女性盆腔器官脱垂的中西医研究现状和诊断评估指标

周敏

(福建中医药大学，福建 福州)

1 POP 西医研究现状

1.1 发病机制

盆腔器官脱垂其主要是由于各种先后天因素，导致人体的盆底支持组织(肌肉、筋膜、韧带)缺陷、损伤、机能减退，致其支持力量的薄弱[1]。女性盆腔可发生脱垂的器官主要包括膀胱、子宫、阴道前后壁及肛门等，这些器官的脱垂可导致患者的排尿排便功能的异常、外阴异物感、长期以往以致感染等。临床上不仅仅是有经阴道产史的妇女，不少老年的未产妇女也可发病，研究考虑该疾病与年龄相关的盆底肌肉及结缔组织萎缩、退化有关[2]。盆底解剖结构的稳定决定了功能的正常，修复和重建盆底结构是关键。即使是医疗水平高度发达的今天，人们对生活健康日渐关注，各国盆腔器官脱垂的发病率依旧呈现出逐年递增的趋势，导致妇女的生命健康及生活缺乏其质量[3]。

1.2 高危因素

近些年来，随着对POP 的深入研究，临床总结了一些导致POP 发病的高危因素[4]。这些高危因素主要包括：妊娠与阴道分娩：从流行病学调查发现，妊娠和阴道分娩频率约高，其发病率也呈现出上升的趋势[5]；年龄与雌激素水平：随着年龄的增长，POP 的患病率也相应增高，一项国外研究[6]结果也显示：随年龄的增长，POP 的发病增加；既往盆腔手术史：随着医学技术的发展，手术治疗盆腔疾病的普及，盆腔手术对盆底组织结构的改变，是的盆腔手术史作为POP 发生的因素，也引起了关注；腹内压增大和肥胖：慢性咳嗽及长期反复的重体力活可使得人体腹压增大，长期以往导致了盆底肌张力的改变，也是引起POP 发生的危险因素之一[7]。

1.3 生物反馈治疗的运用

盆腔器官脱垂早期的轻度病变可无典型临床表现，这导致部分患者在传统思想的影响下讳疾忌医，不能及时诊治，病程拖延，最终病情加重。且此病作为一种慢性退行性病变，具有治疗后易复发的特点，都无一不造成了患者沉重的心理负担及治疗信心[8]。长期以来，手术治疗一直是公认的治疗盆腔器官脱垂的确切手段。然而在为患者带来了福音的同时也暴露出了一些问题，如费用较高、创伤性大、补片的侵蚀，复发等。近些年，医疗器械行业快速发展，生物反馈治疗仪在盆底康复治疗中得到了广泛运用。生物反馈通过探测捕捉人体生物电的变化，通过数字化处理反映在屏幕上，是我们能直观获取盆底肌肉的情况。且通过电刺激作用于盆底肌肉，起到一个指导患者康复训练及刺激肌肉收缩的作用[9]。因而改善患者盆底肌状态，以提高患者的生活质量[10]。因其无创，操作简易，接受程度较高的特点，受到越来越多医者和患者的欢迎。

2 POP 诊断与评估

既往盆腔器官脱垂的诊断与评估以患者的症状体征为主。根据《盆底器官脱垂临床治疗指南》[11]并用POP-Q 分度系统与标准进行诊断与病情评估。以此来对患者盆腔器官脱垂做出诊断。但由于轻度的盆底功能障碍和疾病早期的患者可无临床表现，以及部分症状较轻微隐匿，以至于部分患者忽视、延误了对自身病情的诊断与治疗。影像学手段作为盆底功能障碍诊断的辅助工具，一直以来都占据着较为重要的位置。并且对患者治疗方式的选择以及治疗效果的评估具有重要的意义[12]。其中MRI、及三维盆底超声，均可用于对盆底组织结构的观察。盆底超声具有操作简便、可重复、无辐射等特点。且超声在用于观察盆底结构及形态变化上的优势，超声技术人员发现了超声检查在观察与诊断盆底解剖结构及功能的重要意义[13]。故超声检查可作为POP 的首选检查方法。超声通过对盆底特有的肌肉解剖结构及骨性标志的识别与观察，以及一些盆底组织在静息及作出指导动作前后的结构关系变化，来观察和诊断盆底疾病。肛提肌因其特殊的漏斗状结构，在维持盆底的结构中至关重要[14]。国外研究[15]显示，肛提肌损伤的情况可被盆底超声影像清晰显示，通过测量肛提肌裂孔的直径和面积，可以反映出盆底筋膜、韧带、肌肉等损伤的部位和程度。为女性盆底功能障碍性疾病的临床诊断、预防及治疗提供重要依据[16]。

3 中医研究现状

中医关于盆腔器官脱垂早有研究，在中医理论体系中称之为“阴挺”。隋代巢元方《诸病源候论》提出，“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。”认为分娩是此病的重要病因，与现代研究一致。中医认为，阴挺的发生机制与肝脾肾等脏器关系密切，其主要病机为冲任不固，统摄无力。其主要辨证分型不外乎气虚、肾虚两大类。

《内经》提出的“陷者举之，脱者固之”的治疗原则一直被沿用至今。李东垣的《内外伤辨惑论》提出补中益气汤可用以治疗脾气虚、脾不升清等证。故补中益气汤被广泛用于气虚下陷的阴挺。唐代孙思邈则提出外擦、纳阴、灸熨法等，开外治法治疗阴挺之先河。除此以外，更针对其病因提出了“禁房事”“禁举重”等预防调摄方法。

4 治疗方法

盆腔器官脱垂至今有较成熟的治疗方法。古代医家的观点，为中医学对阴挺的认识做出来巨大贡献。故现代常根据辨证分型，选用对症的中药内服或外洗熏蒸，此外还有针刺、电针、艾灸、拔罐、穴位注射、穴位埋线还有传统保健方法气功等。西医治疗主要是手术治疗与非手术治疗，手术包括曼式手术、经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术、阴道半封闭及阴道全封闭术、盆底重建术等。非手术治疗有Kegel 训练法、电刺激盆底生物反馈治疗、子宫托、饮食、生活心理指导治疗等。

一直以来，手术是治疗POP 的主要方法。然而传统手术有其不容忽视的缺点，曹杰[17]等POP 行常规阴式手术治疗术后12 个月随访期间复发率为25%。苏峻[18]等研究对照组复发率也达到15.63%(5/32)。随着新式盆底重建术的普及，也逐渐暴露出了一些并发症，如网片的侵蚀、感染、排尿不适、性交痛及性交困难等。因此对于一些轻中度脱垂的患者，非手术治疗费用低、损伤小、安全性较高、且疗效好，受到了越来越多患者的青睐。

近几年，盆底生物反馈和电刺激治疗走入了我们的临床医疗，电刺激生物反馈是将肌电位探头或压力感受器置于患者阴道内，利用电刺激和采集生物体(人体)电信号，由电脑系统接收肌电位或压力信号，进而形成模拟的图像、声音、光等并反馈出来，让医生及患者可直观盆底肌肉活动状态，进而对患者的病情进行诊断、评估、并指导训练[19]。盆底电刺激联合生物反馈治疗，可提升盆底浅层肌肉收缩的本体感觉，增强会阴与腹部收缩力，增加深层和浅层肌肉I 类与II 类肌纤维的收缩及肌力。且电刺激技术则对于盆底肌的张力与协调能力起到较好的刺激作用，有效改善盆底肌肉的张力，有助于提高患者的生活质量[20]。