗效，改善预后。

药物外敷法是中药外治的另一种代表，通过药石施治于局部的肌肤腠理，药物通过皮层、孔窍、腧穴等被直接吸收，使药物直达患处，大大提高了药物的针对性，避免了胃肠代谢过程以及肝肾首过效应，减少了对胃肠的刺激及对肝肾的损害，具有很好的安全性［15］。黄亮等［16］采用舒筋汤治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎，通过药物外洗的方法，治疗半个月后，桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎触痛等症状明显改善。将治疗1 个疗程后的疗效以及随访1 年不良反应和复发率进行比较。结果显示，治疗组不良反应发生率为0，对照组为17.8%。治疗组复发率为11.8%，对照组为64.3%。可以看出，疏痛散比局部封闭疗法更安全，更有效，不良反应和复发率较低。

1.6 针灸治疗

韩李文［17］用麦粒灸和反阿是穴治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎，治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）。 高志勇等［18］采用“动气针法”，直刺五虎穴，达到骨膜，由于骨膜传导的作用较强，针感强烈，见效迅速，配合患肢局部制动，以达到气至病所、通络止痛的目的。该方法操作简单，穴位选择方便，效果快。冯雯琪［19］采用揿针治疗难治性桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎60 例，具有显著的临床疗效，具有安全性和经济优势。

2 西医治疗进展

2.1 冲击波

冲击波疗法起源于泌尿系结石的治疗。随着科学技术的持续成熟和发展，逐步广泛使用，临床上作为保守疗法和外科疗法之间的新疗法，它可以有效地活化微循环，促进血液循环，同时可以促进一氧化氮释放，起到舒张血管，改善代谢，利于血管再生，加速上皮细胞生长，促进胶原蛋白合成，还可以增强细胞通透性，起到抗炎抗菌等作用。对于各种活动后创伤，各种常见的肌肉关节疾病，以及骨科无菌性炎症如腱鞘炎、肩周炎、跟骨骨刺、膝骨关节炎、网球肘等，有着显著的疗效。临床复发率低，无不良反应，操作性较强。

马宁［20］采用冲击波治疗126 例桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎患者，经过治疗后治愈67 例（53.2%），好转 55 例（43.6%），无效 4 例（3.2%），总有效率达96.8%。吉乐天等［21］将90 例桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎病例随机分成3 组，A 组采用体外冲击波（ESWT）治疗，B 组采用局部封闭疗法治疗，C 组采用吲哚美辛软膏局部外用治疗。随访1 周和1 个月后，3 组VAS 评分和 Cooney 腕关节评分均较本组治疗前显著改善（P＜0.05），A 组和 B 组 VAS 评分和 Cooney 腕部评分与同期 C 组相比改善显著；随访1 个月后，A 组临床治愈率明显高于B、C组，不良反应发生率明显降低。治疗6 个月后，A组复发率明显低于B、C 组。表明ESWT 治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的临床疗效优于局部封闭和非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

2.2 针刀治疗

小针刀治疗是介于外科手术治疗和非手术治疗之间的封闭松解方式，使用小针刀深入到患处，对炎性、粘连及变性的组织进行松解、切割和剥离，以起到缓解患部疼痛，对桡骨茎突部的狭窄性腱鞘炎具有很好的治疗效果。刘星等［22］指出，在桡骨茎突掌侧和背侧的两个骨性脊，掌侧和背侧的最高点位于该线之上。距离两个骨脊的最高点1 cm以内，这是针刀治疗桡骨茎突部的狭窄性腱鞘炎的一个安全区域。

程锐［23］将60 例病例随机分为治疗组和对照组。对照组采用局部封闭疗法，治疗组采用小针刀松解手法。两组治疗后VAS 评分均显著低于本组治疗前，差异有统计学意义。陈红根［24］采用小针刀作为治疗方法，应用反阿是穴穴位手法治疗45 例确诊病例，44 例对照观察组采用针刺阿是穴治疗，治疗组有效率明显高于对照组。

2.3 手术治疗

由于手腕的频繁活动，拇长展肌和拇短伸肌的共同腱鞘反复水肿，导致鞘壁变厚和变窄［25］。手术切开桡骨腕背侧韧带并采取有限切除治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的治疗方法之一。特别是对于狭窄性晚期腱鞘炎患者，它对缓解患处的剧烈疼痛和难治性疼痛有很好的效果。但是有一部分患者，尤其是年轻女性不能接受局部的手术瘢痕，是手术疗法的明显缺点［26］。

传统的手术方法是完全切除拇长外展肌腱鞘和拇指短伸肌腱，部分患者可能将前者脱位至掌侧。Yuasa K 等［27］认为，简单地切开拇指的伸肌腱可以达到完全缓解狭窄茎突腱鞘炎的效果。其原因在于，在手术中，外科医生经常发现拇指的短伸肌腱具有严重的压迫现象，并且其位置比拇指外展肌腱的亚分隔间更明显。手术相对简单，拇指外展肌腱并不会出现手掌半脱位等并发症，保留了拇指外展肌腱生理滑车的完整性。

与传统的手术切开治疗和闭合治疗相比，关节镜治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎疗效满意，手术创伤小。它安全性更高，并发症少，在治疗狭窄性腱鞘炎方面具有一定的优势［28］。

3 结 语

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎以腕部桡侧疼痛，可伴有弹响声为主要临床症状，拇长展肌腱和拇短伸肌腱在桡骨茎突部腱鞘内反复摩擦而在腱鞘内产生无菌性炎症反应。中医学认为其发生原因主要为手腕部的腱鞘受到外伤、劳损、寒冷刺激，局部气血运行受阻、经络失和、风湿痹阻，从而发生疼痛、功能受限，属于中医学“筋痹”“筋凝”“伤筋”范畴。此病复发率高，发病人群主要为家庭妇女，与从事家务有关，且随着鼠标等的使用发病人群向低龄化发展。目前治疗手段主要有推拿、针刺、艾灸、中药内服外用、手术、支具固定、局部封闭、微创等。传统疗法疗效显著，但手法、辨证论治等标准难以统一，具有一定的主观性。小针刀疗法是通过刺开腱鞘，分离粘连，松解瘢痕，从而达到促进炎症吸收，缓解卡压的治疗目的，疗效确切，但是属于有创操作，增加了感染率，费用比其他非手术疗法高，患者的接受程度有限，并且小针刀的操作对临床医师的技能有一定要求。局部封闭疗法短期内可消除无菌性炎症，减轻水肿，减少粘连和变性，但是不能松解狭窄的腱鞘，术后复发率较高，远期疗效较差。手术存在相关并发症如桡神经浅支医源性损伤、肌腱与切口术后粘连 、肌腱半脱位及松解不全残留痛等，部分患者恐惧手术或考虑手术瘢痕影响美观而不接受手术治疗。冲击波及微创等疗效显著，且不影响美观，可重复，临床发展前景较好。