影响急诊PCI 再灌注获益时间窗的危险因素

钟高俊，谢东明

(赣南医学院，江西 赣州)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 是基于冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上发生的斑块破裂和斑块侵蚀，斑块内出血及血栓形成使管腔出现明显狭窄，冠状动脉血供急剧减少甚至中断，从而产生心肌持久而严重的急性缺血，表现为胸前区压榨样疼痛或濒死感。国内外指南[1-4]均建议出现类似症状及早就诊，并在确诊后首选急诊经皮冠状动脉介入治疗(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)，在短时间内开通梗死的相关血管，挽救缺血的心肌，改善患者的预后。目前均认为获益时间窗是发病后的12 小时以内(合并血流动力学不稳定及进行缺血证据等除外)。一些研究也支持本指南推荐，Hochman 等人对心肌梗死后3-28 天患者行PCI 治疗，中位随访4 年；结果表明，PCI 不能减少患者的死亡率及心衰发生率。但是也有一些研究表明，心肌梗死发生时间即使超过 12 小时(我们把这些病人定义为超窗患者)，患者进行PCI 后仍可以获益，表现为心肌梗死面积减少，再次心肌梗死发生率及死亡率降低[5,6]。

临床数据观察结果是，心肌损伤标志物cTnI 及心功能标志物NT-proBNP 同时显著升高的超窗心肌梗死患者，其行PCI 将可以获益，表现为心肌梗死后1 年的死亡率降低。这些研究结果的不一致性与急诊心梗患者的临床、影像及生化特征等因素有密切相关。

1 再灌注获益时间窗与心肌缺血的耐受影响因子

1.1 高龄、女性

因机体的差异，必然导致在心肌梗死后再灌注获益时间窗的不同，高龄是PCI 术预后的独立危险因素，随着年龄的提高心肌缺血的耐受性减弱，有研究显示，接受急症PCI 术的患者中，高龄患者术后院内死亡事件发生率较高，≥80 岁患者的死亡率是较年轻患者高5 倍，占所有死亡人数的30%左右[7-10]。这也与高龄患者一般生理功能状况较差，病变程度较复杂以及常常合并其他多系统疾病有关。这与Spoon[11]研究提示一样，高龄患者术后并发多系统衰竭非心源性死亡率相关。此外高龄患者往往对术者水平及术后护理水平要求更高。流行病学调查显示，由于激素调节等生理因素影响下，男性冠心病发病率显著高于绝经期前女性[12]。但女性在绝经期后，由于雌激素水平明显降低，与男性冠心病发病率的差异缩小，同时女性血管直径小于男性，钙化和迂曲程度高于男性[13]，一些复杂病变比例较男性高，如慢性完全性闭塞病变，造成术中干预成功率低于男性患者[14]，术后容易出现无复流现象[15]。在其他危险因素校正后，女性患者PCI 术后心脏不良事件发生率较高且死亡率高于男性。女性患者术后常见死亡原因为心力衰竭，而男性患者术后死亡原因多为恶性心律失常[16]。因此，对于高龄女性患者复杂病变提高意识，同时防止术后再灌注不良导致心肌衰竭的发生[17]。雄激素有心肌缺血耐受的正性作用，睾酮作为雄激素主要性激素有正性肌力修复损伤心肌上作用。研究表明，睾酮可以快速改善衰老的小鼠心肌细胞[18]。年轻男性在急性心肌缺血耐受上有优势，从而影响再灌注时间窗。

1.2 家族史

冠心病具有家族性疾病特点，急性心肌梗死作为冠心病的主要终点阶段。Seidah 等[19]研究表明，作为一种易感因素，相比较与无家族史的同龄同性别患者，病变部位更多更复杂，影响再灌注获益时间窗，可明确增加PCI 术后在院及长期死亡风险[20]。随着冠心病的二级预防的加强，对高危人群进行早期干预筛查及危险评估，已经使得相当一部分患者减缓病变的进展，使得相对危险性减小，在急性心肌梗死情况下可以采取更加积极的办法，包括更早对症状的意识，能够快速就医减少缺血时间的延误，就诊后在二级预防抗血栓基础上强化抗凝抗血小板治疗，可以更快速的稳定急性期高血栓负荷。

1.3 吸烟

吸烟是明确的冠心病危险因素，无论是主动还是别动吸烟都可在慢性炎症反应基础上损伤血管，导致动脉粥样硬化不稳定斑块病变，长期的慢性病变增加心血管不良事件的发生及影响再灌注时间窗。有研究证实，吸烟者比同性别同年龄不吸烟者在病变程度明显更加复杂[21]，不良事件死亡风险高2～4 倍[22]，同时PCI术后继续吸烟患者发生再梗死的概率较戒烟者大大提升。有研究提出吸烟患者长期在缺氧的内环境中，出现所谓的心肌缺氧的适应现象，认为相对于不吸烟者再灌注获益时间窗更长，其中一项可能的原因是相对于不吸烟者，吸烟者发病年龄相对较低，合并糖尿病、高血压及多系统功能损害较小，但是调整这些因素后的差异并不显著。因此，吸烟者相对于不吸烟者在病变上可能更加复杂，危险性更高再灌注时间窗更短，所以吸烟会影响再灌注时间窗。

1.4 高血压、糖尿病

高血压、2 型糖尿病作为心血管发病和死亡的重要危险因素。高水平血压加重整个循环系统的负担，资料显示血压水平与PCI术后死亡率和非致死性不良事件发生率呈正相关[23]，其中收缩压与死亡率较舒张压及脉压差相关強，术前血压的控制水平对于患者预后及获益再灌注时间窗有明显相关性[24]。高水平血糖通过氧化应激和蛋白糖基化学说损伤血管壁，并加快动脉粥样硬化的进程。糖尿病患者冠脉病变程度更加严重，表现为多支、弥漫性小血管病变，急性病情变化较快，PCI 术后不良事件发生率较高，死亡率增加2-5 倍[25]。往往高血压、糖尿病患者多合并有血脂、肾功能异常等[26]，引起血小板活性增强、小血管疾病、糖尿病性心肌病等周围神经病变，增加PCI 术后死亡风险，此外有研究发现急性心肌梗死合并糖尿病患者更容易出现应激性高血糖，导致术后死亡率升高。

1.5 高脂血症与肥胖

高脂血症在血管粥样硬化发生发展中起重要作用，低密度脂蛋白作为冠状动脉硬化的主要危险因素，是心血管事件的重要预测因子，而高密度脂蛋白水平与心血管事件负相关[27]。在心肌梗死急性期，强化调脂药物的使用，可以起到稳定斑块改善灌注的作用，特别是在血栓负荷较重，起到稳定血流量维持灌注降低术后不良事件。ZHOU[28]等报道，对于急性心肌梗死高风险患者，大剂量他汀类药物联合抗栓药物可显著降低急诊PCI 无复流现象的发生。一项荟萃分析显示早期强化他汀治疗与标准他汀治疗相比，可以改善即刻心肌灌注水平，术后无复流发生率降低4.2%[29]。总胆固醇水平也会影响急性心肌梗死患者预后，有研究指出越低水平的胆固醇，心血管事件的发生率越低，尚无明确的研究结果表明胆固醇水平与PCI 术死亡率的相关性。

1.6 肾功能不全

慢性肾脏疾病也是影响PCI 术后不良预后的危险因素，特别是终末期肾病，常常合并有尿毒症心肌病等心肌慢性损伤，高压力、高容量负荷以及复杂的机体内环境，多伴有心脏增大、心射血量和输出量减少，增加PCI 术后发生心力衰竭的风险[30]。有研究结果提示，肌酐值＞2.5mg/dl 的患者PCI 术后发生不良事件比肾功能正常者高2.6 倍，而需要维持性血液透析患者风险增高至3.94倍[31]。PCI 术前肾功能检查是非常必要的，有肾功能损害患者或者维持性血透尿毒症患者预后比肾功能正常患者差，术中造影检查同样会加重肾功能的损害。另有研究发现急性心肌梗死合并慢性肾脏病患者接受PCI 术行光学相干断层扫描检查，提示肾功能不全有显著的促进全身血管动脉硬化斑块的进展和破裂作用[32]。

1.7 慢性阻塞性肺疾病

在一项关于慢性阻塞性肺疾病组与非慢性阻塞性肺疾病组病例队列研究中，调整其他相关变量后，伴有慢阻肺患者长期死亡率、心源性猝死及心肌梗死的发生率明显增加。通过肺功能的测量评估患者危险程度，危险程度越高PCI 术后远期预后越差[33]。可能与慢阻肺引起肺动脉高压、右心功能不全引起冠脉供血减少，导致心脏血管的病变。

1.8 心血管疾病史

许多动物试验研究证明了心肌细胞具有缺血预适应现象，在动物上建立急性心肌梗死模型，给予数秒钟的缺血及再灌注重复刺激后，发现相应范围的心肌梗死面积较前减少，后续的学者也证实了缺血预适应显著降低心肌细胞水肿、改善心功能、抑制再灌注心律失常、减少无复流及微血管栓塞[34-36]。所以可以认为有慢性心肌缺血或者有心梗病史患者，心肌细胞对长时间缺血的耐受性增强，心肌梗死的面积减少，起到了保护性作用，其再灌注治疗获益的时间窗可能会延长[37]。既往有外周动脉疾病的患者，PCI 术后心血管事件发生率较高，Parikh 等对866 例伴有外周动脉疾病的冠心病患者进行研究表明，术后患者有较高的再次心肌梗死的发病率及心源性死亡率[38]。严重心肌梗死或外科冠脉搭桥手术史患者一般血管状态比较差，再次心肌梗死灌注治疗获益时间窗可能缩短。

2 急性心梗患者临床生化及心电图特征

目前急诊判断心肌梗死主要以心肌酶、肌钙蛋白、心衰标志物等生化指标随着临床症状的推移动态变化。而这些特征也在一定程度上初步反应心肌梗死的严重程度，预测不良事件的发生，并影响再灌注时间窗的长短。Wang 等[39]试验证实患者术前N 端脑钠肽水平是不良预后的独立危险因素。由炎症反应学说，Erdogan[40]等试验认为炎症因子在无复流发生机制中的重要性。其中反映全身炎症反应的中性粒细胞与淋巴细胞的比值是一项重要危险指标，组织的急性炎症损伤导致中性粒细胞大量释放炎症介质，有实验证实该比值作为独立的危险因素与无复流现象、院内近期主要心血管事件及远期预后相关，比值＞3.3 在预测无复流的敏感度和特异度分别为74%和83%，可以对STEMI 患者进行危险度分层[41]。Huczek[42]等证实凝血机制的异常激活导致凝血因子的大量形成，高水平的血浆组织因子、血浆组织因子途径抑制物也具有一定的预测价值。

心电图作为急性心肌梗死初诊的首要检查手段，根据Birnbaum 心电图缺血4 种分级[43]，对心肌梗死分型、危险分层、靶血管定位、治疗效果及预后评估有十分重要的应用价值。有研究指出，入院心电图呈3 级缺血的急性ST 段抬高型心肌梗死患者梗死面积较大，心功能和预后差，需要采取更加积极的治疗措施[44]。三级缺血主要表现为大于2 个相邻导联ST 段抬高伴QRS 终末部分扭曲，即Rs 形态导联S 波消失或qR 形态导联J 点位于R 波高度50%以上。此外，不同部位的心肌梗死对心脏的病理生理学影响差异较明显，前壁心梗对心肌的收缩力影响较明显，预后差，而下壁心梗易发生缓慢性心律失常，提示不同部位心梗可能对心肌功能及再灌注获益时间产生影响[45]。最新国内及国际指南指出，对伴有急性心衰或心源性休克或新出现左束支传导阻滞的患者无论心梗发病时间长短，推荐行直接PCI。

3 风险评估系统的应用

理想的评分系统应该具备评估因素容易获取、便于分析的特点，包括敏感的指标，在短时间内获得较高的准确危险分层。目前国外常用的评分系统有EuroSCORE 评分、EuroSCORE Ⅱ评分、SYNTAX 评分、SYNTAX Ⅱ评分，以及较少应用的ACC-NCDR 风险预测评分系统[46]、Mayo 临床评估系统、纽约风险评估系统[47]、Michigan[48]评分系统等。国内指南对于急性心肌梗死患者风险分层及适宜的血运重建选择推荐使用EuroSCORE Ⅱ评分、SYNTAX评分、SYNTAX Ⅱ评分[2]，这些评分系统都包含足够多的危险因素，对心肌梗死患者决策有很高的价值，远期预后评估相对准确，但对于急诊PCI 尽量减少就诊至血管开通时间应用过于复杂，并且包含PCI 术中多项造影冠脉解剖结果，不适用于PCI 术前评估实施侵入性再灌注治疗指导价值。

4 总结

综上所述，急性ST 段抬高型心梗越短的时间得到再灌注治疗预后越好，而最佳的再灌注时间窗与患者的临床特征、提示病变程度的生化指标及冠脉造影结果等因素有密切相关。对于带有相关危险因素的患者应高度重视可能不良事件的发生，对于不同发病时间后就诊的患者采取不一样的再灌注治疗，提供精准化、个性化策略，同时积极处理相关危险因素。