中央回区脑膜瘤的静脉保护

郭彦俊，张正平，李坤正

(青海大学附属医院神经外科，青海 西宁)

0 引言

脑膜瘤大部分为良性肿瘤，是神经外科常见的肿瘤之一[1]，其发病率约占颅内肿瘤的20%左右[2]，而中央回区脑膜瘤是指位于中央前后回及其附近区域的脑膜瘤。该部位的脑膜瘤位于重要脑功能区，静脉密集，毗邻矢状窦，且静脉分布变异性大，解剖复杂，手术困难大，全切率低，术后易复发[3-5]。该部位肿瘤常累及矢状窦、中央静脉及其该区域的其他引流静脉，一旦损伤，常常会引起严重的并发症，如静脉性梗死、重度脑水肿等，导致患者肢体偏瘫、癫痫发作等，严重影响患者生活质量。对该部位的肿瘤既要重视全切，降低复发率，又要重视对该区主要结构及其静脉的保护，提高患者的生活质量。由于该区静脉变异性大，对中央回区静脉的分类及其保护策略缺乏统一的标准及综合的保护策略。通过查阅相关文献及结合临床实践，现就将中央回区脑膜瘤的静脉保护进行探讨。

1 中央回区脑膜瘤的相关静脉及其重要性

中央回区的静脉包括中1/3 矢状窦、中央沟静脉、中央沟前静脉、中央沟后静脉、旁中央静脉、下矢状窦及其附近的Trolard 静脉、额后静脉、顶前静脉，还包括肿瘤相关的颈外静脉引流系统。该区的静脉构成因人而异，错综复杂，变异性大，静脉属支较多，静脉回流路径迂曲复杂，与临近静脉不易分辨[5]。张功义等[6]认为，由于中央回区脑膜瘤的位置较为特殊，位于中央前后回及其附近，该区支配人体的运动、感觉功能，术中一旦损伤皮质功能区及其该区域的相关引流静脉，可能会出现严重的肢体功能障碍、静脉性梗死、恶性脑肿胀、静脉梗死性出血、持续性癫痫、瘤腔广泛渗血等严重并发症，甚至危及生命。因此，术中在全切肿瘤的同时，严格保护中央回区的相关引流静脉，是留存患者神经功能、提高生活质量的保障。

2 中央回区脑膜瘤引流静脉的分类

根据脑膜瘤与周围静脉的关系并结合我们的手术实践，将中央回区脑膜瘤引流静脉进行了如下分类：

2.1 浸润型

引流静脉被瘤体部分浸润或全部浸润。MRV 或CTV 显示瘤体已部分浸润或者全部浸润静脉。这类静脉通常指的是矢状窦或较粗大的引流静脉。

2.2 浅表型

引流静脉从瘤周经过，位于瘤体的表面。CTV 或MRV 清楚的显示静脉的回流方向，管腔无充盈缺损。大部分是位于皮质的引流静脉，如中央沟静脉、旁中央静脉、额前静脉等。

2.3 包绕型

引流静脉被瘤体完全包绕，从瘤体中穿过，CTV 或MRV 显示引流静脉从瘤体穿过，管腔正常或稍狭窄，穿过瘤体部分可能会有属支静脉。或者是瘤体的引流静脉。在手术操作中极易损伤。

2.4 混合型

包括上述类型中的两型或两型以上，包括有多条静脉与瘤体有上述关系。该类型在手术操作中可能对静脉有所取舍，需综合评估。

3 中央回区脑膜瘤引流静脉的综合保护

3.1 术前保护

术前保护的主要策略是对静脉的影像学评估，它可以指导手术入路及制定应对策略，使术者对术中可能遇到的情况有清新的认识。目前对静脉血管的影像学检查主要有DSA、MRV 和CTV，有各自的优缺点。(1)DSA：是目前公认的血管成像诊断的“金标准[7,8]”，具有高分辨率、实时成像的特点，在静脉期可以清晰的显示静脉影像，了解静脉有无充盈缺损及其压迫程度，对术前静脉血管的评估具有不可替代的作用，特别是对受侵犯静脉判断有无阻塞应常规检查。但DSA 为有创操作、耗费时间长且费用昂贵、对于危重病人的实用性不大[9]，但在颅底血管成像基础上的介入治疗有较大优势。(2)MRV：具有无创、安全的特点，可以全方位显示颅内静脉系统，但受血流影响易产生伪影，而且检查时间长，不适合危重病人。我们认为MRV 可显示矢状窦侵犯程度及瘤周静脉走行情况，可满足常规需要。(3)CTV：有无创、成像速度快、经济、操作简便等优点，在了解血管情况的同时，还可以通晓血管与周围组织或者病灶的空间关系，但是也有其缺点，对皮质静脉及小血管不能很好的显示、对静脉血管的连续动态显示不能达到以及后期图像处理过程中可能会出现伪影等[10]，可作为MRV 禁忌症的替代检查。

3.2 术中保护

(1)入路、骨瓣设计：手术入路及骨瓣设计要考虑病灶部位、大小、矢状窦受侵犯程度、病灶周围静脉走形等。如病灶于功能区之下，骨瓣则要开大，于病灶周围非功能区造瘘，进而切除病灶。如病灶较大或者大脑镰双侧生长的大脑镰脑膜瘤，骨瓣应跨过中线，充分暴露肿瘤边界。矢状窦受累骨瓣要跨过矢状窦，且受累矢状窦前后各暴露2cm。充分暴露肿瘤有利于术中止血、彻底切除肿瘤。对有颈外代偿静脉引流的板障--头皮静脉系统应避开。

(2)显微技术的应用：脑膜瘤大部分为良性肿瘤，与周围脑组织界限清，但随着肿瘤的增长，肿瘤界面与脑表面的蛛网膜关系发生改变，出现皮质浸润、瘤周水肿及皮质血管供血等。肉眼下分离不易使肿瘤组织完全切除，且易损伤皮质表层血管，术后肿瘤复发、癫痫等并发症增加。相关临床研究[11,12]报道，显微技术的应用可使分离最大程度在肿瘤表面进行，完整切除肿瘤，可以有效保护静脉窦和引流静脉，使皮质得以保护，提高手术疗效。

(3)受累矢状窦的处理：中央回区脑膜瘤多受累中1/3 矢状窦，盲目切除或者结扎将会引起严重的脑水肿及功能障碍。浸润程度不同有不同的处理方式：浸润矢状窦外侧壁的肿瘤，切除肿瘤后予电凝烧灼；浸润窦侧角的肿瘤，血管钳夹持肿瘤边缘，边间断水平褥式缝合边切除肿瘤；侵犯窦腔，经DSA 证实的假性闭塞，可切除该段矢状窦，用人工硬脑膜或自体静脉血管或人工血管予以修补，修补过程中预防空气栓塞，该处理目前仍有争议，有临床研究称，有50%的静脉发生延迟性血栓形成，人工血管发生率更高；经DSA 证实的真性闭塞，结扎前受浸矢状窦两侧夹闭15-20min，无皮层静脉淤血及脑肿胀时可结扎受浸矢状窦两侧并予切除。

(4)瘤周引流静脉的处理：中央回区的引流静脉尽可能保留，越是粗大的静脉更应得到妥善的保护[13]，预防恶行脑水肿的发生。瘤周静脉破裂、出血时应避免电凝，予凝胶海绵压迫止血；若引流静脉与肿瘤紧密粘连或引流静脉骑跨肿瘤之上，则锐性分离静脉两侧，使其游离之后被覆脑棉，肿瘤两侧分别切除肿瘤，残余静脉壁的瘤组织电凝烧灼，瘤腔彻底止血后静脉下放置凝胶海绵予以保护；在确认为肿瘤的引流静脉后，可在切断肿瘤的供血动脉后予以电凝切除；肿瘤周边的静脉，在切除肿瘤前，湿脑棉覆盖予以保护，如有粘连，待分块切除瘤组织压力减小后再予锐性分离，有残留可予电凝烧灼；对于肿瘤之下的引流静脉，可能涉及到大脑内静脉系统，在肿瘤分块切除时不可向上拽曳，避免撕裂静脉。

3.3 术后保护

头高位，逐步抬高床头。对有颈外代偿引流静脉系统的患者术后头部包扎松紧适度，避免阻碍头皮静脉回流。常规应用预防癫痫发作、缓解脑血管痉挛及镇静类药物。维持血压稍低于正常水平，据我们经验，收缩压维持在平时血压的10%--15%。保持血浆白蛋白水平，维持血药利用度，减轻水肿。术后次日给予鼻饲饮食，刺激胃肠蠕动。

3.4 神经导航技术的应用

自1889 年，莫斯科大学解剖学教授Zernov 成功研制世界第一台脑立体定向仪以来，神经导航技术的发展已有100 余年，随着对脑膜瘤认识的加深和科技的进步，神经外科向精准、微创的方向快速推进，借助于神经导航，它可以让术者精准的熟悉病灶的部位、大小、周围脑功能区以及围绕病灶的神经和血管，为术者制定手术切口、手术入路、术者需要避开的功能区及如何保护神经、血管等。有相关临床研究[14-17]认为，使用神经导航技术辅助切除肿瘤，可以更好的保护病灶周围的血管、神经等，提高肿瘤切除率，降低手术并发症，使手术时间和住院时间缩短，使患者生活质量得到显著提高。

总之，在中央回区脑膜瘤的治疗中，完整彻底的切除病灶是降低肿瘤复发率、提高生活质量的重要保障。随着对脑膜瘤研究的进一步深入，显微技术的熟练掌握以及在神经导航的辅助下，通过对引流静脉的术前、术中、术后的全方位保护，可以最大程度地保留中央回区静脉，提高手术质量，降低肿瘤复发率，使患者的生活质量得到提高。期盼将来开发出一种快速、简便、安全、无创、低廉的检查设备，同时可以通过显示器实时掌握病灶的切除程度、病灶周围的功能区以及周围的血管神经等，方便术者及时了解手术进度、改善手术方案。如果静脉血管无法保留，可以有一种生物血管来替代，又能避免静脉血栓的发生。作为一名神经外科医师，也应该苦练基本功，积累经验，充分熟练应用先进的技术，更好地为患者服务。那么，静脉的保护将更加完美，中央回区脑膜瘤的治疗将更加安全、彻底。