基于温阳与健脾理论运用联合方组分期辨治变应性鼻炎探析

赵水旺，贺晓丽，赵 鑫，崔鹏飞，李孝波

（山西中医药大学，山西晋中030619）

变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是一种特应性个体接触过敏原后由免疫球蛋白 E（IgE）介导的鼻黏膜炎症反应性疾病［1］，其主要临床表现为突然或反复发作性的喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒等。全球发病人数超过6 亿，且成增加趋势［2］。现代医学对于AR 多以对症治疗为主，中医药治疗该病有其显著优势［3］。本研究拟通过对AR 不同时期的论治，并探讨联合方组在本病治疗中的应用，以期为AR 中医药疗法提供新的思路和依据。

1 AR 中医学的病因病机

中医学中并无“变应性鼻炎”的相应病名，根据其临床症状特点可将其归属为“鼻鼽”范畴，其病因病机可总归为外因与内因两类。

1.1 外 因

本病诸症多与外感寒邪有关，历代医典著作亦有相关论述，《内经》认为该病因寒而致，《诸病源候论》中认为肺气由鼻所通，若肺感寒，可传于鼻而涕不自止。因此，该病外因多为风寒表邪侵袭，表阳亏虚，卫外失司，营卫不和而致肺气失宣，甚者肺阳所伤，失于温煦，责之于鼻而发为鼽病。

1.2 内 因

鼻鼽与素体本身关系十分密切，脏腑不和或虚损、经络失调多会致病，《内经》有云：“邪之所凑，其气必虚”，正气不足为其基础病因，而五脏失和亦可致病，肾虚、气衰可发为本病，肺脾气虚更为其本；经络失养也是致病的重要因素，经络外连四肢百骸及官窍，内连脏腑，在生理及病理上，均与本病有非常重要的关系。

综观上述，AR 的病因病机为多方面综合性的，非单一因素致病，肖相如也认为该病的最主要原因可以用“外感”和“内伤”来概括［4］。因此不仅要认识到外感、环境气候等外在方面，也应考虑患者自身的体质、脏腑气血等内在因素，从而兼顾得当，辨证施治。

2 AR 的治则治法

鼻鼽病因病机繁复兼杂，辨证及治疗也较为困难，且该病易复发，缠绵难愈，根据其临床症状特点及发病规律，可将其分为急性期和缓解期，并据其阶段特征分期论治，治病求本溯因，往往可收佳效。

2.1 急性期从阳论治

AR 的急性期发作症状较为明显，可见大量流清涕、喷嚏数作且频发，鼻塞、鼻痒程度剧烈，甚则眼痒流泪、伴耳痒等，且多遇寒加重，可见鼻鼽发病多与寒邪外袭、阳气耗损或闭郁有关。阳气具有温养周身经络、维持脏腑功能的作用，若表阳虚衰，机体卫外固表之功则会衰减，易为风寒外邪所扰，发为疾患；若里阳虚衰，机体脏腑阳气亏乏，则各脏腑功能减退，易受诸寒外邪内侵，进而正气虚弱，即功能不足［5］，也是疾病发生的重要原因；若阳虚更甚者，损及根本，损伤机体的主体功能，甚至危及生命。万物之生由乎阳，人之生长壮老已亦由阳气之所主，因此顾护阳气为治之大法，门纯德先生提出“兴阳温经祛寒法”，治疗诸多急重症、疑难病。AR 急性期临床表现多为迅速发病，且症状剧烈，因此短期内控制症状为主要目的，风寒束表者宜辛温解表，营卫不和者宜调和营卫，阳虚外感者宜温阳解表，鼻鼽诸症与太阳少阴合病相应，临床多以麻黄附子细辛汤加减治之。该方出自《伤寒论》，方中麻黄为太阳要药，功在辛散解表，使风寒表邪由表而出；附子助阳温运，既可助麻黄辛温发表之力，又可温其里阳，祛里寒之盛；细辛为少阴表药，辛温走窜之力强，内助附子温阳祛寒，外助麻黄辛温解表，走窜表里，为阳气通达打开通路，必不可少。本方三药合用，温阳解表而不伤阳，更助机体恢复功能，有效快速缓解AR 急性期诸症。现代医家亦多用此方治疗，王庆国以麻黄附子细辛汤治疗AR，取其温经散寒、表里同治之理［6］；冯绍斌等［7］运用麻黄附子细辛汤加减治疗96 例AR患者，有效率为95.8%。寒邪袭表、卫阳失司是AR急性期发作的重要病机，故此阶段的治疗应着眼于温阳散寒、从阳论治，缓解其不适症状。

2.2 缓解期从脾胃论治

AR 缓解期临床症状较不明显，但遇寒或致敏之物即为发病，或有间断发作、迁延不愈者，临床观其脉证，多见舌质胖大色淡、苔薄白，脉细濡，可归属为脾胃气虚证范畴。《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃”，脾胃为人体后天之本，阳明中土多气多血，生命活动源于脾胃之气所供养，它更是调和气血、调节维持人体功能的重要因素，门九章［5］提出“大病以胃”思想，倡以扶助胃气，恢复其正常功能状态为治法。脾胃气虚，五脏俱乱，若先天素体虚弱，脾胃之气不足；或后天失养，饮食不周，或偏嗜，或劳倦过度，思虑伤脾，终致脾胃气虚，气血生化不足，清阳不升，肺失所养，卫表不固，易感外邪侵袭；又脾虚运化失司，津液壅滞于鼻，而发为鼽病，以及现代医学所言易敏体质及变态反应性疾病亦多与脾胃气虚相关，因此可从健脾益气入手，脾胃得治，则水精四布，五经并行，四肢百骸九窍皆和矣。脾土之于肺金，母子相生，且肺开窍于鼻，若脾胃虚损，势必影响口鼻诸窍的宣通，《医学心悟》指出：“鼻准属脾土”，可见脾胃之气与官窍疾病关系密切，因此鼽之病本乃脾肺气虚，故治疗时应兼顾健脾益气之法。脾肺为母子之脏，“虚则补其母”为治疗大法，AR 缓解期虽然症状不明显，但平时的治疗调护亦是关键，应重于顾护脾胃、和养气血，从而调畅气机，达到“未病先防”的目的。

3 典型病例

急则治阳、缓则治脾是AR 分期治疗的重要治则，但临证中亦多见于本病急性期发作，兼见脾胃虚损者，若以合方治之，诸药颇多复杂，恐碍其方效，而应用联合方组恰可解决这一问题。联合方组是首批国家级中医学术流派——山西门氏杂病流派的特色诊疗技术，以经方为单位，交替轮服，既保留了所处方剂结构的完整性与独立性，又避免大方杂药间相互制约减效，同时诸方联合，更能加强整体方组的功效，轮服方式更能降低毒副作用，减少药物毒性沉积，增效减毒作用更为突出。鼻鼽的病机较为复杂，运用联合方组更为适宜，更体现了门氏流派“大病以胃”的学术思想。现将导师运用联合方组治疗AR 验案一则整理分析如下。

郑某，男，28 岁。初诊时间：2018 年 9 月 17日。主诉：反复鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏连作近5 年，加重1 周。现病史：患者自述5 年前因受凉出现鼻塞、鼻痒、流清涕，阵发性喷嚏症状，自服感冒药无效，于太原市某医院诊断为过敏性鼻炎，遵医嘱服盐酸西替利嗪片治疗症状缓解，感寒后加重，秋冬季及初春多发。患者1 周前因气温骤降出现鼻塞、鼻痒、流泪、打喷嚏等症，自服盐酸西替利嗪片等药物治疗，效果不显，故寻求中医治疗。刻下症见：鼻塞、鼻痒，眼痒流泪，打喷嚏、流清涕等。微恶寒，无咳喘、胸闷。口干且不欲饮水，形体偏瘦、面色偏白，夜间眠可，纳差，小便调，大便稀溏。舌淡胖水滑、脉沉细。中医诊断：鼻鼽（肺脾阳虚、外感风寒证）。处方：①号方，麻芥冲剂方：药物组成：生麻黄9 g，白芥子 9 g，黄芪 30 g，当归 15 g，元参 20 g，生甘草9 g，防风12 g；②号方，六君子汤加味，药物组成：姜半夏6 g，陈皮6 g，炒白术9 g，茯苓9 g，党参6 g，炙甘草6 g，干姜5 g。①号方、②号方各7 剂，隔日交替轮服，水煎温服，日1 剂，早晚分服。嘱其平时注意保暖，以干洗脸法自我保健，按揉迎香穴，禁食生冷。

二诊：患者服上方后鼻塞、流涕等症状缓解，仍有鼻痒感，偶见喷嚏，现眼痒流泪症状缓解明显，大便稀溏改善，舌脉同前，随证调整处方。

①号方：生麻黄6 g，白芥子6 g，黄芪30 g，当归 12 g，元参 20 g，生甘草 9 g，防风 9 g；②号方：姜半夏 6 g，陈皮 6 g，炒白术 9 g，茯苓 9 g，党参 6 g，炙甘草6 g，干姜4 g。①号方、②号方各7 剂，隔日交替轮服，水煎温服，日1 剂，早晚分服。嘱避风寒、畅情志、慎饮食。

三诊：患者余症皆减，大便稍稀溏，食欲增，纳可，情志调畅，欲求进一步治疗。嘱其以前诊原方各继服3 剂以善后。

按语：本案中，针对其病机，以麻芥冲剂方与六君子汤加味组成联合方组，疗效显著。麻芥冲剂方为山西名老中医门九章教授所创，借鉴经方麻黄附子细辛汤，圆活变通。方中麻黄辛温升阳解表，白芥子温利开窍走窜，二者共为君药；防风、黄芪二药相伍，益气固表、祛风散邪，借取玉屏风散之义；金银花、玄参、甘草同为解毒养阴之品，尤适鼻鼽日久，蕴毒于内伤阴之证，同时现代药理发现金银花提取物对于卵清蛋白致敏小鼠具有免疫调节作用［8］；鼻鼽发病多为迁延不愈，久病入络，损及血分，遂以当归为使药，活血入络、祛瘀通脉，亦契合“治风先治血”之法。全方师于经典，而又和于时下，共收升阳益气、祛风解毒之效。六君子汤出自《医学正传》，功以益气健脾、燥湿化痰，为仲景经方四君子汤演化而来，人参、白术、茯苓、炙甘草四味健益脾气、扶助中焦，加味半夏、陈皮化痰燥湿、降逆理气。该患者辨为肺脾阳虚、外感风寒证，以党参易人参，更趋于健脾扶正，药性更为温和，加味干姜，温运脾阳，脾健而肺清，两脏同调，土金相生。将两方组合为联合方组，辛温散邪、益气固表，温阳同时不碍健脾之效，该诊疗技术对于AR的治疗更有启发意义。

4 AR 发病的气候因素及预防

临床上发现，AR 的发病与气候、湿度等因素多有关联，且呈一定规律。鼻鼽最早的记载源于西周时期，《礼记·月令》载：“季秋行夏令……民多鼽嚏”，可见鼻鼽发病与季节气候因素相关，古已有之，人于天地，秉四时之气而生，自然气候变化必会影响人体，运气自然往复，脏腑亦随之变化，即为发病。临床发现，部分AR 患者虽未诉感受外邪，气温仍暖，患者亦无畏寒感觉，但仍于立秋时节发病，甚则于伏天发病，足见大气气候与本病联系颇多。鼽病发作与环境湿度等亦有相关，有文献报道，西北地区AR 患者的症状与燥证病变程度呈正相关，且临证中亦可见到，很多北方的AR 患者，如去往温暖湿润南方等地，症状可大为缓解，且自觉体质增强，复归北方后则病情反复，由此可见本病与所处地域环境温、湿度具有一定相关性。因此在预防调护过程中，健脾益肺、调养素体的同时，改变所居气候环境亦为重要之举，另外还应注意季节及气候变化之交，提前调理预防，对于该病的防治保健尤为重要。

5 结 语

当今社会，变应性鼻炎发病率逐年增高，病程长且易反复，根据其不同阶段的发病特点，发挥中医药辨治优势，使本病的治疗更具针对性、准确性。同时根据本病与气候关系密切的特点，制定相应的预防调护方案，并根据患者体质特点论治，收效更佳。联合方组的应用更拓宽了中医药对于AR的治疗范围，避免了合方、大方中诸多药味彼此间影响、干扰，为变应性鼻炎的治疗提供了新的方向，也为慢性疑难病的治疗提供了一种新的思路和角度。但目前其研究范围层次有限，有待进一步深入探讨，以期为临床应用提供新的理论依据。