一侧关节突切除入路手术治疗高位腰椎间盘突出症的临床效果

申政，王磊，王直强（通讯作者）

（1. 昆明医科大学附属昭通医院，云南 昭通 657000；2. 云南省昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）

0 引言

临床中，高位腰椎间盘突出症就是指在L1-3 节段发生的椎间盘突出，其在所有腰椎间盘突出症患者中占比在3%-10%之间[1]。因为机体上腰椎小关节同中线较为开进，如果通过常规后路椎板开窗椎间盘切除术对患者治疗，无法充分的显露其椎管，同时还会牵拉而损伤脊髓圆锥，因此并不适用于高位腰椎间盘突出症患者的治疗[2]。为探讨在高位腰椎间盘突出症患者中一侧关节突切除入路手术治疗的效果，选我院医治的20 例高位腰椎间盘突出症患者做研究，研究具体见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选2018 年1 月至2019 年2 月期间我院医治的20 例高位腰椎间盘突出症患者做研究，15 例男性，5 例女性，年龄在36-68 岁，平均（42.12±2.25）岁；6 例患者伴腹股沟疼痛、4 例患者伴单侧臀部疼痛、4 例患者双下肢放射性疼痛、6 例患者大腿前方疼痛且感觉异常；10 例患者的下肢肌力下降，其中2 例患者的肌力为Ⅲ级，8 例患者肌力Ⅳ级；4 例患者二便异常、4 例患者鞍区感觉异常。

1.2 方法。所有患者均经一侧关节突切除入路手术治疗：气管插管，全身麻醉，俯卧位，手术方法以L1-2 节段为例，在麻醉成功后，经C 臂X 光机对手术节段进行定位，做后正中切口（长度约为6cm），对椎间盘软组织进行分离，且直到两侧关节突的关节内侧缘，通过小功率的电切刀对患者关节突附着的一些软组织进行剥离，确保症状侧亦或椎间盘突出侧关节突的关节完全被显露出来，经椎板间隙进入，之后把L1 一侧的椎板（大部分）、黄韧带切除，且对大部分的L1下关节突与L2 上关节突进行咬除，把椎间孔打开，确保神经根、突出部位与椎间盘侧后方充分的显露，注意不要损伤患者的神经根伴行粗大静脉，当患者的纤维环破损和部分髓核脱出，就要经神经剥离子或者探钩轻柔的对脱出髓核同硬脊膜、神经根之间粘连进行分离，之后把游离髓核取出。神经根伴行静脉丛经双极电凝处理，沿破口对患者椎间盘侧后方的纤维环进行切开处理，从而确保具有足够大的椎间盘内操作通道，对患者残留髓核进行清理处理，经终板刮匙亦或铰刀去除掉终板软骨，且骨质软组织要清理干净，之后做成小骨粒，打压植入到患者的椎间隙，之后后路双侧椎弓根钉棒系统固定。当纤维环没有发生破损，就经椎间盘侧后方把纤维环切开，经髓核钳取出部分髓核组织，沿硬膜腹侧通过神经剥离子进行仔细的分离，把突出的髓核推进到椎间盘内，之后再取出髓核，植骨融合、固定等同上文所示。

2 结果

在本次研究抽选的20 例高位腰椎间盘突出症患者中，所有患者手术均顺利完成。术后，有1 例患者发生了脑脊液漏以及下肢肌力减退，给予其头低脚高位的负压引流、局部加压包扎与神经营养等治疗，持续一个月后，其下肢肌力恢复到正常水平。给予所有患者为期半年的随访，18 例患者的腰痛消失，2 例患者轻微腰痛，但对正常的工作、生活等不产生影响。术前8 例肌力Ⅳ级者，在随访结束后有6 例患者的肌力恢复到Ⅴ级，剩余2 例患者的肌力没有明显的变化。随访结束后，术前2 例肌力Ⅲ级者肌力恢复到Ⅳ级。1 例患者鞍区麻木，二便异常的4 例患者的小便功能都恢复，但存在程度不同的便秘。所有患者复查X 线时，发现内固定均比较稳固，同时椎间植骨良好融合。

3 讨论

对于高位腰椎间盘突出症患者的解剖特点来说，主要是：L1 和L2 椎管为卵圆形，椎管的前后径以及横径均比下腰椎略小，侧隐窝的结构并不明显，脊髓圆锥的远端在L1-2 水平，患者上腰椎的椎管硬膜囊内的神经组织多于下腰部，神经根走行较平直且短，位置深、活动度小，在术中牵拉时易损伤到脊髓或者神经；L1-2 和L2-3 的椎间盘水平投影是在腰1椎板和腰2 椎板的下缘上方。患者上腰椎神经根在椎间盘水平之下，且在椎间孔前，所以高位椎间盘突出会对硬膜造成压迫，而对同节段神经根不会造成压迫[3-4]。

在高位腰椎间盘突出症患者治疗中，选择一侧关节突切除入路治疗，对上腰椎的解剖特点进行充分考虑，把关节突关节切除，而打开椎间孔以及侧隐窝，使神经根暴露。神经根在对应的椎间盘下方，椎间盘在上位椎板的下缘水平，而突出物在神经根肩部以及硬膜囊腹侧[5]。对上位椎板进行咬除，可利于突出物的充分显露。对突出物进行处理时，经神经剥离子切除以及回纳部分的突出物，从而降低使椎间盘内压力，进而降低患者的神经根张力与硬膜囊压力。在进行的椎间植骨中，因切开了椎间盘侧后方的纤维环提供了很大的操作空间，所以不需要对神经根以及硬膜囊进行牵拉，减少神经受损风险。在本次研究中，术后有1 例患者出现脑脊液漏，发生原因主要是整块脱出髓核取出时，使腹侧硬膜囊发生撕裂，致使术后短期内神经功能发生减退，所以通过神经剥离子亦或神经探钩开展分离（紧贴患者髓核组织表面）可降低上述风险。在高位椎间盘突出症患者的手术治疗中，同经椎间孔镜入路手术、前路经腹或者腹腔镜下手术等相比较来说，一侧关节突关节切除入路手术的创伤小，而且可在直视下可清晰观察到神经根、突出物同硬膜囊之间的卡压关系，术中不需对神经根或者硬脊膜进行牵拉，损害神经的风险小[6]。为探讨在高位腰椎间盘突出症患者中一侧关节突切除入路手术治疗的效果，选2018 年1 月至2019 年2 月期间我院医治的20 例高位腰椎间盘突出症患者做研究，得到结果是：患者手术均顺利的完成，术后有1 例患者发生脑脊液漏与下肢肌力减退，给予其保守治疗，持续一个月后其下肢肌力恢复正常水平。进行随访，发现患者腰痛明显改善。肌力下降患者肌力大都有所恢复，鞍区感觉异常以及二便异常者也有所改善。复查X 线提示患者的内固定比较稳固，且椎间植骨的融合良好。姜华[7]的《一侧关节突切除入路手术治疗高位腰椎间盘突出症的临床效果》结果为：研究患者都顺利的完成了手术，有1 例患者在术后发生脑脊液漏并发下肢肌力减退，在有效保守治疗后患者治愈。给予患者随访六个月，患者症状都得到缓解和改善。在术后六个月后，患者腰部的VAS 评分明显少于术前，差异显著，P＜0.05。X 光片复查证实内固定稳固，且椎间植骨融合良好。两研究结果基本一致。

总之，在高位腰椎间盘突出症患者中，一侧关节突切除入路手术治疗的效果确切。